河南省精神衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量控制手冊(cè)

1、精選文檔河南省精神衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量控制手冊(cè)（征求意見稿）河南省精神衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量控制中心二一三年十二月前 言為規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)我省精神衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，制定本醫(yī)療質(zhì)量控制手冊(cè)，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。本省二級(jí)以上精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在臨床工作中均應(yīng)按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。綜合醫(yī)院精神科、一級(jí)及民辦精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。河南省精神衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量控制中心及各地分中心負(fù)責(zé)對(duì)本手冊(cè)執(zhí)行情況進(jìn)行督查、通報(bào)、反饋，對(duì)存在問(wèn)題提出整改要求，并定期或不定期復(fù)查。 河南省精神衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量控制中心2013年12月 第一章 醫(yī)療質(zhì)量控制 第一節(jié) 組織結(jié)構(gòu)及其職責(zé)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立院級(jí)、

2、職能部門、臨床科室三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系。一、質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)嚴(yán)格履行監(jiān)管、服務(wù)、指導(dǎo)等職能，定期分析、反饋質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，并落實(shí)整改。配合河南省精神衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量控制中心的檢查、督導(dǎo)工作。制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制及持續(xù)改進(jìn)方案、完善評(píng)價(jià)體系和獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度督導(dǎo)評(píng)價(jià)1次。二、職能部門工作職責(zé)（一）參照河南省精神科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程控制，嚴(yán)格履行監(jiān)管、服務(wù)、指導(dǎo)等職能。每月至少一次對(duì)醫(yī)院各科室的質(zhì)量與安全工作進(jìn)行指導(dǎo)、考核、通報(bào)和督促整改。每月至少組織1次由各質(zhì)控小組組長(zhǎng)參加的質(zhì)控會(huì)議，通報(bào)、分析、反饋質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，并落實(shí)整改。（三）定期檢查各科

3、室質(zhì)控小組醫(yī)療質(zhì)量自查、整改記錄及科主任的相關(guān)工作記錄（本科室質(zhì)控會(huì)議記錄、學(xué)習(xí)記錄、工作計(jì)劃等）。（四）建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開多部門聯(lián)席會(huì)，履行協(xié)調(diào)職能，并定期進(jìn)行評(píng)估。（五）每周至少深入科室查房2次。督導(dǎo)查房、病例討論及保護(hù)性約束等制度的落實(shí)情況；督查晨會(huì)交接班工作及記錄情況。（六）定期組織專家抽查運(yùn)行及歸檔病歷，對(duì)檢查結(jié)果及時(shí)分析、總結(jié)。（七）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，制訂并落實(shí)醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過(guò)失行為防范與處理制度，落實(shí)重大醫(yī)療過(guò)失行為強(qiáng)制報(bào)告制度。（八）建立臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)：1、醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、行業(yè)規(guī)章；2、醫(yī)療質(zhì)量和

4、安全；3、“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練；4、本專業(yè)的業(yè)務(wù)技能。（九）不定期組織醫(yī)療糾紛、事故的講評(píng)、總結(jié)。向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理不良事件及其處理決定。（十）定期對(duì)各科室醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量及安全的督導(dǎo)，排查安全隱患。 （十一）病案科（室）質(zhì)控小組負(fù)責(zé)考評(píng)病歷終未質(zhì)量，登記病歷中存在的缺陷，定期報(bào)職能部門。三、科室質(zhì)控小組職責(zé)（一）科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?？剖屹|(zhì)控小組參照臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南（精神病學(xué)分冊(cè)）和河南省精神科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則，通過(guò)三級(jí)查房、病例討論、專項(xiàng)檢查等，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量及安全進(jìn)行實(shí)時(shí)控制，每月將本科室的自查、

5、督導(dǎo)、整改結(jié)果報(bào)送醫(yī)務(wù)科。（二）每月組織召開1次科室質(zhì)控例會(huì)，總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)本科室醫(yī)療質(zhì)量，傳達(dá)院質(zhì)控會(huì)議精神，并結(jié)合本科室情況提出整改意見。準(zhǔn)確記錄例會(huì)內(nèi)容，參加人員簽字。（三）結(jié)合本科室具體情況，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及安全制定獎(jiǎng)罰制度，并落實(shí)。（四）臨床科室在病歷歸檔前按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則及河南省精神科病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則（附件2）對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)審，彌補(bǔ)缺陷，確保甲級(jí)病歷書合格率90，杜絕丙級(jí)病歷。（五）在“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核及落實(shí)核心制度等方面有計(jì)劃及督查記錄。定期組織召開科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（包括醫(yī)療操作常規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及醫(yī)院醫(yī)療工作相關(guān)文件等）

6、。（六）參加院醫(yī)療質(zhì)控例會(huì)，聽取院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有關(guān)全院醫(yī)療質(zhì)量檢查的反饋及整改意見，反映本科室有關(guān)問(wèn)題，提出建議。（七）科主任每周進(jìn)行1次全科大查房，全面了解在院患者情況，重點(diǎn)掌握特級(jí)、一級(jí)患者和二級(jí)重點(diǎn)患者情況，并提出診療指導(dǎo)意見。（八）加強(qiáng)危險(xiǎn)物品的管理，定期對(duì)本科室醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量及安全的檢查，排除安全隱患。四、臨床醫(yī)師工作職責(zé)（一）主管醫(yī)師基本職責(zé)1、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成新入院患者的病史采集、體檢、精神檢查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)患溝通、開具醫(yī)囑及醫(yī)療文書的書寫等。2、對(duì)所管的住院患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日2次查房。對(duì)疑難、療效不佳及癥狀加重的病例應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)提

7、出會(huì)診或疑難病例討論。關(guān)注、重視患者軀體情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并處置。3、按時(shí)完成病程記錄。4、參加上級(jí)醫(yī)師查房，做好查房前準(zhǔn)備工作，報(bào)告病歷摘要、目前情況及輔助檢查結(jié)果，提出需要解決的問(wèn)題，對(duì)上級(jí)醫(yī)師提出的診療意見認(rèn)真執(zhí)行，并完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄。5、參加上級(jí)醫(yī)師組織的病例討論，匯報(bào)患者病情，提出討論意見，作好記錄。6、參加危重患者的搶救工作，及時(shí)做好記錄，開具醫(yī)囑及輔助檢查申請(qǐng)單。7、做好危重及特殊患者的交接班工作。8、參加各項(xiàng)臨床業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核。9、參加病區(qū)一線值班。（二）三級(jí)臨床醫(yī)師工作職責(zé)1、住院醫(yī)師工作職責(zé)（1）履行主管醫(yī)師基本職責(zé)。（2）參加各項(xiàng)臨床業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核。（3）參加病區(qū)

8、醫(yī)療值班工作。2、主治醫(yī)師工作職責(zé)（1）管床醫(yī)師要履行主管醫(yī)師基本職責(zé)。（2）按時(shí)完成對(duì)下級(jí)醫(yī)師所管患者的查房工作。（3）對(duì)非自愿住院患者的收治程序進(jìn)行復(fù)核。（4）初步診斷明確的住院患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行入院診斷，（5）參加對(duì)危重患者的搶救工作，及時(shí)掌握病情變化。結(jié)合查房提高下級(jí)醫(yī)師醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)和操作水平。（6）參加上級(jí)醫(yī)師組織的病例討論，提出討論意見。（7）主持或參加危重患者的搶救工作。（8）協(xié)助科主任對(duì)病區(qū)醫(yī)療不良事件進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)患者或家屬做好解釋疏導(dǎo)工作。（9）參加門診工作。（10）參加院內(nèi)科間會(huì)診工作。（11）參加病區(qū)一線值班工作。3、（副）主任醫(yī)師工作職責(zé)（1）管床

9、醫(yī)師履行主管醫(yī)師基本職責(zé)。（2）按時(shí)完成對(duì)下級(jí)醫(yī)師的三級(jí)查房工作。（3）對(duì)非自愿住院患者的收治程序進(jìn)行復(fù)核。（4）初步診斷明確的住院患者，（副）主任醫(yī)師應(yīng)在 1 周內(nèi)完成復(fù)核診斷。（5）主持科內(nèi)病例討論，參加院內(nèi)外會(huì)診工作。（6）對(duì)臨床醫(yī)師的臨床業(yè)務(wù)和科研進(jìn)行指導(dǎo)；抽查病歷質(zhì)量，對(duì)每份出院病歷進(jìn)行審閱。（7）定時(shí)參加門診診療工作。（8）負(fù)責(zé)所在病區(qū)醫(yī)療事故、缺陷、糾紛的調(diào)查、報(bào)告及處理工作。（9）根據(jù)情況參加科室二線值班工作。 第二節(jié) 精神障礙的診斷和治療一、精神障礙的診斷（一）精神障礙的診斷和再次診斷，應(yīng)當(dāng)由具有主治醫(yī)生及以上資質(zhì)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)施。精神障礙的醫(yī)學(xué)鑒定，應(yīng)當(dāng)由取得資質(zhì)的法醫(yī)

10、精神病學(xué)司法鑒定人實(shí)施。（二）精神障礙的診斷、再次診斷和醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類與代碼(GB/T14396-2001)中 F01-F99 分類（及代碼），以及現(xiàn)行國(guó)際疾病分類（ICD）中“精神與行為障礙”的臨床描述與診斷要點(diǎn)作出。嚴(yán)重精神障礙的判斷，應(yīng)當(dāng)以疾病癥狀嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合患者社會(huì)適應(yīng)等功能損害程度、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)能力,以及處理自身事務(wù)的能力進(jìn)行綜合評(píng)估。（三）醫(yī)師作出精神障礙的診斷前，應(yīng)當(dāng)親自檢查患者，必要時(shí)向家屬或知情人了解病史。對(duì)患者本人的各種檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)作為診斷精神障礙的最主要依據(jù)。既往病歷和診斷可以作為當(dāng)前診斷的重要參考信息，但不應(yīng)作

11、為當(dāng)前診斷的唯一證據(jù)。門診患者應(yīng)當(dāng)在不超過(guò)連續(xù) 3 次就診過(guò)程內(nèi)作出診斷。（四）如果因病情復(fù)雜需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間，或者因各種客觀原因造成在規(guī)定時(shí)間內(nèi)難以作出診斷的，可以延期作出診斷。延長(zhǎng)期間應(yīng)當(dāng)采取措施努力消除客觀原因，并在病歷上予以記錄。門診患者的延期診斷時(shí)限為連續(xù) 6 次門診。（五）經(jīng)過(guò)延期仍然不能確定診斷的疑難病例，經(jīng)患者或其監(jiān)護(hù)人同意，經(jīng)治醫(yī)師向門診部提出會(huì)診申請(qǐng)。門診部于3個(gè)工作日內(nèi)（節(jié)假日除外）組織至少3名具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。（六）在得出診斷或者會(huì)診結(jié)論之前，如果經(jīng)過(guò)具有副主任醫(yī)師以上職稱的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)估患者因精神癥狀導(dǎo)致具有傷害自身或者危害他人安全等危險(xiǎn)性

12、，應(yīng)當(dāng)在取得患者或監(jiān)護(hù)人書面同意后對(duì)患者采取必要的治療措施，但要在病歷中詳細(xì)記載。二、精神障礙的治療（一）精神障礙的治療應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的精神障礙治療指導(dǎo)原則（2013版）和精神科臨床路徑執(zhí)行。（二）精神障礙的治療遵循自愿、協(xié)商的原則，治療方案的選擇應(yīng)在安全有效的基礎(chǔ)上最大程度地以保護(hù)患者利益和控制病情為目的。（三）藥物的選擇應(yīng)當(dāng)以診斷和治療為目的，使用有證據(jù)顯示安全、有效的藥物。（四）初次治療的患者宜單一用藥，起始劑量宜低。（五）長(zhǎng)期服用對(duì)心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝功能等有潛在影響的藥物的患者，應(yīng)定期復(fù)查相應(yīng)的血常規(guī)、肝功能和心電圖，或根據(jù)需要增加輔助檢查項(xiàng)目。第三節(jié) 門診工作一、門診診療

13、（一）基本要求1、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。2、精神疾病診斷，應(yīng)當(dāng)由精神衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出。3、初診的診斷應(yīng)書寫為“初步印象”。4、嚴(yán)格按照精神衛(wèi)生法規(guī)定的程序收治精神障礙患者。（二）門診手冊(cè)及門診病歷1、門診手冊(cè)：非住院患者需書寫門診手冊(cè)，由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成，交患者或家屬保管。（1）手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。（2）初診記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)包括陪診者姓名及與患者的關(guān)系、就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、精神檢查（應(yīng)完成精神檢查的基本內(nèi)容，典型的精神癥狀應(yīng)以記錄就診者的原話為主）、輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見、建議

14、事項(xiàng)和醫(yī)師簽名。初診印象不能確定者，可使用過(guò)渡性診斷，如“狀態(tài)”、“樣發(fā)作”、“綜合癥”、“待排”等。（3）復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括上次就診后的療效及不良反應(yīng)、精神癥狀的變化、目前治療情況、門診會(huì)診情況、處理意見、建議事項(xiàng)和醫(yī)師簽名等。2、門診病歷：住院患者需書寫門診病歷，由門診醫(yī)師在患者入院前完成，門診工作人員隨患者將其送至相關(guān)科室，出院后由門診部保管。患者就診時(shí)如需調(diào)取門診病歷，由工作人員將其送達(dá)患者就診科室。（1）門診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括門診號(hào)、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號(hào)（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過(guò)敏史、陪診者姓名及與患者的關(guān)系等項(xiàng)目

15、。（2）初診、復(fù)診記錄書寫內(nèi)容同門診手冊(cè)。（3）患者出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)書寫出院記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（三）處方管理按照精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用精神藥品。處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：1、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。2、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。3、每張?zhí)幏较抻?名患者的用藥。4、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。5、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)

16、范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。6、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。7、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。8、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。9、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，

17、并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。10、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。11、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。12、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。13、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。14、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克

18、（g）為單位。15、片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。16、處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。17、處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。二、入院管理（一）精神障礙患者入院指征1、自愿住院：符合精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿住院治療者。 2、非自愿住院：符合嚴(yán)重精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有下列情形之一的非自愿住院者：（1）已經(jīng)發(fā)生

19、傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；（一類） （2）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。（二類）（二）精神障礙患者收治原則及程序1、接診醫(yī)師向符合入院醫(yī)學(xué)指征的患者及（或）監(jiān)護(hù)人提出住院建議（必要時(shí)查驗(yàn)陪診人員相關(guān)證件以確認(rèn)其監(jiān)護(hù)權(quán)）。根據(jù)患者的住院意向及病情，判斷其適宜的住院性質(zhì)（自愿/非自愿）及形式（開放/封閉）。（1）自愿住院 符合自愿住院醫(yī)學(xué)指征的精神障礙患者，由其本人及監(jiān)護(hù)人在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下簽署自愿住院相關(guān)文件。自愿住院者原則上應(yīng)開放管理，其中嚴(yán)重精神障礙患者應(yīng)留陪護(hù)。自愿接受封閉管理的精神障礙患者及其監(jiān)護(hù)人應(yīng)簽署精神障礙患者住院管理知情同意書。如達(dá)到非自愿

20、住院標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為非自愿住院，并簽署相應(yīng)的知情同意書。（2）非自愿住院 符合非自愿入院醫(yī)學(xué)指征的患者是否住院由其監(jiān)護(hù)人決定。監(jiān)護(hù)人之間對(duì)非自愿住院有爭(zhēng)議的由相關(guān)監(jiān)護(hù)人進(jìn)行商議，共同簽字確認(rèn)。確定住院意向后，由患者監(jiān)護(hù)人在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下簽署非自愿住院相關(guān)文件。由公安機(jī)關(guān)、民政部門、所在單位、村（居）委會(huì)送診的非自愿住院患者：a.符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)，但尚未找到監(jiān)護(hù)人的流浪乞討的精神障礙患者，由送診的有關(guān)部門提供相關(guān)法律文書，簽署非自愿住院相關(guān)文件，辦理住院手續(xù)。b.患者符合非自愿住院二類情形，但監(jiān)護(hù)人拒絕患者住院時(shí)，由送診的民政部門、所在單位、村（居）委會(huì)提供相關(guān)法律文書，簽署非自愿住院相關(guān)文件

21、，辦理住院手續(xù)。同時(shí)告知患者和監(jiān)護(hù)人可在3日內(nèi)申請(qǐng)?jiān)俅卧\斷和鑒定。c.發(fā)生非自愿住院二類情形，由患者近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)送診的疑似精神障礙患者，如果門診不能做出明確診斷者，可在送診人簽署疑似患者緊急住院觀察相關(guān)文件后，緊急住院觀察，并留陪護(hù)。醫(yī)師應(yīng)要求送診人盡快通知疑似患者的配偶、父母、成年子女等親屬盡快與醫(yī)院聯(lián)系。并告知觀察期一般不超過(guò)72小時(shí)，疑難案例可延長(zhǎng)至14天。非自愿住院患者原則上應(yīng)封閉管理，在病情許可情況下，監(jiān)護(hù)人選擇開放管理的，應(yīng)留陪護(hù)，由陪護(hù)人員負(fù)責(zé)管理患者。如無(wú)法管理者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為封閉管理，并簽署相應(yīng)的知情同意書。2、接診醫(yī)師根據(jù)患者入院指征、病情及患者和監(jiān)護(hù)人意愿等

22、，確定擬收治病區(qū)，指導(dǎo)自愿住院患者填寫自愿住院治療申請(qǐng)表、非自愿住院患者填寫非自愿住院治療入院告知書，開具住院治療入院通知單及住院證，書寫門診病歷。3、門診部根據(jù)住院治療入院通知單，指導(dǎo)患者及監(jiān)護(hù)人簽署相關(guān)知情同意書，并按照醫(yī)院院相關(guān)規(guī)定，審核收住科室的合理性。4、合作患者入病房前在門診部完成相關(guān)常規(guī)輔助檢查。5、門診部工作人員引導(dǎo)患者或陪診人員辦理住院相關(guān)手續(xù)后進(jìn)入病區(qū)。6、若本次住院的送診人非民法通則規(guī)定中的第一順序監(jiān)護(hù)人，應(yīng)在入院后首次溝通中按等級(jí)順序詳細(xì)記錄其原由。7、非自愿住院患者入院后于72小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)醫(yī)師的收治程序復(fù)核，不符合非自愿住院條件者應(yīng)立即通知其出院。第四節(jié) 醫(yī)學(xué)心理咨

23、詢一、組織管理有專職領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)學(xué)心理咨詢工作,建立醫(yī)學(xué)心理咨詢門診、心理治療工作的管理制度；建立并嚴(yán)格執(zhí)行咨客資料的保密制度。建立并不斷完善心理咨詢及心理治療的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。二、醫(yī)師資格（一）具有精神衛(wèi)生專業(yè)職業(yè)資格的醫(yī)師。精神疾病診斷，應(yīng)當(dāng)由中級(jí)及以上的精神衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出。（二）非精神衛(wèi)生專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，需通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生部或河南省衛(wèi)生廳指定的專業(yè)培訓(xùn)，并獲得心理咨詢師或心理治療師資格證。（三）獲得心理咨詢師證書的非執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，不得參與疾病的診斷、心理和藥物治療。三、基本要求（一）醫(yī)學(xué)心理咨詢初診咨詢時(shí)間每次不少于30分鐘。復(fù)診咨詢時(shí)間每次不少于15分鐘。心理治療每次

24、一般不少于40分鐘。（二）認(rèn)真履行告知義務(wù)及告知程序。（三）咨詢門診記錄的書寫應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整，字跡清楚；記錄以原話為主，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)。（四）疾病診斷原則上按ICD診斷系統(tǒng)進(jìn)行，也可使用過(guò)渡性診斷或“印象”（狀態(tài)、發(fā)作，問(wèn)題），必要時(shí)進(jìn)行診斷復(fù)核。（五）若明確診斷為重性精神病（發(fā)病期）的患者，應(yīng)建議監(jiān)護(hù)人送其到精神疾病?？崎T診診治，亦可建議住院治療。（六）非精神衛(wèi)生專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得診治重性精神疾病。（七）初診時(shí)為代詢者，因無(wú)法與本人接觸，故不應(yīng)給予診斷及藥物治療，可對(duì)所提供的情況作客觀的解答。（八）初診咨客需藥物治療的，應(yīng)作相應(yīng)的體格檢查及輔助檢查（拒絕者應(yīng)加以說(shuō)明。（九）確診斷者，視病情

25、需要可出具病休證明，初診患者每次不超過(guò)一周，復(fù)診病情遷延的患者每次不超過(guò)一月。代詢者不予出具病休證明。四、記錄書寫（一）初診記錄1、咨詢時(shí)間： 年 月 日。2、咨詢方式：自來(lái)、陪診、代診。應(yīng)記錄陪診/代診者姓名及關(guān)系。3、咨詢?cè)颍焊爬ㄇ笤兊闹饕獑?wèn)題和持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)20個(gè)字。4、咨詢內(nèi)容：誘發(fā)因素與時(shí)間，主要問(wèn)題或表現(xiàn)形式，以往診療過(guò)程。5、既往史：急、慢性疾病史，外傷、手術(shù)、藥物過(guò)敏史。6、生活史：成長(zhǎng)發(fā)育情況，學(xué)習(xí)工作情況，重要生活事件及家庭背景，婚戀史、月經(jīng)生育史（女性）,性格愛好。7、家族史：精神疾病史。8、體格檢查：藥物治療者應(yīng)進(jìn)行體格檢查及必要的輔助檢查9、目前精神狀態(tài)：意識(shí)

26、、接觸、交流情況、情感反應(yīng)，有無(wú)求助愿望，有無(wú)精神病性癥狀。（突出的問(wèn)題，以記錄原話為主。）10、心理測(cè)試：必要的心理測(cè)試結(jié)果。11、診斷（印象）：根據(jù)本節(jié)第五條要求作出診斷（印象）。12、處理意見：（1）疏導(dǎo)、解釋。（2）記錄所用藥物的名稱、規(guī)格及用法。（3）其他治療：心理治療項(xiàng)目等。（4）重性精神進(jìn)病患者可建議精神科門診治療，或住院治療。（二）復(fù)診記錄1、咨詢時(shí)間： 年 月 日。2、咨詢方式：自來(lái)、陪診、代診。應(yīng)記錄陪診/代診者姓名及關(guān)系。3、咨詢內(nèi)容：目前的主要問(wèn)題、求診目的。用藥后情況，有否軀體方面反應(yīng)。4、目前精神狀態(tài)：意識(shí)、接觸、交流情況，本人對(duì)問(wèn)題的描述，癥狀變化的情況。5、心理

27、測(cè)試：必要時(shí)復(fù)測(cè)結(jié)果。6、處理：（1）疏導(dǎo)、解釋。（2）用藥記錄：藥名、規(guī)格、數(shù)量及用法。（3）其他治療。（4）癥狀加重或出現(xiàn)精神病性癥狀者可建議精神科門診治療，或住院治療。五、診斷（印象）（一）診斷根據(jù)ICD診斷系統(tǒng)作出。（二）其臨床癥狀已進(jìn)入疾病譜范圍，但由于病程或嚴(yán)重程度不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或尚未排除其他因素所致的，尚不能明確作出精神醫(yī)學(xué)疾病診斷，可用過(guò)渡性診斷。1、“疾病狀態(tài)”，書寫規(guī)范：“狀態(tài)”。如：（1）妄想狀態(tài)（偏執(zhí)狀態(tài)）（2）幻覺狀態(tài)（3）木僵狀態(tài)（4）興奮躁動(dòng)狀態(tài)（5）意識(shí)模糊狀態(tài)（6）譫妄狀態(tài)（7）癡呆狀態(tài)（8）抑郁狀態(tài)（9）焦慮狀態(tài)（10）疑病狀態(tài)（11）恐怖狀態(tài)（12）強(qiáng)

28、迫狀態(tài)2、“疾病樣發(fā)作”，書寫規(guī)范：“樣發(fā)作”。如：（1）分裂樣發(fā)作（2）躁狂樣發(fā)作（3）抑郁樣發(fā)作（4）癔病樣發(fā)作（5）焦慮樣發(fā)作（6）恐懼樣發(fā)作（7）強(qiáng)迫樣發(fā)作（8）疑病樣發(fā)作（三）凡不符合現(xiàn)有精神疾病分類診斷，也不符合各種程度精神障礙的過(guò)渡性診斷，可用“問(wèn)題”表達(dá)。書寫規(guī)范：“問(wèn)題”。如1、婚戀問(wèn)題：有關(guān)早戀、未婚先孕、同居、擇偶、離婚、再婚、婚外戀、夫妻矛盾等問(wèn)題。2、學(xué)習(xí)問(wèn)題：有關(guān)學(xué)習(xí)困難、矛盾，造成的造成的成績(jī)下降、逃學(xué)、學(xué)生之間沖突或與學(xué)校矛盾等等。3、工作問(wèn)題：有關(guān)工作中的矛盾、困難以及工作不能勝任、職務(wù)變遷、下崗、轉(zhuǎn)崗、重新?lián)駱I(yè)、失業(yè)等等。4、家庭問(wèn)題：有關(guān)居住、經(jīng)濟(jì)、性格等

29、的夫妻關(guān)系、子女關(guān)系、同胞關(guān)系、婆媳關(guān)系、妯娌關(guān)系等各種家庭矛盾。5、人際關(guān)系問(wèn)題：有關(guān)同事、朋友、合伙人、同學(xué)、鄰居等人際關(guān)系矛盾（指家庭以外的問(wèn)題）。6、其它問(wèn)題：如教育問(wèn)題：有關(guān)子女學(xué)習(xí)、生活、品德等方面。六、心理測(cè)試：是協(xié)助診斷、指導(dǎo)用藥、療效評(píng)價(jià)的一種有效方法。各機(jī)構(gòu)根據(jù)條件和需求開展。（一）常用心理狀態(tài)自評(píng)測(cè)試1、90項(xiàng)癥狀清單（SCL-90）2、抑郁自評(píng)量表 (SDS)3、焦慮自評(píng)量表 (SAS)4、生活事件量表 (LES)（二）常用心理狀態(tài)他評(píng)測(cè)試1、漢密頓焦慮量表（HAMA）2、漢密頓抑郁量表(HAMD)3、簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)（三）人格測(cè)試和智力測(cè)驗(yàn)1、明尼蘇達(dá)多

30、項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)(MMPI)。2、艾森克人格測(cè)驗(yàn)（EPQ）3、卡特爾16因素測(cè)驗(yàn)。4、韋氏智力測(cè)驗(yàn)5、中國(guó)成人智能測(cè)驗(yàn)。（四）兒童心理測(cè)驗(yàn)1、Achenbach兒童行為量表（CBCL）。2、韋氏兒童智力量表(WISC)。3、艾森克人格測(cè)驗(yàn)(EPQ兒童版)。4、注意力檢查5、孤獨(dú)癥全套量表評(píng)估七、心理治療心理治療是一類應(yīng)用心理學(xué)原理及方法，由專業(yè)人員有計(jì)劃實(shí)施的、治療疾病的技術(shù)。心理治療人員通過(guò)與患者建立治療關(guān)系與互動(dòng)，積極影響患者，達(dá)到減輕痛苦、消除或減輕癥狀的目的，幫助患者健全人格、適應(yīng)社會(huì)、促進(jìn)康復(fù)。有條件的機(jī)構(gòu)可根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的心理治療規(guī)范（2013年版）開展心理治療工作。心理治療要遵循科

31、學(xué)原則，不使用超自然理論。第五節(jié) 病房工作一、病歷資料收集（一）病史來(lái)源精神疾病患者的病史提供應(yīng)以患者及其監(jiān)護(hù)人為主，也可由其他親屬、朋友、同事、鄰居等人提供。（二）采集病史方法及注意點(diǎn)1、口頭詢問(wèn)：是采集病史主要方法。2、書面介紹：由書面形式獲取資料。3、調(diào)查資料：由從事社會(huì)工作的精神衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，這是在某些特殊情況下，獲取詳實(shí)的第一手資料的重要手段。4、其他資料，如患者或監(jiān)護(hù)人自愿提供的日記、信件、文章、圖畫等。5、向家屬或知情人詢問(wèn)病史時(shí)，如受到患者干擾可以適當(dāng)?shù)姆绞秸?qǐng)患者回避。6、如實(shí)記錄患者本人及家屬、同事等提供的病史，應(yīng)采用記錄原話的方法。7、突出時(shí)間概念，如癥狀出現(xiàn)、

32、發(fā)展、演變的時(shí)間，治療開始時(shí)間等等。8、詢問(wèn)病史應(yīng)全面，由遠(yuǎn)到近，包括誘發(fā)因素、發(fā)病過(guò)程、適應(yīng)能力、性格特征、人際關(guān)系等多方面內(nèi)容。9、監(jiān)護(hù)人對(duì)患者的病情有分歧時(shí)，應(yīng)分別如實(shí)記錄于病史中。二、住院病歷書寫醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則要求書寫病歷。（一）基本要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，簽名規(guī)范。3、書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字

33、跡。每頁(yè)修改不超過(guò)3處、累計(jì)不超過(guò)10個(gè)字。4、上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名，注明職稱及修改時(shí)間。5、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。6、病歷內(nèi)容無(wú)前后矛盾。7、所有病歷資料的書寫均用藍(lán)黑墨水。（二）病案首頁(yè)：填寫項(xiàng)目齊全、準(zhǔn)確，字跡清楚。（三）入院記錄：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。1、一般項(xiàng)目：填寫準(zhǔn)

34、確、齊全，姓名與患者身份證一致。2、主訴：患者就診主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。原則上不超過(guò)20個(gè)字。3、現(xiàn)病史：是患者本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序書寫。 4、相關(guān)病史：包括既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史。5、體格檢查：按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，?？魄闆r應(yīng)根據(jù)專科需要記錄。6、輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果及時(shí)間，如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)寫明機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。7、初步診斷：入院記錄中的診斷應(yīng)書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)應(yīng)主次分明。8、醫(yī)師簽名：書寫及審核病歷的醫(yī)師必須簽全名，姓名前方標(biāo)明職稱。9、記錄

35、再次或多次入院患者的現(xiàn)病史時(shí)，應(yīng)先對(duì)本次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的相關(guān)內(nèi)容。（四）首次病程記錄：由本院已注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 （五）日常病程記錄：是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。進(jìn)修、實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)師書寫的病程記錄，應(yīng)由主管醫(yī)師審核并簽名。入院3天內(nèi)每日記錄一次；入院3天后，病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每日至少一次；級(jí)護(hù)理患者至少每2天記錄一次；級(jí)護(hù)理患者至少3天記錄一次；病情、診斷、醫(yī)囑及溝通等變化隨時(shí)記錄。（六）上級(jí)醫(yī)師查房記錄：包括上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前療效的分析及診療意見，并對(duì)確診困難或療效不佳病例提出

36、的討論。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在入院48小時(shí)內(nèi)完成。首次三級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)全部完成。上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間不超過(guò)3天。如病情變化或特殊情況，應(yīng)隨時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并記錄。持續(xù)約束的患者，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄至少2天一次。非自愿住院患者，病情及住院適宜性評(píng)估記錄至少每周一次，不需要繼續(xù)住院治療的，應(yīng)立即通知患者本人及其監(jiān)護(hù)人。進(jìn)行MECT治療前，應(yīng)有主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師的評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)記錄。 （七）交接班記錄：患者主管醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交、接班醫(yī)師應(yīng)分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)記錄。交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。(八)轉(zhuǎn)科記錄：

37、患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出科室前完成；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（九）搶救記錄：患者病情危重，采取緊急搶救措施時(shí)所作的記錄。確因搶救未能及時(shí)記錄時(shí)，須在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（十）出院記錄和死亡記錄：出院記錄及住院不足24小時(shí)的入院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 （十一）會(huì)診記錄 “會(huì)診記錄單”由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師共同填寫。常規(guī)會(huì)診一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，并填寫會(huì)診記錄。急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)

38、到場(chǎng)，在會(huì)診結(jié)束后及時(shí)完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中簡(jiǎn)要記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況，并記錄會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱及所在科室或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（外院）等。（十二）疑難病例討論記錄：是由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。應(yīng)書寫在疑難病例討論記錄本中。參加人員應(yīng)包括初、中、高三級(jí)醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。討論形成的結(jié)論性意見需記錄在當(dāng)日或次日的病程記錄中。（十三）死亡病例討論記錄：是在患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。應(yīng)書寫在死亡病例討論記錄本中。主管醫(yī)

39、師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。（十四）溝通記錄及知情同意書：按醫(yī)患溝通制度與患者和/或其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通，簽署相關(guān)知情同意書。 溝通內(nèi)容應(yīng)全面，用詞應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確。如無(wú)專用知情同意書，溝通、告知內(nèi)容應(yīng)在溝通記錄中體現(xiàn)。如患者和/或其家屬對(duì)所告知內(nèi)容拒絕接受，應(yīng)由其簽字并在病程記錄中詳細(xì)記錄。患者住院期間至少應(yīng)有包括入、出院溝通記錄在內(nèi)的3次溝通記錄，住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的患者，除首次溝通記錄外，每月至少應(yīng)有1次溝通記錄。如為電話溝通，需準(zhǔn)確記錄溝通時(shí)間及聯(lián)系電話，家屬來(lái)院時(shí)補(bǔ)簽名。（十五）輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全、規(guī)范。（十六）醫(yī)囑1、按“醫(yī)囑制度”及時(shí)完整開具醫(yī)囑。2、醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨

40、。3、藥品名稱應(yīng)按處方管理辦法的規(guī)定書寫。4、醫(yī)囑不得涂改。5、一般情況下，在以下情況下應(yīng)重整醫(yī)囑：超過(guò)兩頁(yè)；超過(guò)1頁(yè)且醫(yī)囑變動(dòng)較多。6、轉(zhuǎn)科后重新開具的長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)另起頁(yè)，用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”。7、出院帶藥寫在臨時(shí)醫(yī)囑中，僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明“出院帶藥”。8、出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑中。三、陪護(hù)管理陪護(hù)人員由患者監(jiān)護(hù)人承擔(dān)或委托。新入院患者是否需要留陪護(hù)，由主管醫(yī)師根據(jù)病情決定，必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。無(wú)陪護(hù)的患者，住院期間如出現(xiàn)：嚴(yán)重合并癥及軀體疾病、病重、病危時(shí)，應(yīng)及時(shí)與監(jiān)護(hù)人聯(lián)系，告知病情，要求來(lái)院陪護(hù)。主管醫(yī)師應(yīng)與陪護(hù)人員進(jìn)行充分溝通，告知其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。四、

41、查房（一）主管醫(yī)師查房1、主管醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日至少查房2次。先查看危重、被約束、伴軀體疾病、疑難、待診斷、新入院、MECT治療后的患者，再查看一般患者。查房?jī)?nèi)容包括認(rèn)真進(jìn)行體格檢查及?？茩z查，及時(shí)掌握患者病情變化，并進(jìn)行患者自殺、攻擊等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行必要的溝通，了解患者全身狀況、精神癥狀的變化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、飲食、二便等情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。隨時(shí)觀察危重患者病情變化并及時(shí)處理，對(duì)疑難、療效不佳及癥狀加重的病例應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。做好上級(jí)醫(yī)師查房前準(zhǔn)備工作，如病歷、相關(guān)檢查結(jié)果及所需用的檢查器材等；在上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)

42、，簡(jiǎn)要報(bào)告病歷及患者目前情況，提出需要解決的問(wèn)題，并作好記錄。2、對(duì)于新入院患者，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師接到護(hù)士接診通知后，應(yīng)在30分鐘內(nèi)查看（急危重癥患者應(yīng)立即查看），并對(duì)非自愿住院患者的收治程序進(jìn)行復(fù)核。（二）上級(jí)醫(yī)師查房1、主治醫(yī)師查房（1）主治醫(yī)師每日對(duì)下級(jí)醫(yī)師所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對(duì)危重、被約束、伴軀體疾病、疑難、待診斷、新入院、MECT治療后的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取主管醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述，征求對(duì)飲食、生活的意見；認(rèn)真進(jìn)行體格檢查及精神檢查，及時(shí)掌握患者病情變化；審查下級(jí)醫(yī)師的病歷；對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院等問(wèn)題提出意見或建議。對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑

43、難問(wèn)題進(jìn)行分析解答，并做出明確指示。（2）對(duì)于新入院患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看，對(duì)非自愿住院患者的收治程序進(jìn)行復(fù)核，提出診斷、治療意見。2、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房（1）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房至少每周1次，特級(jí)/一級(jí)患者查房至少每日1次。應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，由主管醫(yī)師報(bào)告病歷并進(jìn)行記錄。查房?jī)?nèi)容包括：審查新入院、診斷未明、危重、被約束及合并軀體疾病患者的診斷、治療計(jì)劃；解決疑難病例的診療及其他問(wèn)題；對(duì)被約束患者進(jìn)行約束指證評(píng)估，決定是否繼續(xù)約束；對(duì)非自愿住院患者進(jìn)行住院適宜性評(píng)估； MECT等特殊檢查、治療前對(duì)其適宜性進(jìn)行評(píng)估與核準(zhǔn)；決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院?jiǎn)栴}；

44、對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題進(jìn)行分析解答，并做出明確指示；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）對(duì)于新入院患者，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看，并對(duì)非自愿住院患者的收治程序進(jìn)行復(fù)核，提出診斷、治療意見。（三）科主任查房1、科內(nèi)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房：由科主任或科副主任主持，護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，每周兩次對(duì)特級(jí)、一級(jí)患者和二級(jí)重點(diǎn)患者進(jìn)行聯(lián)合查房。2、科主任大查房：由科主任主持，護(hù)士長(zhǎng)、全體醫(yī)師、在班護(hù)士參加，每周1次對(duì)全科患者進(jìn)行審核式查房。（四）值班醫(yī)師查房1、病區(qū)值班醫(yī)師查房：非正常工作時(shí)間，對(duì)負(fù)責(zé)病區(qū)日間至少2次查房，夜間至少1次查房。對(duì)

45、特級(jí)、一級(jí)患者重點(diǎn)查房，對(duì)被約束患者的約束指證定期評(píng)估。2、醫(yī)務(wù)總值班查房：醫(yī)務(wù)總值班每日至少對(duì)臨床科室進(jìn)行1次查房。查房?jī)?nèi)容包括：值班醫(yī)師在崗情況；新入院患者的醫(yī)療文書是否符合相關(guān)要求；值班醫(yī)師對(duì)所負(fù)責(zé)病區(qū)的新入院患者及危重患者的病情掌握情況，及處置、記錄是否及時(shí)、正確；一級(jí)患者是否存在未及時(shí)處理的異常情況；非正常工作時(shí)間，各病區(qū)主、副班交接班情況；夜間突發(fā)事件時(shí)，值班醫(yī)護(hù)人員有效的緊急聯(lián)系方式及值班醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間。 （五）院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解患者的診療情況及各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。相關(guān)人員應(yīng)做好查房及改進(jìn)反饋記錄。（六）接受實(shí)

46、習(xí)醫(yī)師的病房，應(yīng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進(jìn)行相應(yīng)教學(xué)工作。五、醫(yī)囑管理醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。（一）開具及執(zhí)行醫(yī)囑資質(zhì) 必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及注冊(cè)護(hù)士資格人員，其它人員不得開具與執(zhí)行醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑內(nèi)容1、醫(yī)囑應(yīng)書寫規(guī)范，簽名完整,下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍，確認(rèn)無(wú)誤再交由護(hù)士執(zhí)行。針對(duì)護(hù)士提出疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)再次認(rèn)真核對(duì)、確認(rèn)。起始和停止時(shí)間具體到分鐘，不得修改。同一時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑，首尾項(xiàng)的時(shí)間及簽名應(yīng)相同。同一行內(nèi)只允許有一項(xiàng)醫(yī)囑，其內(nèi)容較多時(shí)可以跨行。一組醫(yī)囑可包含兩種以上藥物，只停用其中一種藥物時(shí)應(yīng)停止整組醫(yī)囑，然后重開。臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不能書寫每日幾次，如需要應(yīng)開具長(zhǎng)期醫(yī)囑。

47、出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。 2、藥物醫(yī)囑應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，嚴(yán)格按照處方管理辦法相關(guān)規(guī)定及診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具，寫明藥物的通用名稱、劑量和用法。靜脈用藥應(yīng)注明給藥速度，如果超過(guò)一瓶，應(yīng)列出使用順序。藥物皮試醫(yī)囑應(yīng)單獨(dú)一行，其后標(biāo)注括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)。 3、每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目逐項(xiàng)單列。短期非藥物治療可開出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)，2L/分）。 （三）常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午10時(shí)30分以前開出。新入院及轉(zhuǎn)科患者的醫(yī)囑應(yīng)在患者到達(dá)病房后兩小時(shí)內(nèi)開出，急危重癥患者應(yīng)隨時(shí)開出。

48、須立即執(zhí)行的醫(yī)囑需做特殊標(biāo)記，并口頭告知相關(guān)護(hù)士。如須更改或撤銷時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間并簽名。 （四）病重病危醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)：患者有一個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅患者的生命，或者經(jīng)醫(yī)師評(píng)估，患者病情隨時(shí)有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致死亡時(shí)，應(yīng)告病危；患者生命體征出現(xiàn)明顯異常，或出現(xiàn)一個(gè)臟器功能嚴(yán)重異常，或者經(jīng)醫(yī)師評(píng)估患者病情隨時(shí)可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)，應(yīng)告病重。病危、病重患者的護(hù)理級(jí)別應(yīng)實(shí)施特級(jí)護(hù)理。（五）禁止下達(dá)和執(zhí)行電話醫(yī)囑。非搶救、手術(shù)等緊急、特殊情況，醫(yī)師不得下達(dá)、護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士須

49、復(fù)誦一遍，確認(rèn)無(wú)誤方可執(zhí)行，并及時(shí)在搶救用藥登記本上記錄所用藥物的名稱、劑量、使用方法，保留用過(guò)的安瓿。搶救結(jié)束后，由二人核對(duì)用藥記錄與空安瓿，醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并記錄。（六）嚴(yán)禁不檢查患者開具醫(yī)囑。（七）一般情況下，無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如遇患者病情突然危重而醫(yī)師不在的緊急情況，護(hù)士在掌握病情的基礎(chǔ)上可給予適當(dāng)處理，做好記錄并及時(shí)向主管醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)告。（八）長(zhǎng)期醫(yī)囑在以下情況應(yīng)重整醫(yī)囑：1、超過(guò)2頁(yè)； 2、超過(guò)1頁(yè)且醫(yī)囑變動(dòng)較多。（九）藥學(xué)部對(duì)臨床用藥進(jìn)行監(jiān)督，可適時(shí)向臨床醫(yī)師發(fā)出整改通知。臨床醫(yī)師在收到通知后應(yīng)及時(shí)整改并報(bào)告科主任，如有異議應(yīng)與藥學(xué)部溝通，說(shuō)明理由。六、醫(yī)

50、患溝通通過(guò)醫(yī)患溝通，使患者和其監(jiān)護(hù)人對(duì)患者的診斷情況、治療方案、重要檢查目的及結(jié)果、疾病及診療過(guò)程中的各種風(fēng)險(xiǎn)、疾病的轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用情況等有全面的了解；使醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者和其監(jiān)護(hù)人的意見和建議有全面了解，并及時(shí)回答其所要了解的問(wèn)題?；颊吆推浔O(jiān)護(hù)人在知情的情況下有選擇、接受與拒絕診療措施的權(quán)利。（一）溝通的對(duì)象：患者本人、患者監(jiān)護(hù)人或委托代理人。1、具有完全民事行為能力的患者，在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，原則上要與患者本人溝通，需履行書面簽字手續(xù)的由其本人簽字。2、不能完全行使民事行為能力的意識(shí)障礙、精神病發(fā)作期、癡呆、未成年人等患者的監(jiān)護(hù)人，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次

51、擔(dān)任。3、患者雖具有完全民事行為能力，但有以下情形時(shí)，可由患者委托代理人代為行使知情同意權(quán)，雙方共同簽署授權(quán)委托書。應(yīng)在病程記錄中記錄委托緣由。（1）患者因文化程度所限、文化差異等因素不能理解診療的內(nèi)容、不能對(duì)診療方案作出評(píng)價(jià)和決定；（2）患者因病或其監(jiān)護(hù)人因故無(wú)法簽字；（3）如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后可能造成患者不安，進(jìn)而影響診療工作；（4）患者、監(jiān)護(hù)人因其他原因愿意委托他人代其行使知情同意權(quán)。（二）溝通的程序及內(nèi)容1、入院前溝通患者或其監(jiān)護(hù)人決定為患者辦理住院手續(xù)時(shí)，門診工作人員根據(jù)精神衛(wèi)生法及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，針對(duì)病情和住院有關(guān)事項(xiàng)與患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通，簽署相應(yīng)知情同意書。2、入

52、院后溝通病區(qū)醫(yī)師接診后針對(duì)病情、治療及風(fēng)險(xiǎn)等與患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通，簽署相應(yīng)知情同意書，同時(shí)要掌握患者入院前知情同意書的簽署情況。 （1）病情溝通：針對(duì)患者所患疾病的名稱、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)和不良后果等評(píng)估結(jié)果進(jìn)行溝通。 （2）治療溝通：針對(duì)目前診療方案、特定情況下可能實(shí)施的診療措施，以及可能存在的不良反應(yīng)進(jìn)行溝通。（3）風(fēng)險(xiǎn)溝通：針對(duì)治療措施可能或必然產(chǎn)生的危險(xiǎn)，或因患者體質(zhì)等自身原因可能發(fā)生的過(guò)敏、惡化和并發(fā)癥等可能的情況進(jìn)行溝通。（4）費(fèi)用溝通：針對(duì)患者治療疾病所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費(fèi)用及其計(jì)費(fèi)依據(jù)進(jìn)行溝通。3、住院期間出現(xiàn)下列情況需進(jìn)行溝通 （1）選擇進(jìn)入臨床路徑時(shí)；（2）需進(jìn)行特殊檢查及治療

53、時(shí)（包括輸血、無(wú)抽搐電休克治療等）； （3）選擇及變更重要治療方案（特別是涉及高額費(fèi)用及不良反應(yīng)）時(shí)；（4）患者病危（重）時(shí)；（5）患者出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥及軀體疾病時(shí)；（6）需為患者進(jìn)行保護(hù)性約束時(shí)；（7）發(fā)現(xiàn)患者合并傳染病時(shí)；（8）需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院時(shí)；（9）自愿住院患者要求外出，或家屬要求帶非自愿住院患者外出時(shí)；（10）使用醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品時(shí)；（11）進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)；（12）由于欠費(fèi)而影響診療時(shí)； （13）患者或家屬不配合醫(yī)師檢查、治療建議而有可能導(dǎo)致不良后果時(shí)。（三）溝通的方式及記錄1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)本著尊重、誠(chéng)信、同情、耐心的態(tài)度，以易懂的方式和語(yǔ)言與患者及

54、監(jiān)護(hù)人充分溝通，并以書面形式詳細(xì)記錄，由相互溝通的醫(yī)患（患者、監(jiān)護(hù)人、委托代理人）雙方共同簽字確認(rèn)，時(shí)間具體到分鐘。有民事行為能力但無(wú)法簽字的患者，可委托他人代其簽名，患者本人在簽名處按壓指印，應(yīng)在病程記錄中記錄患者無(wú)法簽字的原因。如為電話溝通，需準(zhǔn)確記錄溝通時(shí)間及溝通雙方的電話號(hào)碼，家屬來(lái)院時(shí)補(bǔ)簽字。書面溝通、簽名由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員操作。2、患者住院期間至少應(yīng)有包括入、出院溝通記錄在內(nèi)的3次溝通記錄，住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的患者，每月至少應(yīng)有1次溝通記錄。 3、溝通內(nèi)容應(yīng)全面，用詞應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、通俗易懂。應(yīng)因人而異，結(jié)合患者病情、患者及家屬的職業(yè)、文化程度、性格特征等進(jìn)行溝通。存在潛在糾紛

55、的應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任，謹(jǐn)慎溝通，必要時(shí)保留溝通過(guò)程的影音資料。4、當(dāng)患者病情危重，需要進(jìn)行有創(chuàng)診療、輸血及血液制品等，患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)，且家屬無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)時(shí)，應(yīng)有兩名以上工作人員在場(chǎng)的情況下電話與其溝通，征得其同意后方可實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。準(zhǔn)確記錄電話溝通時(shí)間、電話號(hào)碼及在場(chǎng)工作人員姓名，必要時(shí)對(duì)溝通電話進(jìn)行錄音。如無(wú)法與家屬取得聯(lián)系，應(yīng)緊急請(qǐng)示科主任、院總值班或醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)報(bào)告業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。5、如果患者或監(jiān)護(hù)人拒絕接受告知內(nèi)容，醫(yī)師應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。如果患者或監(jiān)護(hù)人執(zhí)意不同意應(yīng)該施行的診療方案，應(yīng)對(duì)可能產(chǎn)生的后果進(jìn)行書面告知，由監(jiān)護(hù)人簽字，并在病程記錄中記錄。必要時(shí)終止治療關(guān)系。6、死亡患者進(jìn)