寧德項(xiàng)目部NDE室311放射源運(yùn)輸車觸發(fā)CSM報警事件調(diào)查匯報材料

1、2016年3月2/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 2/25六、整改措施五、事件責(zé)任及事件處理 四、事件原因分析三、事件調(diào)查二、事件經(jīng)過及進(jìn)展目 錄一、事件概述3/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 3/25一、事件概述 時間：2016年03月11日10點(diǎn)39分 事件：NDE室司機(jī)朱乃志駕駛放射源運(yùn)輸車輛（車牌號：閩J-63026）至寧德核電大橋門崗處，觸發(fā)CSM（車輛伽馬檢測儀）報警。 后果：寧德核電安全保衛(wèi)人員將車輛隔離，經(jīng)業(yè)主輻射防護(hù)人員檢測，放射源罐完好，且

2、車輛周邊劑量未超標(biāo)，該事件未造成人員傷害。4/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 4/25二、事件經(jīng)過及進(jìn)展5/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 5/25二、事件經(jīng)過及進(jìn)展6/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 6/25二、事件經(jīng)過及進(jìn)展7/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 7/25二、事件經(jīng)過及進(jìn)展8/47CHINA NUCLEAR I

3、NDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 8/251、調(diào)查組成員： 組 長：總經(jīng)理高建廠 副組長：質(zhì)保副經(jīng)理陳同全、工程經(jīng)理李啟東 組 員：HSE管理室趙斌、質(zhì)量管理部經(jīng)理雷林、質(zhì)量管理部經(jīng)理助理劉濤 2、接觸人員： 寧德項(xiàng)目部NDE室：苑書波、李天福、王瑞榮、朱乃志。3、調(diào)查方法調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、人員訪談、程序梳理、查詢記錄的方式，對探傷作業(yè)過程涉及的人員管理、車輛管理、設(shè)備管理、探傷作業(yè)過程控制、文件體系、安全監(jiān)督檢查等環(huán)節(jié)進(jìn)行全面梳理，并在此基礎(chǔ)進(jìn)行根本原因分析調(diào)查。三、事件調(diào)查9/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION

4、 CO.,LTD. 9/254、調(diào)查依據(jù)民用核安全設(shè)備無損檢驗(yàn)人員資格管理規(guī)定（HAF602(2008.01.01)；放射衛(wèi)生防護(hù)和輻射源安全標(biāo)準(zhǔn)匯編2003年7月；放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（中華人民共和國國務(wù)院第449號令）；放射性同位素與射線裝置安全和防管理辦法例（中華人民共和國環(huán)境保護(hù)部令第18號）；放射工作人員職業(yè)健康管理辦法（中華人民共和國衛(wèi)生部令第55號）；關(guān)于印發(fā)關(guān)于射線探傷裝置的輻射安全要求的通知（國家環(huán)境保護(hù)總局文件 環(huán)發(fā)【2007】8號）；電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)(GB18871-2002)；事件、事件報告與調(diào)查處理程序MPHSE1006；寧德核電有限公

5、司射線探傷管理N-MC/HPS/5110；中廣核工程有限公司放射性同位素與射線裝置安全和防管理制度。三、事件調(diào)查10/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 10/255、調(diào)查結(jié)果序號事件調(diào)查存在問題結(jié)論1人員管理人員資格管理1、探傷負(fù)責(zé)人苑書波未經(jīng)過中級或者高級輻射安全培訓(xùn)，未取得中級或者高級輻射安全與防護(hù)證，也未取得業(yè)主工程輻射防護(hù)一級授權(quán)；2、王瑞榮中級輻射安全與防護(hù)證已于2015年01月失效。人員資格方面疏于管理人員培訓(xùn)管理項(xiàng)目部NDE室無輻射防護(hù)培訓(xùn)方面的管理要求，對參加的培訓(xùn)未建立完整的清單進(jìn)行管理；經(jīng)驗(yàn)反饋有效性不足。培

6、訓(xùn)管理及有效性不足其它管理放射源管理規(guī)定中對每個崗位的職責(zé)分工不明確、未細(xì)化。職責(zé)分工不明確三、事件調(diào)查11/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 11/25序號事件調(diào)查存在問題結(jié)論2車輛管理放射源運(yùn)輸車日常維護(hù)保養(yǎng)記錄不完整，未能出示2015年至今的車輛維護(hù)檢查登記表；對放射源專用車輛使用和指揮無具體要求，可操作性不強(qiáng)；射源運(yùn)輸車配置的鉛皮存放箱，但未與車體固定和張貼警示標(biāo)識。車輛管理要求缺失3設(shè)備管理程序中無檢查記錄模版，探傷作業(yè)結(jié)束，放射源收回源容器后，未形成檢查記錄；探傷間未張貼“禁止入內(nèi)”警示標(biāo)識；放射源管理規(guī)定中，未明確

7、探傷間安全措施的定期檢查頻次和內(nèi)容，也未形成記錄。設(shè)備管理不規(guī)范三、事件調(diào)查12/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 12/25序號事件調(diào)查存在問題結(jié)論4探傷作業(yè)過程控制規(guī)定中放射源的領(lǐng)用和歸還時間未細(xì)化；探傷工作負(fù)責(zé)人未全程監(jiān)護(hù)探傷放射源。探傷作業(yè)過程控制不合規(guī)5文件體系應(yīng)急預(yù)案修訂不及時，無專項(xiàng)培訓(xùn)記錄；輻射防護(hù)風(fēng)險未納入高風(fēng)險管控；未編制探傷作業(yè)安全專項(xiàng)控制方案；NDE室2015年度評審報告未編制。文件體系有缺陷三、事件調(diào)查13/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD

8、. 13/25u直接原因： 司機(jī)朱乃志在未確認(rèn)運(yùn)輸車上是否放置有輻射源的情況下，將放置有放射源的運(yùn)輸車載人，并駕駛至寧德核電大橋門崗，觸發(fā)CSM報警。 工作負(fù)責(zé)人苑書波未全程監(jiān)護(hù)放射源。四、事件原因分析14/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 14/25u 間接原因： 工作負(fù)責(zé)人在探傷工作結(jié)束后，未向其它探傷管理人員交待，也未告知司機(jī)，缺失有效溝通環(huán)節(jié)及工作確認(rèn)流程； 探傷管理員王瑞榮返回辦公室取放射源出入庫文件時，告知司機(jī)朱乃志車上放置有放射源時，未確定信息傳遞的有效性； 放射源運(yùn)輸車輛在放置有放射源的情況下，未張貼放射源特殊警

9、示標(biāo)志； 放射源運(yùn)輸車輛作為專用車輛，在車輛使用期間，擅自挪為它用； 放射源管理規(guī)定內(nèi)容不完善，未包含相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、上游程序要求； 由于近期探傷工作量少且多為夜間探傷，對于白天在探傷車間進(jìn)行工作，安全意識比較薄弱，探傷相關(guān)人員思想松懈麻痹。四、事件原因分析15/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 15/25四、事件原因分析對于放射源運(yùn)輸車輛，無特殊警示標(biāo)識，不能起到警示作用；工作負(fù)責(zé)人在放射源未返回源庫前，未全程監(jiān)控放射源。運(yùn)輸車輛司機(jī)的管理失控。放射源運(yùn)輸車輛作為探傷工作期間的特殊車輛，在無輻射防護(hù)人員監(jiān)護(hù)或請示前提下，擅自將

10、車輛駛離工作現(xiàn)場；放射源運(yùn)輸車輛在從領(lǐng)源到還源工作期間，車輛以及司機(jī)的跟蹤管理存在缺失。在放射源裝入運(yùn)輸車輛后，工作負(fù)責(zé)人不在放射源現(xiàn)場后，未及時安排其它輻射防護(hù)管理人員進(jìn)行有效監(jiān)控。16/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 16/251、事件性質(zhì)及等級 根據(jù)事件造成的損傷及可能造成的影響，結(jié)合事件原因，此次事件是一起安全責(zé)任事件，屬重大未遂事件。2、事件責(zé)任劃分 1）試驗(yàn)室在此次事件中暴露出試驗(yàn)室責(zé)任落實(shí)不到位，探傷工作負(fù)責(zé)人責(zé)任心不強(qiáng)，放射源運(yùn)輸車輛管理缺失，放射源運(yùn)輸管理環(huán)節(jié)失控，管理程序編寫和執(zhí)行存在漏洞等，對本次事件承擔(dān)

11、主要責(zé)任。 2）項(xiàng)目部質(zhì)量管理部作為試驗(yàn)室的管理部門，存在管理不到位責(zé)任，對本次事件負(fù)有管理責(zé)任。 五、事件責(zé)任及處理17/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 17/253、事件責(zé)任處理 根據(jù)“四不放過”原則，本著懲前毖后，警示教育員工、督促項(xiàng)目部落實(shí)整改要求，經(jīng)項(xiàng)目部調(diào)查研究，對事件單位和事件責(zé)任人給與以下處理： 1）司機(jī)朱乃志在未確認(rèn)放射源運(yùn)輸車上是否放置放射源的前提下，私用放射源運(yùn)輸專用車輛送人，對此次事件負(fù)有直接責(zé)任，處以五日內(nèi)清退出場處罰； 2）探傷管理員王瑞榮在與司機(jī)朱乃志工作交接時，王瑞榮未對工作是否交接清楚進(jìn)行確認(rèn)

12、，對此次事件負(fù)有間接責(zé)任，處以300元的經(jīng)濟(jì)處罰； 3）工作負(fù)責(zé)人苑書波未全程監(jiān)護(hù)放射源，對此次事件負(fù)有管理責(zé)任；且其作為NDE室負(fù)責(zé)人，對放射源運(yùn)輸車輛和司機(jī)未進(jìn)行有效管理，對此次事件負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以1000元經(jīng)濟(jì)處罰，并在項(xiàng)目部內(nèi)部進(jìn)行通報批評；五、事件責(zé)任及處理18/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 18/25 4）質(zhì)量管理部經(jīng)理雷林，作為質(zhì)量管理部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對此次事件負(fù)有管理責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰，并在項(xiàng)目部內(nèi)部進(jìn)行通報批評； 5）質(zhì)保副經(jīng)理陳同全，作為項(xiàng)目部質(zhì)量安全主管領(lǐng)導(dǎo)，對此次事件負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，

13、處以1000元經(jīng)濟(jì)處罰，并在項(xiàng)目部內(nèi)部進(jìn)行通報批評。五、事件責(zé)任及處理19/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 19/251、組織NDE室所有人員召開專題會，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)反饋，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2、質(zhì)量管理部督促NDE室全面梳理探傷工作的相關(guān)流程，根據(jù)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，參考業(yè)主工程、工程公司和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，修改相關(guān)管理規(guī)定。歸納如下：六、整改措施u 人員管理方面NDE室負(fù)責(zé)人每季度必須對從事無損工作的人員資質(zhì)、培訓(xùn)（包括工程公司和業(yè)主公司要求的相關(guān)培訓(xùn)和授權(quán)）情況進(jìn)行專項(xiàng)跟蹤；指定專人對無損工作人員的資質(zhì)提前三個月進(jìn)行預(yù)警跟蹤；明確探傷工作

14、全過程工作人員（包括司機(jī)）的職責(zé)分工，確保有人負(fù)責(zé)、有人檢查、有人監(jiān)督；立即進(jìn)行NDE室人員的補(bǔ)充，彌補(bǔ)人員的不足。20/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 20/25六、整改措施u 車輛管理方面制定放射源運(yùn)輸車輛的日常維護(hù)保養(yǎng)制度；明確探傷工作期間探傷負(fù)責(zé)人關(guān)于車輛管理的職責(zé)，明確司機(jī)在探傷全過程的職責(zé)；規(guī)范射源運(yùn)輸車內(nèi)鉛皮存放箱的相關(guān)要求：射源運(yùn)輸車內(nèi)鉛皮存放箱必須與車輛本體固定牢固、裝有放射源后必須由探傷負(fù)責(zé)人上鎖（雙鎖） 、存放箱必須張貼警示標(biāo)識。21/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRU

15、CTION CO.,LTD. 21/25六、整改措施u 設(shè)備管理方面設(shè)備管理方面明確現(xiàn)場在探傷作業(yè)開始前和結(jié)束后，由探傷負(fù)責(zé)人對放射源是否收回源容器進(jìn)行檢查記錄并簽字；現(xiàn)場配備帶有聲音警示功能的探傷警示裝置；制訂探傷室各項(xiàng)安全措施檢查表，在探傷室進(jìn)行探傷工作前，必須進(jìn)行安全措施檢查并記錄；每月定期對探傷室進(jìn)行安全措施檢查并記錄檢查情況。u 探傷作業(yè)過程控制方面探傷作業(yè)過程控制方面根據(jù)工程公司和業(yè)主公司相關(guān)探傷管理要求，明確放射源領(lǐng)取和歸還時間；落實(shí)探傷負(fù)責(zé)人在探傷工作期間對于放射源的責(zé)任制。22/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD.

16、 22/25u 文件體系方面修訂輻射事故應(yīng)急預(yù)案，至少每季度根據(jù)現(xiàn)場施工情況（如，人員進(jìn)場情況，職務(wù)變動和上游文件的修改）進(jìn)行一次適應(yīng)性評價，組織專項(xiàng)培訓(xùn)；將輻射防護(hù)風(fēng)險納入安全通用高風(fēng)險進(jìn)行管控；編制探傷作業(yè)安全專項(xiàng)控制方案；將放射源管理規(guī)定程序納入項(xiàng)目部管理程序體系；放射源管理規(guī)定中明確年度評審的要求，編制、提交2015年度評審報告。六、整改措施23/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 23/25u 安全監(jiān)管方面項(xiàng)目部加強(qiáng)對NDE室安全管理的監(jiān)督；質(zhì)量管理部加大對NDE室的日常安全管理工作，主管領(lǐng)導(dǎo)每季度至少組織一次全面探傷管理監(jiān)督檢查并出具報告；每周至少指定人員參加一次探傷工作全過程的監(jiān)督，檢查探傷作業(yè)安全專項(xiàng)控制方案的落實(shí)情況；針對此次事件對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰并項(xiàng)目內(nèi)部通報反饋學(xué)習(xí)。六、整改措施24/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 24/253、目前，從福清項(xiàng)目部協(xié)調(diào)2名探傷人員入場，保證后續(xù)工作的順利開展；4、設(shè)計(jì)公司對現(xiàn)有NDE人員資格進(jìn)行取證培訓(xùn)，保證現(xiàn)有人員的資格滿足施工要求；5、設(shè)計(jì)公司組織