醫(yī)院標準化建設應知應會手冊通用版修訂版

1、醫(yī)院標準化建設應知應會手冊通用板修訂板IBMT stancMtoptipn office IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18應知應會手冊（通用修訂版）目錄1、什么是醫(yī)院評審2、醫(yī)院評審的原則3、醫(yī)院評審的方針、主題、核心、評審重點、重要指標包括4、醫(yī)院評審的檢查方法有哪些5、什么是追蹤方法學6、追蹤方法的分類37、一般會追蹤哪些患者8、一般會追蹤哪些重點環(huán)節(jié)9、醫(yī)院院訓、使命、醫(yī)院精神、服務理念、核心價值觀、愿景是什么410、什么是“三重一大” 411、什么是院務公開12、院務公開的類別和內容13、院務公開的途徑514、院領導接待日時間地點515、醫(yī)院財務管理體制是什么51

2、6、我院績效工資管理辦法的基本原則？ 517、我院有多少臨床科室多少醫(yī)技科室多少病區(qū)618、我院的重點學科、重點專業(yè)有哪些619、我院的不良事件上報流程620、山東省繼續(xù)醫(yī)學教育任期考核和注冊期考試周期是兒年621、衛(wèi)生部“優(yōu)質護理服務示范工程”活動是何時開始的我院優(yōu)質護理服務何時開始的622、護士執(zhí)業(yè)注冊的有效期是多少.623、國家的衛(wèi)生法律法規(guī)主要有哪些724、“平安醫(yī)院”九點要求是什么725、簡述患者安全目標十項內容 726、患者安全目標第十項鼓勵患者參與醫(yī)療安全的相關制度有哪些827、醫(yī)療質量安全（不良）分為兒類 828、醫(yī)療事故等級分類829、我院有醫(yī)院投訴管理部門嗎 930、醫(yī)院投

3、訴受理實行“首訴負責制” 931、患者的權利、義務有哪些932、患者是否有權復印病歷，復印病歷的具體內容933、醫(yī)院門診提供哪些便民措施34、醫(yī)院通過哪些途徑向患者提供咨詢服務35、醫(yī)院有無夜間門診和節(jié)假日門診36、我院門診保護患者的隱私的措施有哪些37、急救類、生命支持類包括哪些應急狀態(tài)下如何調配38、什么是醫(yī)療器械不良事件39、我院如何向患者提供基本醫(yī)療保障相關制度的咨詢服務40、我院績效分配方案有哪些41、醫(yī)院的供電方式42、建筑消防設施“三化”建設內容43、安全疏散設施有哪些44、消防安全知識四懂、四會、四個能力、五個第一是什么45、發(fā)生火災時報警的注意事項？46、六步洗手法是什么 4

4、7、山東省標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設與管理標準（試行）中知曉率100%的要求是什么48、如何準備迎接等級醫(yī)院評審1649、評審工作中對全院職工的十點要求1650、如何應對評審專家的文件審查16附：正式評審迎評注意事項181、什么是醫(yī)院評審醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照衛(wèi)計委醫(yī)院評審辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院 評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能 任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。2、醫(yī)院評審的原則堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則。3、醫(yī)院評審的方針、主題、核心、評審重點、重要指標包括方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。主題

5、：質量、安全、服務、管理、績效。核心：以病人為中心。評審重點：醫(yī)療品質和醫(yī)療服務績效。重要指標：醫(yī)改任務完成情況。4、醫(yī)院評審的檢查方法有哪些主要是追蹤檢查、查看資料、訪談。5、什么是追蹤方法學追蹤方法學是一種體現(xiàn)以患者為中心的評價方法，是評審專家追蹤患者就醫(yī)全過程， 以患者和評審者的雙重角度去發(fā)現(xiàn)主要質量和醫(yī)療安全問題，以保證醫(yī)院評價的客觀、公 平和公正，真實的反映醫(yī)院的管理水平和服務水平，以及醫(yī)療質量的持續(xù)改進。它是國際 醫(yī)院評審（JCI）中最主要的評審辦法。6、追蹤方法的分類追蹤方法分為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。個案追蹤是以個別患者的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤，如單病種質量控制的患者、復 雜患者

6、等。系統(tǒng)追蹤是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤，如藥物管理、醫(yī)院 感染、設備安全等。7、一般會追蹤哪些患者（1）各專業(yè)前5項疾病診斷患者（特別是重點疾病、重點手術）（2）病情比較復雜的患者。（3）當日手術或檢查的患者。（4）當日或隔日出院的患者。（5）接受跨專業(yè)治療的患者。（6）與感染預防控制及藥物、輸血管理有關的患者。（7）需門診追蹤治療的患者。（8）根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題進行追蹤。8、一般會追蹤哪些重點環(huán)節(jié)（1）住院患者病歷。（2）患者護理過程。（3）工作人員在環(huán)境安全中的角色職責。（4）營養(yǎng)評估、疼痛評估、康復評估、患者健康教育等。（5）醫(yī)療儀器設備的維護是否由合格人員負責。（6）對

7、工作人員的訪談、對患者或家屬訪談。（7）到急診科訪談。（8）發(fā)現(xiàn)有疑問、有矛盾的環(huán)節(jié)。9、醫(yī)院院訓、使命、醫(yī)院精神、服務理念、核心價值觀、愿景是什么（1）醫(yī)院院訓：院興我榮 院衰我恥（2）眼務宗旨：以病人為中心，以質量為核心（3）醫(yī)院精神：崇尚醫(yī)術、求實創(chuàng)新、弘揚醫(yī)德、團結奮進。（4）醫(yī)院院風：團結、勤奮、開拓、創(chuàng)新、奉獻10、什么是“三重一大”重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項。11、什么是院務公開院務公開就是把醫(yī)院資質、服務收費、醫(yī)院重大決策、生產(chǎn)經(jīng)營管理、涉及職工切 身利益的問題以及與領導班子建設和黨風廉政建設密切相關的問題，通過多種形式，向 社會和廣大職工公開。1

8、2、院務公開的類別和內容院務公開分為向社會和患者公開、向內部職工公開兩類。（1）向社會和患者公開的內容：醫(yī)療資質信息、醫(yī)療質量信息、醫(yī)療服務價格和 收費信息、便民措施、集中招標采購、行風建設、提供費用查詢服務等。（2）向內部職工公開的內容：醫(yī)院三重一大事項、運營管理、重要規(guī)章制度制 定、修改和廢止情況、人事管理、領導班子和黨風廉政建設情況等。13、院務公開的途徑（1）對外：醫(yī)院網(wǎng)站、有關主管部門、電子屏幕、報紙、電視、電臺等媒體公示 牌（板）等。（2）對內：醫(yī)院網(wǎng)站、院務公開欄、職代會、院周會、座談會、院長信箱等。14、院領導接待日時間地點時間：每周一下午3點；地點：醫(yī)院小會議室或者值班院領導

9、辦公室。15、醫(yī)院財務管理體制是什么醫(yī)院財務實行“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理體制，醫(yī)院財務活動在院長的領 導下，由醫(yī)院財務部門集中管理。16、我院績效工資管理辦法的基本原則？醫(yī)院堅持以工作量核算為基礎，效率優(yōu)先、兼顧公平、總量控制、持續(xù)發(fā)展、分組 核算、傾斜一線的績效分配體制和突出服務質量、數(shù)量，個人收入不與業(yè)務收入直接掛 鉤的原則，以充分體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，不斷調動員工積極性。17、我院有多少臨床科室多少醫(yī)技科室多少病區(qū)我院有臨床科室7個，醫(yī)技科室4個，2個病區(qū)。18、我院的重點學科、重點專業(yè)有哪些我院外科被評為鄒城市重點專科。19、我院的不良事件上報流程20、山東省繼續(xù)醫(yī)學教育任期考核和

10、注冊期考試周期是幾年注冊考核周期是五年。21、衛(wèi)生部“優(yōu)質護理服務示范工程”活動是何時開始的我院優(yōu)質護理服務何時開始衛(wèi)生部“優(yōu)質護理服務示范工程”活動是2010年開始的。我院是2013年5月開始 的。最先開展的科室是外科、婦產(chǎn)科?！皟?yōu)質護理服務示范工程”活動的主題是夯實 基礎護理，提供滿意服務。22、護士執(zhí)業(yè)注冊的有效期是多少護士注冊的有效期是5年。23、國家的衛(wèi)生法律法規(guī)主要有哪些（1）醫(yī)院管理方面：醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法、 衛(wèi)生部關于全面推行醫(yī)院院務公開的指導意見等。（2）人力管理方面：中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國護士管理 辦法、職業(yè)藥師資格考試實施辦法、

11、醫(yī)師定期考核管理辦法等。（3）醫(yī)療管理方面：病例書寫基本規(guī)范、醫(yī)師定期考核管理辦法、處方 管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療事故處理條例、中華人民共和國侵權責 任法等。（4）藥事管理方面：中華人民共和國藥品管理法、抗菌藥物臨床應用指導原 則、藥物不良反應報告和檢測管理辦法、國家基本藥物臨床應用指南、國家 基本藥物處方集等。（5）器械設備管理方面：醫(yī)療衛(wèi)生機構儀器設備管理辦法、大型醫(yī)用設備配 置與使用管理辦法、中華人民共和國計量法、醫(yī)療器械注冊管理辦法等。24、“平安醫(yī)院”九點要求是什么（1）要切實加強醫(yī)德醫(yī)風建設；（2）要強化醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)管理；（3）要嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度；（4）要增進醫(yī)患

12、溝通；（5）要規(guī)范投訴管理；（6）要做好預約診療服務;（7）要建立醫(yī)療糾紛應急處理機制預案；（8）要建立醫(yī)療安全責任追究制度；（9）要做好宣傳工作。25、簡述患者安全目標十項內容（1）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；（2）、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī) 囑；（3）嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤；（4）嚴格執(zhí)行于衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（5）提高用藥安全；（6）建立臨床實驗室“危急值”報告制度；（7）防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生；（8）防范與減少患者壓搶的發(fā)生；（9）主動報告醫(yī)療安全（不良）

13、事件；（10）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。26、患者安全目標第十項鼓勵患者參與醫(yī)療安全的相關制度有哪些醫(yī)患溝通制度、查對制度、關于尊重和維護患者合法權益的制度及措 施、患者身份識別制度、健康教育制度、手術或有創(chuàng)操作前溝通制度等。27、醫(yī)療質量安全（不良）事件分為幾類醫(yī)療安全（不良）事件分級：警告事件一一非預期的死亡，或是非疾病自然進展過 程中造成永久性功能喪失。不良事件一一在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身 造成的患者機體與功能損害。未造成后果事件一一雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機 體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。隱患事件一一由于 及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。28、

14、醫(yī)療事故等級分類一級醫(yī)療事故，造成患者死亡，重度殘疾的；二級醫(yī)療事故，造成患者中度殘疾，器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故，造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故，造成患者明顯人身傷害的其他后果的。29、我院有醫(yī)院投訴管理部門嗎我院投訴管理部門為辦公室，負責接待投訴。投訴電話：5811120o30、醫(yī)院投訴受理實行“首訴負責制”醫(yī)院投訴管理辦公室統(tǒng)一受理全院反映涉及醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療服務質量、醫(yī)療服務 收費、服務態(tài)度、院務公開、醫(yī)患關系、醫(yī)院環(huán)境、院內投訴等方面問題的投訴。全院各 科室和相關職能部門均有責任協(xié)調、處理病人或群眾（以下簡稱投訴人）的來信、來訪、

15、來電和其他形式進行的投訴。31、患者的權利、義務有哪些患者的權利：（1）獲得基本醫(yī)療保健的權利；（2）人格尊重權;（3）知情權;（4）選擇決定權；（5）隱私權；（6）申訴權?；颊叩牧x務：（1）如實陳述病情的義務；（2）遵守醫(yī)囑的義務；（3）支付醫(yī)療費用及其他服務費用的義務；（4）尊重醫(yī)務人員及其他患者的義務；（5）遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務；（6）不影響他人治療，不將疾病傳染給他人的義務；（7）協(xié)助醫(yī)院進行隨訪。32、患者是否有權復印病歷，復印病歷的具體內容醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志（即入院 記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊

16、檢查（治療）同意 書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄?；颊叱鲈阂恢?后，按照規(guī)定攜帶有效證件，到病案室辦理復印手續(xù)?；颊咦≡浩陂g科室一律不得擅自給 予復印。33、醫(yī)院門診提供哪些便民措施（1）門診實行單獨掛號、收費，提供掛號一卡通服務。（2）提供電話預約、網(wǎng)絡預約、現(xiàn)場預約。（3）開設節(jié)假日門診、錯時門診、夜間門診、便民門診，急診24小時開放。（4）設置導醫(yī)臺，提供掛號、導診、分診、咨詢等服務。（5）發(fā)放各種宣傳資料，為患者提供衛(wèi)生保健知識。（6）制作各種標識牌、宣傳欄、門診大廳設有就診流程圖。（7）醫(yī)院開設遠程會診，進行網(wǎng)上會診交流。（8）為行動不便患者提供輪椅、

17、平車，提供開水、一次性紙杯、針線包、老花鏡 等。（9）為70歲以上老年人、殘疾人等提供優(yōu)先掛號、收費、就診、取藥服務。34、醫(yī)院通過哪些途徑向患者提供咨詢服務我院向患者提供以下咨詢服務：導醫(yī)臺醫(yī)護人員現(xiàn)場咨詢、各科室醫(yī)務人員現(xiàn)場咨 詢、各服務窗口工作人員現(xiàn)場咨詢。35、醫(yī)院有無夜間門診和節(jié)假日門診有夜間門診和節(jié)假日門診。36、我院門診保護患者的隱私的措施有哪些（1）我院門診保護患者的隱私的措施有：醫(yī)護人員不得以任何理由泄露患者隱私。（2）醫(yī)師在為患者做人流手術及婦科檢查時，如未事先征得患者同意，嚴禁男醫(yī)師 介入。（3）男醫(yī)師為女患者做婦科、乳腺等檢查時須有陪護或導醫(yī)在場。（4）各診室、檢查室、

18、多人病室設有遮擋患者的窗簾、屏風,、床幔等。37、急救類、生命支持類包括哪些應急狀態(tài)下如何調配急救類、生命支持類包括：呼吸機、心電監(jiān)護儀、簡易呼吸器、負壓吸引器、全自動 洗胃機、中心供氧吸引裝置、氧氣瓶以及氣管插管所需急救器材等。38、什么是醫(yī)療器械不良事件醫(yī)療器械不良事件是指獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導致或 可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期效果無關的有害事件。39、我院如何向患者提供基本醫(yī)療保障相關制度的咨詢服務（1）利用會議、內部網(wǎng)站、下發(fā)文件等方式對醫(yī)護人員進行醫(yī)保知識培訓，保證醫(yī) 護人員對醫(yī)保知識的知曉。（2）在顯要位置設立宣傳欄，并利用顯示屏宣傳醫(yī)保政策及收

19、費標準。（3）在門診大廳設立觸摸屏宣傳醫(yī)保政策。（4）責任護士、主管醫(yī)師負責本科室病人醫(yī)保政策咨詢，醫(yī)保辦提供政策支持。（5）醫(yī)院醫(yī)保辦、住院處、報銷處有專職人員負責醫(yī)保政策咨詢。（6）主動提供一日清單讓病人知曉每日消費，設置布告欄公示病人收費及報銷情 況。40、我院績效分配方案有哪些我院根據(jù)鄒城市事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革實施方案及鄒城市第二 人民醫(yī)院績效分配方案進行績效分配。41、醫(yī)院的供電方式我院采取雙電路供電模式，并備有發(fā)電機應對緊急停電。醫(yī)院有停電應急預案。42、建筑消防設施“三化”建設內容標準化、標識化、規(guī)范化43、安全疏散設施有哪些我院的安全疏散設施有疏散樓梯和樓梯間、疏散

20、通道、安全出口。44、消防安全知識四懂、四會、四個能力、五個第一是什么（1）四懂：？懂得崗位火災的危險性；懂得預防火災的措施；懂得撲救 火災的方法；懂得逃生疏散的方法。（2）四會：？會使用消防器材；會報火警；會撲救初起火災；會組織 疏散逃生。（3）四個能力：？提高社會單位檢查消除火災隱患的能力；提高社會單位 組織撲救初起火災的能力；提高社會單位組織人員疏散逃生的能力；提高社會 單位消防宣傳教育培訓能力。（4）五個第一：？第一時間發(fā)現(xiàn)火情；第一時間報警；第一時間撲 救初起火災；第一時間啟動消防設備；第一時間組織人員疏散。（5）滅火器使用方法：發(fā)現(xiàn)火情，迅速將滅火器的保險箱拉出，豎立緊握滅火器 提

21、把，噴嘴對準火焰根部，按下壓把，滅火劑呈水平方向噴出即可滅火。45、發(fā)生火災時報警的注意事項？（1）要按準火警電話號碼“119”。（2）不要慌張，說話要清楚。（3）報告失火的詳細位置和燃燒的物質，講清所屬電話的號碼和報警人姓名。（4）等到消防隊明確回答后方可掛斷電話。（5）到主要路口迎接消防車并帶路。46、六步洗手法是什么（1）內一一掌手相對，手指并攏，相互揉搓。（2）外一一手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。（3）夾一一掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。（4）弓一一彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。（5）大一一右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。（6）立一一將五個手指尖并攏放在另

22、一手掌心旋轉揉搓，交換進行。47、山東省標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設與管理標準（試行）中知曉率100%的要求是 什么（1）開展應急培訓和演練，應急預案與流程員工知曉率達到100%。（2）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。全院員工對不良事件報 告制度的知曉率100%。（3）將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率100%。（4）有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序；有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權 的機制，手術醫(yī)師知曉率100%。（5）有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序。麻醉醫(yī)師知曉率100機（6）有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率 1

23、00%o（7）有職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率100%。（8）定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。醫(yī) 務人員傳染病防治知識與技能考核合格率100%。醫(yī)務人員傳染病處置流程知曉率100%。（9）有精神病患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關制 度、工作規(guī)范和流程。對員工進行相關培訓，相關人員對制度與規(guī)范的知曉率100%。（10）實驗室建立化學危險品的管理制度。有化學危險品溢出與暴露的應急預案。相 關人員對制度和預案的知曉率100%。（11）有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本

24、交接的相關規(guī)定 與程序。標本交接制度與流程相關人員知曉率100%,并有效執(zhí)行。（12）有臨床輸血管理相關制度和實施細則。輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度 知曉率100%。（13）有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。相關醫(yī)務人員熟悉輸血 嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。（14）有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處 置預案知曉率達100%（15）定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓。醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。（16）掌握介入診療技術的適應證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。相關醫(yī) 師對上述要求知曉率100%。（17）

25、有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率280%,護理人員知曉率100%o（18）有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。護理人員對護理安全（不良）事件 報告制度的知曉率100%o（19）醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率 100%o（20）依據(jù)醫(yī)院組織架構，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn) 分層管理。各部門據(jù)此制定內部工作制度和流程。管理人員對本部門、本崗位工作制度、 工作流程和崗位職責知曉率100%,并自覺落實執(zhí)行，成效良好。48、如何準備迎接標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審（1）認真學習本崗位醫(yī)院評審標準內容。（2）認真學習本崗位有關的法律法規(guī)

26、、規(guī)章制度、崗位職責、工作流程、診療指南、 操作規(guī)范等內容，并落實到實際工作中去。（3）認真接受職能科室及本科室主任、護士長對以上內容落實情況的督導檢查，總結 反饋，并持續(xù)改進。（4）認真參加醫(yī)院各部門及本科室組織的學習培訓活動。49、評審工作中對全院職工的十點要求（1）牢記本人崗位職責。（2）牢記本人崗位相關制度。（3）知曉標建檢查本崗位的主要內容和要求。（4） 了解突發(fā)事件處置和應急預案的內容。（5）儀表端正、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班、保持通訊暢通。（6）全部醫(yī)護人員熟悉三基知識。（7）全部醫(yī)護人員正確掌握心肺復蘇技術。（8）全部醫(yī)護人員正確掌握六步洗手法。（9）全部醫(yī)護人員應掌握相關

27、核心制度。（10）熟悉“標準化建設”應知應會知識，并記憶相關內容。50、如何應對評審專家的文件審查（1）科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。（2）全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。（3）檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到 場。（4）在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答 的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不 同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意。附：正式評審迎評注意事項一、著裝方面為提高醫(yī)務人員的整體職業(yè)形象，給迎評專家留下良好的印象，根據(jù)職業(yè)規(guī)范

28、的需 要，現(xiàn)就職業(yè)著裝和儀表要求規(guī)范如下：1、醫(yī)務人員男士：外穿新發(fā)工作服，佩戴胸牌，內必須穿襯衣。女士：外穿新發(fā)工作服，佩戴胸牌。一律不準戴首飾。要求：醫(yī)務人員的胸牌統(tǒng)一夾在工作服左上口袋處。2、職能部門男士：著正裝，上衣左側佩戴胸牌。女士：著正裝，上衣左側佩戴胸牌。3、后勤物業(yè)人員統(tǒng)一按規(guī)定服裝著裝、戴牌上崗。4、原則上穿皮鞋，嚴禁穿拖鞋、涼鞋或時尚潮鞋，護士統(tǒng)一穿新護士鞋，女士嚴禁 穿跟太高太細的高跟鞋。二、禮儀方面中國自古以來就是禮儀之邦，對一個人的最高評價應該是知書達禮，在迎評過程中更 應該做到容貌服飾端莊大方，言行舉止優(yōu)雅得體。1、受檢部門、科室應熱情迎接專家。2、專家到來時，所有

29、工作人員應起立、注目，一般要等專家坐下或離開后再坐下， 除特殊情況外，不得借故離開。3、科室要安排專人負責維持病區(qū)的秩序與保潔，確保病區(qū)安靜、整潔。并注意垃圾 桶內生活垃圾和醫(yī)療廢物不能混放，整個病區(qū)內的煙頭，要及時進行清理。安排專人守護 病區(qū)門口，做好病區(qū)陪人管理。4、各部門、各科室要準備好專家檢查時用的場所，并提前在場所內備好洗手液或速 干手消液、紙巾、紙杯等，為專家提供優(yōu)質的服務，在病區(qū)檢查時，專家出病房時送上手 消液洗手。5、檢查期間將手機調至振動或靜音。接受檢查時除特殊情況外不接聽電話?？剖移?他侯檢人員，不準在檢查現(xiàn)場接聽電話。陪同檢查人員盡量避免接聽或撥打電話，特殊情 況離開現(xiàn)場

30、撥打。6、專家離開時全體起立，科主任、護士長要送到電梯口，和專家話別，感謝專家的 指導。7、如恰在行走時與評審專家相遇，應停下來面對評審專家，說“您好”、“請多指導”等。三、現(xiàn)場迎檢（一）提問與訪談1、始終保持自信、鎮(zhèn)定、友善的態(tài)度，面帶微笑。2、回答問題前應謹慎思考，如不清楚或不理解評審專家提出的問題，可請評審專家 再說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，可以說“我查一下再回復您，好嗎”。3、只回答被問到的問題，并說你知道的。專家要什么給什么，問什么答什么，不要 額外延伸。也不要把問題引申到他人身上。4、對于和專家有爭議的問題，適當解釋即可，絕對不能反復解釋，更不能強詞奪 理，可以虛心接

31、受專家指導或請教專家我們該怎么做5、對于專家提出的意見一定要虛心接受、記錄，并表示認真落實，抓好整改。絕對 不能說些不負責任的話或頂撞專家。6、科主任必須做好被訪談的準備，要對科室的材料熟悉，做到心中有數(shù)。7、在評審專家面前應盡量和科內同事的答案統(tǒng)一，不要強調個人的不同意見或方 式，也不要就專家們的意見展開所謂的“探討”。8、對專家的提問、詢問，必須積極、正面回答，如專家未事先說明或阻止，其他人 員可利用適當時機積極地補充、完善。必要時可借助科室的文件夾、筆記、電腦等來幫助 回答。不能無原則的為他人辯解。9、回答問題的人員切忌流露出不耐煩的態(tài)度。10、回答評審專家的問題時避免使用“可能”、“應

32、該”等含糊之詞。11、適當?shù)臅r機把部門、科室的工作亮點展現(xiàn)給專家。12、回答問題的技巧：一定注意專家的提問是在落實條款，別認為是聊天，亂說一通。（二）文件資料1、部門、科室的資料要定點、集中、有序放置，備有目錄，人人知曉。2、部門、科室人員均應掌握備查資料盒中的內容。3、檢查時聯(lián)絡員與陪審員要快速、準確的向評審專家提供相關的資料，并通知文件 資料的解釋人到場。4、部門、科室工作亮點的準備：相關的資料要詳實（數(shù)據(jù)、來源、標準、證據(jù)、運 用的管理工具、對照前后的變化等等），要經(jīng)得起檢查、考核。（三）模擬案例考核1、模擬案例考核不是比賽速度，而是在規(guī)定的時間內進行規(guī)范化、有序的操作。2、模擬案例中如

33、使用模擬人，一定要把模擬人當成真人對待，嚴格遵循治療規(guī)范和 院感的相關規(guī)定，注重人文關懷，勿忘溝通。危重病人搶救時，應熟悉搶救程序及搶救人 員站位，明確指揮者、執(zhí)行者、記錄者。3、要正確理解評審專家的意圖，被考者對評審專家發(fā)出的任何指令均要做出迅速反 應，例如：評審專家說呼吸機故障時絕對不能答說“呼吸機正?！保鴳S即做出呼吸機 故障時應該采取的措施和發(fā)出相應指令，應該執(zhí)行迅速脫機、球囊輔助通氣、更換備用呼 吸機、查找故障原因。4、要尊重病人知情權，注重病人的安全，注意與病人（如果病人是清醒的）和家屬 的溝通和交流，任何需要知情同意的環(huán)節(jié)必須簽署知情同意書。5、模擬案例考核時各部門都有可能參與

34、其中。因此，各相關部門應明確各自的職責 和要求，熟練掌握各項應急預案。檢查期間全體人員均應保持通訊暢通。接到急診會診、 送相關材料等通知時，必須無條件按要求及時到位。檢查時被抽到的工作人員必須備齊與 自己專業(yè)相符的工作用器具、著裝，在規(guī)定的時間內到達指定地點。（四）現(xiàn)場訪視1、窗口單位規(guī)范服務；醫(yī)務人員規(guī)范診療行為，如門診藥房做好用藥三交代。2、科室要對冰箱進行清理，查看有無過期藥品或試劑，有無其他雜物（不該放在冰 箱里的東西）；冰箱溫度是否記錄及溫度是否在要求范圍內（如溫度不在范圍內，有無進 行調整）。溫度計是否校驗并有標簽。3、放射防護是否到位；技師是否主動幫助病人擺體位。4、手衛(wèi)生的問題

35、。5、急、門診：值班醫(yī)師或護士是否幫助老年人或需要幫助的患者上診療床等。6、醫(yī)護技均應嚴格執(zhí)行查對制度。7、醫(yī)院職工主動勸阻吸煙者（未在吸煙區(qū)吸煙時），注意勸阻方式。8、全面打掃科室衛(wèi)生，保持桌面整潔，清除衛(wèi)生死角，消防設施上更不能有灰塵， 灰塵厚，說明沒做定期檢查。四、人員準備（一）排班與交班1、現(xiàn)場評審期間，排班很重要，科主任要用心安排。2、夜班人員要安排中級以上職稱或高年資住院醫(yī)師的骨干力量。聽班人員保證通迅 暢通，在規(guī)定時間內到達。排班表上要明確具體人。人人知曉，落實到位。確保無非法執(zhí) 業(yè)現(xiàn)象存在。3、夜間如有急癥手術，應另安排人員在病房值班，確保病房24小時有值班醫(yī)生。4、應按規(guī)范認

36、真書寫交接班本，按交接班制度嚴格執(zhí)行。夜班交接時，危重病人及特殊病人必須做到床頭交接。晚上各級各類人員要按規(guī)范巡視病房，并做好相關工作。5、評審專家參加科室早交班時，交班內容要重點突出，特別要交代哪個醫(yī)療組哪個 病人需關注的問題，交班人員聲音洪亮，吐字清楚，盡量說普通話，注意站姿和表情，科 主任、護士長一定進行點評，點評的內容：評價交班的總體情況、對患者夜間病情變化的 處理是否得當、重點病人需關注的問題、當天的重點工作及注意的問題或重點關注的問題 等。6、所有值班醫(yī)生、護士要知道當班的病人總數(shù)、危重病人及手術病人數(shù)。值班護士 要知道二線聽班醫(yī)生是誰。（可以寫到護士站白板上）（二）作息時間待定。

37、五、科主任、護士長迎檢準備1、做好被訪談的思想準備和知識準備，最好自己模擬一些問題，提前做好準備。2、掌握本專業(yè)前5位常見疾病排名，前5位常見手術名稱。3、掌握本科室開展科室質量與安全管理小組活動的情況（包括小組成員、活動的主 要內容等），熟悉本科室質量管理框架、制訂的質量安全指標，能舉例說明運用質量管理 工具提高科室質量等。4、掌握幾項重點工作的管理：手術資質評估與授權管理、本科室分級手術目錄、住 院超30天病人管理、危急值處置管理、不良事件報告與管理、本科室感染發(fā)病率、感染 的主要病菌、多重耐藥菌知識、藥占比、抗菌藥物使用率與強度的指標值與實際值等。5、熟悉科室人員構成：數(shù)量、職稱、學歷等

38、。六、評審期間手術安排1、原則：從檢查前一天起適當控制手術，要更有計劃性。評審期間要注意調節(jié)各級 手術，保證科主任陪檢，迎評期間主任上臺要報醫(yī)療質量與安全管理科，并安排好專人迎 檢。2、迎評期間，所有安排的手術一律由科主任把關（包括手術科室主任），提前報醫(yī) 療質量與安全管理科審查。應從現(xiàn)在做起，安排人員督查，所安排手術術前各項準備工作 一定要嚴格落實，參加手術的人員要按照手術三方核查和手術標示、嚴格病人的交接。凡 特殊和重大手術由醫(yī)療質量與安全管理科統(tǒng)一把關審批。正式評審前一天，要保證手術患 者不能外出。3、重點做好術前評估、麻醉訪視、知情同意、身份識別、手術部位標示、術前術中 術后安全核查、手術方案及替代方案、術中使用抗菌藥物、手術者手術授權及病歷的各項 準備、術中麻醉及手術方式的更改等。七、病歷準備1、要求本院有證的各級醫(yī)師嚴格按照醫(yī)療文書的規(guī)范書寫，不準他人代寫代簽。2、病歷及各種文書要體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，及時修改簽字，不空項。杜絕粘貼、記 流水賬。3.科主任和護士長要專門對每一份病歷的醫(yī)囑審核把關，根據(jù)患者病情開具必要的醫(yī) 囑，規(guī)范診療，避免不合適醫(yī)囑及護理級別的出現(xiàn)。醫(yī)師下達醫(yī)囑要掌握各級護理級別的 內容，護理級別與病情相符。4、病房內全部病歷科主任均應逐一審查把關，出院病歷應單獨