內(nèi)淋巴囊+迷路手術(shù)

1、內(nèi)淋巴囊手術(shù)內(nèi)淋巴囊手術(shù)(endolymphatic sac surgery，ESS)內(nèi)淋巴囊解剖內(nèi)淋巴囊解剖n位于骨迷路后外側(cè)的后顱窩硬腦膜之中，對(duì)調(diào)節(jié)迷位于骨迷路后外側(cè)的后顱窩硬腦膜之中，對(duì)調(diào)節(jié)迷路壓力起重要作用。內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊系統(tǒng)是單路壓力起重要作用。內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊系統(tǒng)是單一管性結(jié)構(gòu)，由一管性結(jié)構(gòu)，由2mm長(zhǎng)的單腔管和由相互連通的管、長(zhǎng)的單腔管和由相互連通的管、池和濾泡構(gòu)成的復(fù)合結(jié)構(gòu)（淋巴囊）構(gòu)成。內(nèi)淋巴池和濾泡構(gòu)成的復(fù)合結(jié)構(gòu)（淋巴囊）構(gòu)成。內(nèi)淋巴囊近端部分在前庭導(dǎo)水管內(nèi)，為骨內(nèi)部分，內(nèi)淋巴囊近端部分在前庭導(dǎo)水管內(nèi)，為骨內(nèi)部分，內(nèi)淋巴囊骨外部分位于前庭導(dǎo)水管外口外的遠(yuǎn)側(cè)。囊骨外部

2、分位于前庭導(dǎo)水管外口外的遠(yuǎn)側(cè)。內(nèi)淋巴囊解剖內(nèi)淋巴囊解剖內(nèi)淋巴囊解剖內(nèi)淋巴囊解剖內(nèi)淋巴囊手術(shù)歷史內(nèi)淋巴囊手術(shù)歷史n1927年法國(guó)人年法國(guó)人Portman創(chuàng)建內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)創(chuàng)建內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)n1954年年Yamakawa和和Naito對(duì)手術(shù)做了改進(jìn)，對(duì)手術(shù)做了改進(jìn)， 在內(nèi)淋巴囊和腦脊液之問(wèn)進(jìn)行分流在內(nèi)淋巴囊和腦脊液之問(wèn)進(jìn)行分流nWilliam House利用手術(shù)顯微鏡和現(xiàn)代耳科技利用手術(shù)顯微鏡和現(xiàn)代耳科技術(shù)，使手術(shù)更安全，并在切開(kāi)引流處放置術(shù)，使手術(shù)更安全，并在切開(kāi)引流處放置Tenon管以確保其開(kāi)放。管以確保其開(kāi)放。內(nèi)淋巴囊手術(shù)歷史內(nèi)淋巴囊手術(shù)歷史n1966年，年，Shea將將Teflon引流條置

3、于內(nèi)淋巴囊和引流條置于內(nèi)淋巴囊和乳突腔之間。乳突腔之間。n瑞典的瑞典的Stahle(1975)和美國(guó)的和美國(guó)的Arenberg (1976)首首次置入次置入“內(nèi)耳活瓣內(nèi)耳活瓣”，在內(nèi)淋巴囊里放入硅樹(shù)，在內(nèi)淋巴囊里放入硅樹(shù)脂單向活瓣，并延伸到乳突腔。脂單向活瓣，并延伸到乳突腔。nPaparella和和Hanson在內(nèi)淋巴囊和乳突腔之間在內(nèi)淋巴囊和乳突腔之間放置放置T形硅膠管支架。形硅膠管支架。n1987年，年，Brackmann和和Nissen報(bào)道了內(nèi)淋巴囊報(bào)道了內(nèi)淋巴囊蛛網(wǎng)膜下腔分流和乳突腔分流兩種手術(shù)效果之蛛網(wǎng)膜下腔分流和乳突腔分流兩種手術(shù)效果之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。 內(nèi)淋巴囊手術(shù)

4、歷史內(nèi)淋巴囊手術(shù)歷史n七、八十年來(lái)，內(nèi)淋巴囊手術(shù)方法已達(dá)七、八十年來(lái)，內(nèi)淋巴囊手術(shù)方法已達(dá)10余種，余種，其基本類型有兩種：其基本類型有兩種：n內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)；內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)；n內(nèi)淋巴囊分流術(shù)內(nèi)淋巴囊分流術(shù)(與乳突或蛛網(wǎng)膜下腔分流與乳突或蛛網(wǎng)膜下腔分流) 手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥單側(cè)耳鳴，低頻聽(tīng)力損失單側(cè)耳鳴，低頻聽(tīng)力損失30dB以下，發(fā)以下，發(fā)作眩暈型梅尼埃病，保守治療無(wú)效；作眩暈型梅尼埃病，保守治療無(wú)效；難治性梅尼埃病患者，系統(tǒng)性藥物治療難治性梅尼埃病患者，系統(tǒng)性藥物治療無(wú)效；無(wú)效；雙耳梅尼埃病患者。雙耳梅尼埃病患者。梅尼埃病內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)基礎(chǔ)梅尼埃病內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)基礎(chǔ)n19271927年年G

5、uild Guild ：內(nèi)淋巴囊是內(nèi)淋巴引流的部位：內(nèi)淋巴囊是內(nèi)淋巴引流的部位 n19381938年年Hallpike Hallpike ：梅尼埃病的病理形態(tài)學(xué)特：梅尼埃病的病理形態(tài)學(xué)特征為膜迷路積水征為膜迷路積水n19431943年年Altmann Altmann ：內(nèi)淋巴的產(chǎn)生和吸收出現(xiàn)問(wèn)：內(nèi)淋巴的產(chǎn)生和吸收出現(xiàn)問(wèn)題就會(huì)導(dǎo)梅尼埃病題就會(huì)導(dǎo)梅尼埃病n19671967年年 Kimura Kimura ：內(nèi)耳積水的動(dòng)物模型：內(nèi)耳積水的動(dòng)物模型手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證患耳為唯一聽(tīng)力耳者患耳為唯一聽(tīng)力耳者(慎用慎用)；中晚期患者，聽(tīng)力喪失嚴(yán)重，甘油試驗(yàn)陰性者；中晚期患者，聽(tīng)力喪失嚴(yán)重，甘油試驗(yàn)陰性者；嚴(yán)

6、重內(nèi)耳畸形，嚴(yán)重內(nèi)耳畸形，Mondini畸形、大前庭水管畸形、大前庭水管 綜合征等；綜合征等；中耳有炎癥患者中耳有炎癥患者 手術(shù)方法手術(shù)方法n完成乳突輪廓化，磨出水平半規(guī)管和后半規(guī)管輪廓完成乳突輪廓化，磨出水平半規(guī)管和后半規(guī)管輪廓n在后半規(guī)管后下、在后半規(guī)管后下、Donaldson線下方和乙狀竇之前區(qū)線下方和乙狀竇之前區(qū)域打開(kāi)后顱窩腦板，顯露內(nèi)淋巴囊，即可減壓域打開(kāi)后顱窩腦板，顯露內(nèi)淋巴囊，即可減壓n若切開(kāi)內(nèi)淋巴囊，放置硅膠片或管，使內(nèi)淋巴囊和若切開(kāi)內(nèi)淋巴囊，放置硅膠片或管，使內(nèi)淋巴囊和乳突或蛛網(wǎng)膜下腔相通，即為引流術(shù)乳突或蛛網(wǎng)膜下腔相通，即為引流術(shù)n最后是鼓膜置管，以便進(jìn)行中耳腔抽吸和促進(jìn)中

7、耳最后是鼓膜置管，以便進(jìn)行中耳腔抽吸和促進(jìn)中耳腔通氣，防止肉芽和瘢痕堵塞，引起癥狀反復(fù)腔通氣，防止肉芽和瘢痕堵塞，引起癥狀反復(fù) 手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn) 內(nèi)淋巴囊定位是完成手術(shù)的關(guān)鍵，內(nèi)淋巴囊內(nèi)淋巴囊定位是完成手術(shù)的關(guān)鍵，內(nèi)淋巴囊通常位于后半規(guī)管后下，找到內(nèi)淋巴管的出口通常位于后半規(guī)管后下，找到內(nèi)淋巴管的出口即可找到內(nèi)淋巴囊，呈灰白色，較正常腦膜組即可找到內(nèi)淋巴囊，呈灰白色，較正常腦膜組織厚；織厚；乳突氣化不良和乙狀竇前位使竇前間隙狹窄很乳突氣化不良和乙狀竇前位使竇前間隙狹窄很常見(jiàn)：應(yīng)徹底切除乳突，同時(shí)行乙狀竇減壓，常見(jiàn)：應(yīng)徹底切除乳突，同時(shí)行乙狀竇減壓，以暴露內(nèi)淋巴囊；以暴露內(nèi)淋巴囊；嚴(yán)格控制骨面滲

8、血，防止術(shù)后血性滲出物填嚴(yán)格控制骨面滲血，防止術(shù)后血性滲出物填 滿乳突腔，引發(fā)纖維化，影響手術(shù)療效。滿乳突腔，引發(fā)纖維化，影響手術(shù)療效。 手術(shù)并發(fā)作手術(shù)并發(fā)作 感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（術(shù)中損傷半規(guī)管或術(shù)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（術(shù)中損傷半規(guī)管或術(shù)后發(fā)生迷路感染）；后發(fā)生迷路感染）；面癱（術(shù)中損傷面神經(jīng)乳突段）；面癱（術(shù)中損傷面神經(jīng)乳突段）；腦膜損傷；腦膜損傷；腦脊液耳漏；腦脊液耳漏；乙狀竇損傷；乙狀竇損傷；頸靜脈球損傷；頸靜脈球損傷；腦膜炎；腦膜炎；顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫。 手術(shù)效果手術(shù)效果 Telischi報(bào)告報(bào)告234例內(nèi)淋巴囊手術(shù)，隨訪例內(nèi)淋巴囊手術(shù)，隨訪10年以年以上，上，63僅行一次手術(shù)即獲長(zhǎng)期療

9、效，僅行一次手術(shù)即獲長(zhǎng)期療效，13曾曾再次行分流術(shù)，再次行分流術(shù)，4行兩次以上分流術(shù)，余行兩次以上分流術(shù)，余20因分流術(shù)無(wú)效而行其它手術(shù)因分流術(shù)無(wú)效而行其它手術(shù)Gialloli報(bào)道報(bào)道454例內(nèi)淋巴囊手術(shù)病例中，例內(nèi)淋巴囊手術(shù)病例中，65以及以及26例唯一有聽(tīng)力耳手術(shù)病人取得了良好的例唯一有聽(tīng)力耳手術(shù)病人取得了良好的遠(yuǎn)期效果。遠(yuǎn)期效果。盧永德報(bào)告手術(shù)盧永德報(bào)告手術(shù)24例，隨訪例，隨訪3年，眩暈控制率年，眩暈控制率達(dá)達(dá)80，但聽(tīng)力有進(jìn)行性減退趨勢(shì)；王正敏和，但聽(tīng)力有進(jìn)行性減退趨勢(shì)；王正敏和張玉梅報(bào)告張玉梅報(bào)告67例，眩暈好轉(zhuǎn)率例，眩暈好轉(zhuǎn)率792。迷路切除術(shù)迷路切除術(shù)（labyrinthecto

10、mylabyrinthectomy）手術(shù)原則手術(shù)原則n迷路切除術(shù)的原則：完全清除患側(cè)所有前庭外迷路切除術(shù)的原則：完全清除患側(cè)所有前庭外周感覺(jué)器的感受上皮，以及支配該感受器的外周感覺(jué)器的感受上皮，以及支配該感受器的外周神經(jīng)纖維，以阻斷患側(cè)前庭神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)的周神經(jīng)纖維，以阻斷患側(cè)前庭神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)的傳入，達(dá)到治愈眩暈的目的，通過(guò)中樞代償作傳入，達(dá)到治愈眩暈的目的，通過(guò)中樞代償作用，達(dá)到消除眩暈癥狀的目的。用，達(dá)到消除眩暈癥狀的目的。手術(shù)路徑手術(shù)路徑n目前術(shù)式有兩種：目前術(shù)式有兩種：外耳道徑路迷路切除術(shù)外耳道徑路迷路切除術(shù)乳突徑路迷路切除術(shù)乳突徑路迷路切除術(shù)外耳道徑路迷路切除術(shù)外耳道徑路迷路切除術(shù)n（

11、1）耳道內(nèi)切口，暴露中耳腔：）耳道內(nèi)切口，暴露中耳腔：行耳道內(nèi)切口，分離鼓膜耳道皮瓣，進(jìn)入鼓室腔，除去后上部分骨性鼓環(huán)和外耳道后上方部分骨質(zhì)，暴露前庭窗區(qū)和圓窗區(qū)n（2）打開(kāi)前庭，清除病變：）打開(kāi)前庭，清除病變：切斷鐙骨肌，分離砧鐙關(guān)節(jié)，用鉤針摘除鐙骨。如砧骨長(zhǎng)腳影響操作，可先將砧骨或砧骨長(zhǎng)腳切除。用吸引器對(duì)準(zhǔn)前庭窗吸引迷路內(nèi)積膿及膜迷路。再將鉤針伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其他內(nèi)耳膜性碎片。外耳道徑路迷路切除術(shù)外耳道徑路迷路切除術(shù)n（3）用微型電鉆磨除前庭窗和圓窗之間鼓岬的骨質(zhì)。）用微型電鉆磨除前庭窗和圓窗之間鼓岬的骨質(zhì)。先在兩窗前部磨溝，后磨開(kāi)后部骨質(zhì)，用鉤針取出鼓岬骨質(zhì)，使耳蝸底轉(zhuǎn)及前庭

12、廣泛暴露。將直角鉤針伸入前庭窗，向前上方去除前半規(guī)管壺腹，向正上方去除外半規(guī)管壺腹，向后下方去除后半規(guī)管壺腹，向前磨開(kāi)耳蝸并吸除之，亦可用鉤針以棉球試擦，使病變組織及感覺(jué)上皮完全清除n（4）術(shù)腔沖洗、填塞。）術(shù)腔沖洗、填塞。用清毒生理鹽水沖洗后，前庭內(nèi)滴入無(wú)水乙醇，并填入浸以鏈霉素或慶大霉霉素、新霉素的明膠海綿。中耳腔內(nèi)填入明膠海綿碎片，鼓膜耳道皮瓣復(fù)位，外耳道內(nèi)填入碘仿紗條。乳突徑路迷路切除術(shù)乳突徑路迷路切除術(shù)n（1）做耳內(nèi)切口或耳后切口，行常規(guī)乳突根治術(shù)，做）做耳內(nèi)切口或耳后切口，行常規(guī)乳突根治術(shù)，做到到“輪廓化輪廓化”，顯露，顯露3個(gè)半規(guī)管的外形、乙狀竇、竇腦個(gè)半規(guī)管的外形、乙狀竇、竇腦

13、膜角、二腹肌嵴、前庭窗、圓窗及鼓岬膜角、二腹肌嵴、前庭窗、圓窗及鼓岬n（2）切開(kāi)半規(guī)管：）切開(kāi)半規(guī)管：將外半規(guī)管磨開(kāi)，向前達(dá)壺腹，向后、向下至后半規(guī)管繞過(guò)處。于外半規(guī)管的上方，磨開(kāi)前半規(guī)管及其壺腹，磨開(kāi)位置應(yīng)于前半規(guī)管的下部，若于其上部磨開(kāi)易損傷硬腦膜板。于外半規(guī)管的后下、乙狀竇骨板的前方，磨開(kāi)后半規(guī)管及其壺腹，磨開(kāi)位置應(yīng)于后半規(guī)管的前部，若向后磨易損傷乙狀竇。切開(kāi)這3個(gè)彎曲的半規(guī)管，用細(xì)鉤針及吸引管去除膜迷路及其壺腹乳突徑路迷路切除術(shù)乳突徑路迷路切除術(shù)n（3）切開(kāi)前庭：）切開(kāi)前庭：將鐙骨自前庭窗取出，用鉆頭擴(kuò)大前庭窗，去除兩窗間骨質(zhì)，以鉤針及吸引管伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其囊斑n（4）切

14、開(kāi)耳蝸：）切開(kāi)耳蝸：自前庭窗向前除去鼓岬外層骨質(zhì)，暴露蝸管，沿基底轉(zhuǎn)向前磨開(kāi)蝸管，暴露蝸軸。清除病灶，但注意勿傷耳蝸底，以免通入內(nèi)耳道引起腦脊液漏。至此，3個(gè)半規(guī)管開(kāi)放，前庭及耳蝸暴露，病變清除，成為一相通的術(shù)腔n（5）術(shù)腔沖洗、填塞：）術(shù)腔沖洗、填塞：術(shù)腔用消毒生理鹽水沖洗后，迷路骨腔內(nèi)滴入無(wú)水乙醇，填入浸有鏈霉素或慶大霉霉素、新霉素的明膠海綿。外覆蓋游離顳肌筋膜。手術(shù)腔按乳突手術(shù)常規(guī)處理手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證.內(nèi)科治療失敗的病人內(nèi)科治療失敗的病人 在給予利尿劑、前庭鎮(zhèn)在給予利尿劑、前庭鎮(zhèn)靜劑、血管擴(kuò)張劑等藥物對(duì)癥治療后，仍不能靜劑、血管擴(kuò)張劑等藥物對(duì)癥治療后，仍不能控制眩暈發(fā)作和進(jìn)行性聽(tīng)力減

15、退。一般經(jīng)過(guò)控制眩暈發(fā)作和進(jìn)行性聽(tīng)力減退。一般經(jīng)過(guò)1年以上的保守治療無(wú)效者，方可考慮手術(shù)治療。年以上的保守治療無(wú)效者，方可考慮手術(shù)治療。.晚期病人耳蝸功能完全損失，耳鳴嚴(yán)重。聽(tīng)晚期病人耳蝸功能完全損失，耳鳴嚴(yán)重。聽(tīng)力重度損傷，仍不能控制眩暈發(fā)作，應(yīng)考慮破力重度損傷，仍不能控制眩暈發(fā)作，應(yīng)考慮破壞性手術(shù)。壞性手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證.內(nèi)淋巴囊手術(shù)后眩暈消除內(nèi)淋巴囊手術(shù)后眩暈消除1年以上，眩暈癥狀年以上，眩暈癥狀又復(fù)發(fā)而聽(tīng)力仍有實(shí)用水平，可能囊內(nèi)引流口又復(fù)發(fā)而聽(tīng)力仍有實(shí)用水平，可能囊內(nèi)引流口封閉或堵塞，再次引流或換管后癥狀可消失。封閉或堵塞，再次引流或換管后癥狀可消失。如癥狀復(fù)發(fā)而聽(tīng)力已很差，可

16、行破壞性手術(shù)。如癥狀復(fù)發(fā)而聽(tīng)力已很差，可行破壞性手術(shù)。.內(nèi)淋巴囊手術(shù)后，眩暈癥狀繼續(xù)存在未能緩內(nèi)淋巴囊手術(shù)后，眩暈癥狀繼續(xù)存在未能緩解，若病人聽(tīng)力仍在實(shí)用水平，可考慮經(jīng)顱中解，若病人聽(tīng)力仍在實(shí)用水平，可考慮經(jīng)顱中窩或迷路后前庭神經(jīng)切斷術(shù)。若聽(tīng)力已經(jīng)嚴(yán)重窩或迷路后前庭神經(jīng)切斷術(shù)。若聽(tīng)力已經(jīng)嚴(yán)重減退，可行迷路破壞性手術(shù)減退，可行迷路破壞性手術(shù)手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證患耳聽(tīng)力仍有實(shí)用水平者；患耳聽(tīng)力仍有實(shí)用水平者；患側(cè)為唯一有聽(tīng)力耳者；患側(cè)為唯一有聽(tīng)力耳者；雙耳病變者。雙耳病變者。手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)乳突輪廓化和辨認(rèn)乳突輪廓化和辨認(rèn)3個(gè)半規(guī)管是手術(shù)的關(guān)鍵個(gè)半規(guī)管是手術(shù)的關(guān)鍵磨開(kāi)磨開(kāi)3個(gè)半規(guī)管后，必須徹底清除

17、所有膜迷路，個(gè)半規(guī)管后，必須徹底清除所有膜迷路，包括橢圓囊斑和球囊斑；包括橢圓囊斑和球囊斑；前庭腔內(nèi)必須用肌片或明膠海綿填塞，以防前庭腔內(nèi)必須用肌片或明膠海綿填塞，以防前庭末梢形成外傷性神經(jīng)瘤；前庭末梢形成外傷性神經(jīng)瘤；用鉤針刮除前庭迷路時(shí)，切勿穿破前庭內(nèi)壁的用鉤針刮除前庭迷路時(shí)，切勿穿破前庭內(nèi)壁的球囊隱窩，以免發(fā)生腦脊液漏球囊隱窩，以免發(fā)生腦脊液漏手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥腦脊液漏：穿破前庭內(nèi)壁或磨除過(guò)深進(jìn)入內(nèi)耳腦脊液漏：穿破前庭內(nèi)壁或磨除過(guò)深進(jìn)入內(nèi)耳道；道；面神經(jīng)損傷；面神經(jīng)損傷；全聾；全聾；眩暈，迷路切除不徹底或形成外傷性神經(jīng)瘤；眩暈，迷路切除不徹底或形成外傷性神經(jīng)瘤；腦膜炎。腦膜炎。手術(shù)效果

18、手術(shù)效果 國(guó)外學(xué)者國(guó)外學(xué)者Ariagno發(fā)現(xiàn)經(jīng)外耳道迷路切除，外周發(fā)現(xiàn)經(jīng)外耳道迷路切除，外周前庭紊亂的控制率可達(dá)前庭紊亂的控制率可達(dá)98，并強(qiáng)調(diào)通過(guò)打通前，并強(qiáng)調(diào)通過(guò)打通前庭窗和蝸窗完全損毀前庭末梢器官的必要性。庭窗和蝸窗完全損毀前庭末梢器官的必要性。Hammerschlag和和Schukecht報(bào)道報(bào)道124例迷路切除例迷路切除的患者中有的患者中有120人人(968)的發(fā)作性眩暈治愈，的發(fā)作性眩暈治愈，有有3人通過(guò)接受再次迷路切除術(shù)而治愈，總治愈人通過(guò)接受再次迷路切除術(shù)而治愈，總治愈率達(dá)率達(dá)99?；瘜W(xué)性切除化學(xué)性切除n有學(xué)者應(yīng)用藥物對(duì)迷路實(shí)行化學(xué)性切除有學(xué)者應(yīng)用藥物對(duì)迷路實(shí)行化學(xué)性切除n彭安全對(duì)彭安全對(duì)13例梅尼埃病和例梅尼埃病和3例遲發(fā)性內(nèi)淋巴積水患者用例遲發(fā)性內(nèi)淋巴積水患者用鏈霉素迷路灌注術(shù)治療，眩暈完全控制鏈霉素迷路灌注術(shù)治療，眩暈完全控制9例，基本控制例，基本控制4例，部分控制例，部分控制2例，無(wú)效