眩暈與腦供血不足

1、 眩暈與腦供血不足眩暈與腦供血不足 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張茁張茁 E-mail: M.P:Tel: 01064456759 全民行動(dòng)全民行動(dòng) 減少腦卒中減少腦卒中 全民行動(dòng) 減少腦卒中n腦卒中的流行病學(xué)n眩暈很少是腦供血不足n健康促進(jìn)-改變不良生活方式減少腦卒中n腦血管病防治中的誤區(qū)卒中：日趨嚴(yán)重的流行病 n從全世界而言，卒中每年奪去570萬(wàn)人的生命。它已經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，也是首要的嚴(yán)重致殘?jiān)?。并且其危害不分年齡、男女、膚色和國(guó)度。n五分之四的卒中病人發(fā)生在那些難以抵御卒中危害的低收入

2、和中等收入國(guó)家。世界卒中日宣言，2006年10月26日，開普敦Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):103105.卒中急性期的預(yù)后極差死亡率（%）0102012%19%7天天1月月卒中時(shí)間卒中時(shí)間卒中復(fù)發(fā)倍數(shù)010209倍倍與普通與普通人群相比人群相比與同齡同性與同齡同性別人群相比別人群相比15倍倍死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)19卒中復(fù)發(fā)率明顯增高卒中復(fù)發(fā)率明顯增高卒中顯著縮短期望壽命卒中顯著縮短期望壽命1 ！1. Peeters et al. Eur Heart J ,2002;23:45866.60歲時(shí)的平均剩余生存期 (男性) 健康健康有心血管疾病的病人有心血管疾病的病人有過

3、急性心有過急性心梗死的病人梗死的病人有過腦卒有過腦卒中的病人中的病人02468101214161820 年年-7.4 年年-6.2年年-12年年弗萊明翰心臟研究調(diào)查表明：卒中平均降低人壽命弗萊明翰心臟研究調(diào)查表明：卒中平均降低人壽命 12年！年！ 就診到體檢就診到體檢10分鐘分鐘 就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生15分鐘分鐘 就診到就診到CT檢查檢查25分鐘分鐘 就診到治療就診到治療60分鐘分鐘Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke/education/jauch/急性缺血

4、性腦卒中救治的黃金一小時(shí)中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke. 2006;37:63-68年齡校正的發(fā)病率（/10萬(wàn)人年）我國(guó)每年新發(fā)腦卒中我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)萬(wàn)人人 ，卒中死亡人數(shù)，卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)萬(wàn)人人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬(wàn)）World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)在中國(guó)，卒中是極其嚴(yán)重的問題缺血性卒中缺血性卒中n發(fā)病率: 12

5、0180/10萬(wàn)人口每年新發(fā)病例每年新發(fā)病例: 200萬(wàn)萬(wàn)n死亡率: 80130/10萬(wàn)人口每年死亡病例每年死亡病例: 150萬(wàn)萬(wàn)n患病率: 400700/10萬(wàn)人口n全國(guó)腦卒中存活者: 600700萬(wàn)萬(wàn)n無(wú)癥狀腦卒中是有癥狀的無(wú)癥狀腦卒中是有癥狀的5倍倍腦血管病是我國(guó)居民心腦血管病主要腦血管病是我國(guó)居民心腦血管病主要 死因死因摘自摘自中國(guó)慢性病報(bào)告中國(guó)慢性病報(bào)告，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，20062006年年5 5月月在各個(gè)年齡段，均存在卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在各個(gè)年齡段，均存在卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)按年齡和性別的卒中

6、發(fā)病率NHANES：1999-2002來(lái)源來(lái)源: Stroke 1991;22:312-318.男女腦血管病造成的死亡日益攀升腦血管病造成的死亡日益攀升以時(shí)間計(jì)算n每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中n每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中誤區(qū)：誤區(qū)：頭暈頭暈/眩暈眩暈 椎基底動(dòng)脈供血椎基底動(dòng)脈供血 不足（不足（VBI） 頸椎病頸椎病一一.腦的血液供應(yīng)：腦的血液供應(yīng)：n前循環(huán)：又稱頸動(dòng)脈系統(tǒng)，由雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈和前循環(huán)：又稱頸動(dòng)脈系統(tǒng)，由雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈組成。主要供應(yīng)雙側(cè)大腦半球大腦前動(dòng)脈組成。主要供應(yīng)雙側(cè)大腦半球n后循環(huán)后循環(huán) ：又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和：又稱椎基底動(dòng)脈

7、系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。枕葉和部分顳葉及脊髓。Rarities 5%75%20% 25% 30% 20%后循環(huán)缺血是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的后循環(huán)缺血是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%20%。1對(duì)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史對(duì)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史n上世紀(jì)上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者有顱外段頸動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測(cè)是由者有顱外段頸動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測(cè)是由于動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支

8、于動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對(duì)缺血狀態(tài)，稱為循環(huán)供血，處于相對(duì)缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供頸動(dòng)脈供血不足血不足”。n將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足供血不足”的概念?？梢?，經(jīng)典的的概念?？梢?，經(jīng)典的VBI概念有概念有兩個(gè)含義：兩個(gè)含義：臨床上臨床上是指后循環(huán)的是指后循環(huán)的TIA;病因上病因上是是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注。低灌注。n隨著對(duì)腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)的提隨著對(duì)腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩和梗

9、死兩種形式，種形式，“頸動(dòng)脈供血不足頸動(dòng)脈供血不足”概念也概念也不再被使用。不再被使用。n然而，由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，然而，由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，如將頭暈識(shí)，如將頭暈/眩暈和一過性意識(shí)喪失歸咎眩暈和一過性意識(shí)喪失歸咎于于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病的重要病因。因。n更有將更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的正常又非缺血的“相對(duì)缺血狀態(tài)相對(duì)缺血狀態(tài)”。這些。這些情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、概念

10、不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范，相當(dāng)程度地診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范，相當(dāng)程度地影響了我國(guó)的醫(yī)療水平和健康服務(wù)。影響了我國(guó)的醫(yī)療水平和健康服務(wù)。n2對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的提高對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的提高n80年代后，隨著國(guó)際上臨床研究的深入（如新年代后，隨著國(guó)際上臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)后循環(huán)和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)后循環(huán)缺血的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：缺血的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：n后循環(huán)缺血的主要病因類同于前循環(huán)缺后循環(huán)缺血的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生血，主要是動(dòng)

11、脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。僅是極罕見的情況。n后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。n無(wú)論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查無(wú)論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或或PET）都無(wú)都無(wú)法可靠地界定法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)相對(duì)缺血狀態(tài)”。n雖然頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥雖然頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是后狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血循環(huán)缺血。n基于以上認(rèn)識(shí)，國(guó)際上已用基于以上認(rèn)識(shí)，國(guó)際上已用后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血（PCI）概念取代了）概念取代了VBI概念。概念。n3后循環(huán)缺血的定義和意

12、義后循環(huán)缺血的定義和意義n后循環(huán)缺血就是指后循環(huán)的后循環(huán)缺血就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。n使用使用PCI概念摒棄概念摒棄VBI概念，可以全面提高各級(jí)概念，可以全面提高各級(jí)醫(yī)院的相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老醫(yī)院的相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人員對(duì)后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識(shí)，規(guī)范相關(guān)的診斷員對(duì)后循環(huán)缺血性疾

13、病的認(rèn)識(shí)，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療，并開展科學(xué)的研究和科普宣傳，提高我和治療，并開展科學(xué)的研究和科普宣傳，提高我國(guó)在此領(lǐng)域的醫(yī)療水平和健康服務(wù)。國(guó)在此領(lǐng)域的醫(yī)療水平和健康服務(wù)。二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素n1后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：n（1） 動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)，現(xiàn)，導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動(dòng)脈源性栓塞、動(dòng)脈夾層等。動(dòng)起低灌注、血栓形成、動(dòng)脈源性栓塞、動(dòng)脈夾層等。動(dòng)脈粥樣

14、硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。n（2） 栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機(jī)栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機(jī)制，制，約占約占40%，栓子主要來(lái)源于心臟、主，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。端。n2. 后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素n后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素與前循環(huán)缺血相似，主要是不可調(diào)節(jié)的因后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素與前循環(huán)缺血相似，主要是不可調(diào)節(jié)的因素和可調(diào)節(jié)的因素。不可調(diào)節(jié)的因素素和可調(diào)節(jié)的因素。不可調(diào)節(jié)的因素:年齡、性別

15、、種族、遺傳年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史等?？烧{(diào)節(jié)的因素背景、家族史、個(gè)人史等?？烧{(diào)節(jié)的因素:生活方式（飲食、吸生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖及多種血管性危險(xiǎn)因素，包括高血壓、煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖及多種血管性危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周圍血病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。n3. 頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因n以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致

16、后循環(huán)缺血，頸使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈由于前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這眩暈。這是典型的以假設(shè)或經(jīng)驗(yàn)代替證據(jù)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的模式，也是典型的以假設(shè)或經(jīng)驗(yàn)代替證據(jù)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的模式，也是導(dǎo)致當(dāng)前是導(dǎo)致當(dāng)前VBI診斷混亂的重要原因。而診斷混亂的重要原因。而大量的臨床研大量的臨床研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要危險(xiǎn)因素。的主要危險(xiǎn)因素。n因?yàn)椋阂驗(yàn)椋?后循環(huán)缺血患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有后循環(huán)缺血患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無(wú)法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬動(dòng)脈粥

17、樣硬化，無(wú)法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無(wú)的中后循環(huán)缺血老年人群間，化致病。在有或無(wú)的中后循環(huán)缺血老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無(wú)顯著差別，只有血管性頸椎骨質(zhì)增生的程度并無(wú)顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。危險(xiǎn)因素的不同。頸椎病與頸椎病與PCI的關(guān)系：不大的關(guān)系：不大1.頸椎段并非動(dòng)脈硬化的主要部位頸椎段并非動(dòng)脈硬化的主要部位;2.骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈;3.未見有未見有/無(wú)無(wú)PCI者的頸椎骨質(zhì)增生程度者的頸椎骨質(zhì)增生程度的差別的差別;4.許多報(bào)道許多報(bào)道PCI者有頸椎病，但更多的者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化是有動(dòng)脈硬化;5.轉(zhuǎn)頸后頭暈轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩

18、暈并非眩暈并非PCI;絕大多數(shù)絕大多數(shù)頭暈頭暈/眩暈的病因是非血管性的眩暈的病因是非血管性的;三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷n 后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)n腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此床表現(xiàn)。因此PCIPCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨

19、床識(shí)別較難。形式，臨床識(shí)別較難。nPCIPCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。常見臨床體征包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱不穩(wěn)或跌倒。常見臨床體征包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、HornerHorner綜合征等。綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損

20、害的交叉表現(xiàn)是PCIPCI的特的特征表現(xiàn)。征表現(xiàn)。n目前證據(jù)表明目前證據(jù)表明PCIPCI的總體預(yù)后并不比前循環(huán)的總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如缺血者差，如NEMC-PCRNEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學(xué)中新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究）心的后循環(huán)缺血登記研究）中，中，407407例患者例患者中預(yù)后好者達(dá)中預(yù)后好者達(dá)79%79%。n 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIATIAn 延髓背外側(cè)綜合征延髓背外側(cè)綜合征n 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征n 橋腦及小腦梗塞橋腦及小腦梗塞 n椎椎- -基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈TIATIA：其典型的癥狀有眩暈（尤其是頭后仰時(shí)）、其典型的癥狀有眩暈（尤其是

21、頭后仰時(shí)）、 猝倒發(fā)作、猝倒發(fā)作、 顱神經(jīng)的短暫性受累、一顱神經(jīng)的短暫性受累、一過性的球部功能障礙、過性的球部功能障礙、 途經(jīng)腦干的長(zhǎng)束受途經(jīng)腦干的長(zhǎng)束受累和枕部疼痛（常為持續(xù)性）。累和枕部疼痛（常為持續(xù)性）。必須有兩個(gè)上述癥狀出現(xiàn)時(shí)才能診斷必須有兩個(gè)上述癥狀出現(xiàn)時(shí)才能診斷VB-TIAVB-TIATIA診斷診斷n臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)的椎臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)的椎-基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈TIA應(yīng)在以下基應(yīng)在以下基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷：礎(chǔ)上進(jìn)行診斷： n1、患者年齡在、患者年齡在50歲以上歲以上 n2、有眼底視網(wǎng)膜血管、身體周圍血管動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)、有眼底視網(wǎng)膜血管、身體周圍血管動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn) n3、起

22、病急，癥狀達(dá)到高峰時(shí)間不足、起病急，癥狀達(dá)到高峰時(shí)間不足5分鐘或在半小時(shí)之內(nèi)分鐘或在半小時(shí)之內(nèi) n4、有高血壓、高血脂、糖尿病、頸椎病等腦血管病的危、有高血壓、高血脂、糖尿病、頸椎病等腦血管病的危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素 n6、伴有其他輕微腦干、小腦癥狀體征（、伴有其他輕微腦干、小腦癥狀體征（2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)）支小時(shí)內(nèi)恢復(fù)）支持為椎持為椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 可致眩暈的后循環(huán)血栓形成的幾種情況：可致眩暈的后循環(huán)血栓形成的幾種情況：n小腦梗死小腦梗死 n基底動(dòng)脈尖綜合征（基底動(dòng)脈尖綜合征（TOB） n迷路卒中迷路卒中 n下部和上部腦干梗死下部和上部腦干梗死 小腦梗死小腦梗死 n眩暈伴有眼震眩暈伴有眼

23、震n軀干性共濟(jì)失調(diào)（小腦蚓部）軀干性共濟(jì)失調(diào)（小腦蚓部）n四肢性共濟(jì)失調(diào)（小腦半球）四肢性共濟(jì)失調(diào)（小腦半球）n小腦語(yǔ)言（吟詩(shī)樣）小腦語(yǔ)言（吟詩(shī)樣）n肌張力低下（鐘擺樣腱反射）肌張力低下（鐘擺樣腱反射）n 常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)n腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的絕大多數(shù)的PCIPCI呈現(xiàn)為多種重呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。n僅不到僅不到1%1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單一的患者表現(xiàn)為

24、單一的癥狀或體征。單一的癥狀或體征，如的癥狀或體征，如頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由所致，很少由PCIPCI所致。所致。 n沒有一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)沒有一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)作，因此單純跌倒發(fā)作并不是作，因此單純跌倒發(fā)作并不是PCIPCI的常見表現(xiàn)。的常見表現(xiàn)。n 后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷n詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。詳細(xì)

25、的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要特別仔細(xì)地了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持要特別仔細(xì)地了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種可能的血管性危險(xiǎn)因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，意了解各種可能的血管性危險(xiǎn)因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，要特別重視對(duì)腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽要特別重視對(duì)腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對(duì)以頭暈覺、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對(duì)以頭暈/ /眩暈為眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行主訴者，一定要進(jìn)行Dix-HallpikeDix-Hal

26、lpike檢查。檢查。良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）nDix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震震n在在Dix-Hallpike試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開始之前試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開始之前有一個(gè)潛伏期有一個(gè)潛伏期(一般是一般是1-2秒秒)n發(fā)作性特點(diǎn)發(fā)作性特點(diǎn): 數(shù)秒數(shù)秒-20秒秒,很少很少40秒秒.n眩暈的疲勞性眩暈的疲勞性The Dix-Hallpike TestnCrpn對(duì)所有疑為對(duì)所有疑為PCIPCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查

27、，主要是查，主要是MRIMRI檢查。檢查。DWI-MRIDWI-MRI對(duì)急性病變對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱最有診斷價(jià)值。頭顱CTCT檢查易受骨偽影影檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值不大，只適用于排除出血和響，診斷價(jià)值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)行不能進(jìn)行MRIMRI檢查的患者。檢查的患者。 n應(yīng)積極開展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影應(yīng)積極開展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影（DSADSA）、）、CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）、）、MRIMRI血管造影血管造影（MRAMRA）和血管多普勒超聲檢查等，均有助于發(fā)和血管多普勒超聲檢查等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特

28、點(diǎn)，現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCDTCD）檢查在國(guó)內(nèi)廣泛使用，可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱檢查在國(guó)內(nèi)廣泛使用，可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈近段的狹窄或閉塞，但不能成為內(nèi)段和基底動(dòng)脈近段的狹窄或閉塞，但不能成為PCIPCI的診斷依據(jù)。的診斷依據(jù)。n心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)心臟心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓塞來(lái)源的重要檢查，特別是對(duì)或主動(dòng)脈栓塞來(lái)源的重要檢查，特別是對(duì)于不明原因、非高血壓性于不明原因、非高血壓性PCIPCI者重要。者重要。n頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷頸椎的有關(guān)影像學(xué)

29、檢查不是診斷PCIPCI的首選的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷?；蛑匾獧z查，主要用于鑒別診斷。四后循環(huán)缺血的治療四后循環(huán)缺血的治療n1.1. 后循環(huán)缺血的急性治療后循環(huán)缺血的急性治療n目前仍缺乏專門針對(duì)目前仍缺乏專門針對(duì)PCIPCI的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，因此對(duì)結(jié)果，因此對(duì)PCIPCI的急性治療應(yīng)基本等同于前循的急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。環(huán)缺血性卒中的治療。n應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。n對(duì)起病對(duì)起病3 3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PArt-PA溶溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈

30、動(dòng)脈溶栓治療，治療栓治療。有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。n對(duì)所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌征者，應(yīng)予以阿對(duì)所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林司匹林100-300100-300mg/dmg/d治療。治療。n其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南。其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南。n2.2. 后循環(huán)缺血的預(yù)防后循環(huán)缺血的預(yù)防n對(duì)各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)對(duì)各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的防治指南。的防治指南。n鑒于約鑒于約40%40%的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈ?，建議積極的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈ?，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。n單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預(yù)防作用。氯吡格雷等）有一定的預(yù)防作用。n應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法的療效。血管搭橋術(shù)等治療方法的療效。n除非明確頸椎骨質(zhì)增生與除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCIPCI的關(guān)系，否則的關(guān)系，否則不應(yīng)該僅為治療不應(yīng)該僅為治療后循環(huán)缺血（后循環(huán)缺血（PCIPC