提出臨床問題

1、第二章 提出臨床問題 (ask a clinical question)循證臨床實踐的第一步是提出臨床問題，臨床醫(yī)生如何提出恰當(dāng)?shù)呐R床問題是 EBCP 的 第一技能，也是非常重要的一步。因為它是解決問題的開始，是解決“問題”的向?qū)?，?何一個問題都在一定程度上激發(fā)起人們的好奇心和探求欲，并為問題的解決提出了一個大 致的方向。因此，掌握提出臨床問題的技巧，并充分認(rèn)識到提出問題的重要性和有意識地 訓(xùn)練自己提出問題的能力，則有助于培養(yǎng)自己終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。但是，臨床上，醫(yī)生們常 常對問題視而不見，一些習(xí)以為常的診治方法，也許從來就沒有任何證據(jù)證實有效或已經(jīng) 有證據(jù)證實錯誤，確由于習(xí)慣勢力，認(rèn)為應(yīng)該是這

2、樣。實際上，我們的醫(yī)學(xué)常識、每天進(jìn) 行的臨床實踐和某些經(jīng)驗可能存在不確定性，即使過去有證據(jù)，證據(jù)也不是永恒的，也要 隨著時代的進(jìn)步不斷更新。如果臨床醫(yī)生改變思維，始終保持好奇心，多探尋，認(rèn)真思考 就不難從實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題。EBCP 是始于病人，并以解決病人的問題而終止的，因此，任何臨床問題都是圍繞著 病人而展開，醫(yī)生必須接觸病人，通過采集病史、查體，并根據(jù)現(xiàn)有的基本檢查資料綜合 分析，有利于發(fā)現(xiàn)病人需要解決的臨床問題。第一節(jié) 臨床問題的類型 臨床上需要解決的問題很多。例如，如何正確解釋從病史、查體得到的資料？如何確 定疾病的原因？如何選擇、解釋診斷試驗？如何估計病人可能的臨床過程及疾病并發(fā)

3、癥？ 如何選擇最適合病人的治療手段？如何讓防治性干預(yù)的副作用最小及費用最低？如何通過 干預(yù)危險因素來降低疾病發(fā)生的危險度等。很多具體問題都是臨床醫(yī)師每天面對的，有些 已有答案，但卻未被我們采納，有些目前尚存爭議，需要我們通過循證的方法找到最適合 自己病人的證據(jù)。醫(yī)學(xué)生在其早期的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練中很少涉足原始醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，也由于他們?nèi)狈膊〉耐暾?識，這就必然使他們對處理病人和解決病人具體的臨床問題沒有完整的概念，既便已經(jīng)接 受過基于問題的學(xué)習(xí)( problem-based learning ，PBL )方法，他們的興趣主要還是在于理解 正常人的生理及生化過程、疾病概念或相關(guān)臨床問題的病理生理知識。一旦掌

4、握了這些基 本概念，他們便轉(zhuǎn)向預(yù)后，診斷試驗及治療措施。最后，當(dāng)其面對具體病人時，他們的問 題可能是： “什么是冠心病”？“為什么該病人表現(xiàn)為胸痛”？以及“我們該如何處理這一病況”？相反，有一定經(jīng)驗的臨床醫(yī)生在處理病人時，會提出各種不同的具體問題。針對一個具體的臨床問題他們很少關(guān)心某種診斷措施，而更關(guān)心如何解釋某一特殊的診斷試驗，如何更快捷的確診病人或如何讓患者避免更多因診斷帶來的傷害；很少關(guān)心某種慢性疾病的 普遍預(yù)后，而更關(guān)心某一具體病人的預(yù)后；很少關(guān)心能為患者提供那些處理措施，而更關(guān) 心某種處理給患者帶來的風(fēng)險和利益如何及怎讓權(quán)衡這種利弊關(guān)系。從循證臨床實踐角度，我們將臨床問題分為二大類，

5、即背景問題（background question）禾口前景問題（foreground question ）。背景問題：是關(guān)于疾病的一般知識的問題，涉及到醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，實際上是廣義性的臨床問題，醫(yī)學(xué)生常?？紤]和提出此類問題。諸如“急性冠脈綜合征的最佳治療是什么”？“什么是獲得性免疫缺陷綜合癥”？“PET-CT是如何工作的”？ “哪些病人適合于MRI檢查”？“ 60排CT對診斷冠心病的價值何在”？這類問題往往可以從綜述、教科書或?qū)?科書中獲取答案。初到病房的醫(yī)學(xué)生仍然需要獲得大量的專業(yè)基礎(chǔ)知識，當(dāng)初次接觸病人 后，只能提出這類背景性問題。但是，去卩要接觸到前景性知識。前景問題：是關(guān)于在診治患者時

6、遇到的特殊性問題，這類問題非常具體，常常需要在充分理解背景知識基礎(chǔ)上，才能提出前景問題。有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生已經(jīng)非常熟悉在其臨床生涯中遇到的各種背景性知識，很少需要查找背景信息。他們面對病人，更可能提出“結(jié)核性胸膜炎給予強(qiáng)的松口服治療是否可以減輕結(jié)核中毒癥狀和防止胸膜粘連”？“孕婦應(yīng)用非甾體藥物（NSAIZ ）是否會導(dǎo)致流產(chǎn)的危險”？“對合并糖尿病腎病的高血壓病人應(yīng)該將其血壓控制到多少為佳”？“心肌梗死后的室性心律失常應(yīng)該用哪種抗心律失常藥為 佳”？這些具體的，涉及到特殊知識的問題就是前景問題。背景知識越強(qiáng)的醫(yī)生，可能提出的前景問題越專業(yè)和越具體。對疾病背景性知識掌握的多少，將決定臨床醫(yī)生鑒別

7、和提出病人最恰當(dāng)?shù)那熬靶詥栴}的能力。因此，通過不同階段 獲取知識和提出問題的訓(xùn)練與實踐，將大大提高臨床醫(yī)生洞察前景性問題的能力，使循證 臨床實踐更有效。圖1展示了從初學(xué)者（主要是背景問題）到專家（主要是前景問題）所提出問題的演變。本書致力于教臨床醫(yī)生如何應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)解決前景問題。初學(xué)者專家圖1不同階段提出問題的演變第二節(jié) 基于臨床問題學(xué)習(xí)是知識更新的有效方式 長期以來，醫(yī)學(xué)院校傳授的知識獲取方式就是“基于主題的學(xué)習(xí)” ( Subject-based learning ， SBL )。中國的醫(yī)生幾十年來養(yǎng)成了這種學(xué)習(xí)方法，以致在他們以后的職業(yè)生涯 中仍然固守著這種知識更新的模式。勤奮的醫(yī)生會去關(guān)

8、注和定期瀏覽自己感興趣的專業(yè)雜 志，這些雜志的文獻(xiàn)涉及到他們關(guān)心的臨床疾病的診治問題，他們會定期瀏覽目錄，并閱 讀與其專業(yè)相關(guān)的文獻(xiàn)，同時固守著這種應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的瀏覽方式。這種傳統(tǒng)的瀏覽方法 具有許多局限性，它易于遺忘、不能及時解決病人的問題、且效率不高，真正遇到臨床問 題則極可能導(dǎo)致查找相關(guān)文獻(xiàn)失敗。造成醫(yī)生們在日常的文獻(xiàn)瀏覽和閱讀中，或是缺乏目 的性，積極性不高，記憶不深刻，或者被醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的觀點所左右，硬套用于自己的病人。 設(shè)想一位臨床醫(yī)生，日常工作已不堪負(fù)重，同時書桌上還有一摞雜志需要瀏覽，即使非常 努力，也可能只了解不到 10 的高質(zhì)量又有臨床價值的文獻(xiàn)， 僅占醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的冰山之一角。

9、由于沒有充足的時間去瀏覽，雜志會越堆越高，最后不得不扔掉。如何解決這一問題，那就是需要基于患者問題的查閱和學(xué)習(xí)，這就是循證臨床實踐所 倡導(dǎo)的解決患者問題的方法，基于當(dāng)前證據(jù)的臨床實踐。這能激發(fā)醫(yī)學(xué)生或醫(yī)生的創(chuàng)新精 神，提高學(xué)習(xí)的能動性，啟發(fā)我們打破學(xué)科間的狹隘界限，這是一種知性上令人興奮的終 生學(xué)習(xí)方式。臨床醫(yī)生知識更新的方式涉及到兩點：1. 基于問題的學(xué)習(xí)(從解決病人問題為出發(fā)點)臨床醫(yī)生接觸病人， 通過發(fā)掘問題的過程， 提出病人關(guān)心的問題或醫(yī)生不確定性的問 題，然后分析問題，變成結(jié)構(gòu)式，即可以回答的問題，然后搜尋相關(guān)信息，進(jìn)行證據(jù)分析， 最后達(dá)到問題的解決。以這種方法所取得的知識， 印象深

10、刻， 記憶長久，且醫(yī)患關(guān)系拉近。 從醫(yī)學(xué)生來說，這是以學(xué)習(xí)者為中心，由學(xué)習(xí)者自問題中發(fā)現(xiàn)并設(shè)定應(yīng)該學(xué)習(xí)的目標(biāo)，而 自我學(xué)習(xí)以求達(dá)到問題的解決與了解。這種學(xué)習(xí)方式可培養(yǎng)學(xué)習(xí)者自我學(xué)習(xí)的能力。 2瀏覽二級文獻(xiàn)雜志帶著病人問題，最有效率的檢索和瀏覽途徑就是局限于二級文獻(xiàn)雜志或臨床數(shù)據(jù)庫。 對內(nèi)科和全科醫(yī)生來說， ACP 雜志俱樂部( ACP Journal Club )發(fā)表的文獻(xiàn)摘要，集中于臨 床問題相關(guān)的證據(jù)和體現(xiàn)高質(zhì)量的方法學(xué)。 還有諸如 Sumsearch、Tripdatabase、PubMed 中 的 Clincial Qureris 都集中了許多高質(zhì)量的研究證據(jù)，很方便于臨床醫(yī)生使用。仍有

11、許多專家和醫(yī)生不喜歡二級文獻(xiàn)，但是我們可以對自己感興趣的雜志使用恰當(dāng)?shù)?篩查，建立自己的專業(yè)數(shù)據(jù)庫，便于以后的利用，多數(shù)臨床刊物同時具有雙重目的，即作 為研究者與研究者之間交流及研究者與臨床工作者間交流的平臺。然而，只有后一種文獻(xiàn) 才與我們的實踐直接相關(guān)。因此，檢索臨床研究數(shù)據(jù)庫是臨床醫(yī)生在短時間內(nèi)，獲取解決 病人問題的相關(guān)信息的最佳方法之一。第三節(jié) 構(gòu)建問題 醫(yī)生關(guān)心的臨床問題常使得在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中查找答案變得困難。為解決這一難題，教你 首先分解問題為各個組分，以便快捷的獲得最好的證據(jù)，這是 EBCP 的基本技能。大多數(shù) 前景性問題可按 PICO 原則被分解為四部分。因此當(dāng)我們面對一個臨床問題時

12、，首先要做 的不是立即查找資料，而是將其初始臨床問題轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢曰卮鸬呐R床問題( Answerable question)。好的臨床問題可以幫助我們縮短檢索時間，快速找到恰當(dāng)?shù)拇鸢?，并且易于評 價和應(yīng)用。(一) 對象(Population/patient/problem, P):誰是相關(guān)的病人？如何描述與自己病人相似的一 組病人？病人最主要的特點是什么？這可以包括基本問題， 疾病或合并情況。 有時病人的性 別、年齡或種族也可能與疾病診斷、治療有關(guān)。(二) 干預(yù)措施或暴露因素 (Interventions or exposures, I):即我們所關(guān)心的，用以對比的處 理措施，或我們所關(guān)注的潛在有

13、害的暴露因素。診斷試驗，食物，藥物，外科手術(shù)操作等。 具體說，哪種主要干預(yù) /預(yù)后因素 /暴露是你所要考慮的？你想為病人做什么？開藥？決定 一項檢查？安排手術(shù)？什么因素可能影響病人的預(yù)后？年齡？合并癥？病人暴露于什么？ 石棉？吸煙？(三) 對照(Comparison, C):干預(yù)與什么相比較？兩種藥物之間選擇一種？用藥與不用藥或安慰劑？或兩種診斷試驗選擇一種？記住:你的臨床問題并不總需要“比較”(comparis on)。當(dāng)涉及到治療或傷害，該部分通常需要，干預(yù)或暴露及對照或變化的干預(yù)或 暴露。如果是診斷性提問，該部分通常是關(guān)于某種疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。(四) 結(jié)果(Outcomes, O)

14、:即我們感興趣的暴露所導(dǎo)致的病人相關(guān)結(jié)局。你希望完成、測 量、提高或影響什么？努力為病人做什么？緩解或消除癥狀？減少副反應(yīng)事件？改善功能 或測試評分？下面我們將舉例說明如何將非結(jié)構(gòu)性的臨床問題轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)性問題，以利于查找醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。例 1:糖尿病血壓控制男性， 60 歲，患有 2 型糖尿病和高血壓病。服達(dá)美康降糖，血糖控制很理想，無 并發(fā)癥。服用依那普利每日一次控制血壓。三個月后，血壓水平在145/85mmHg 左右。原始問題：當(dāng)控制血壓時，我們的目標(biāo)血壓水平是多少？剖析問題：對該問題的這種構(gòu)建形式，其局限性在于很多細(xì)節(jié)問題不清楚。目標(biāo)血壓水平的理想控制值在糖尿病病人和非糖尿病病人間，1型糖尿病

15、人和2型糖尿病人間，以及伴和不伴糖尿病并發(fā)癥病人間是有差異的。我們可能希望額外增加另一種特別的降壓藥。換句話說，我們感興趣的措施可能是任何一種降壓藥物。而且，治療的關(guān)鍵點在于目標(biāo)血壓的控制。例如，我們可能想明確如果我們的目標(biāo)收縮壓為<125mmHg與<140mmHg，他們的影響有無差別。原始問題形式的主要缺陷是不能限定這一標(biāo)準(zhǔn)。通過該標(biāo)準(zhǔn)我們可以判斷降壓治療合適的終點目標(biāo)。感興趣的結(jié)局指標(biāo)包括卒中，心肌梗塞，心血管死亡和總死亡率。改良的（可檢索的）提問一個可檢索的提問應(yīng)該限定相應(yīng)病人群，處理措施和暴露，以及該暴露的病人相關(guān)結(jié)局。舉例如下：表1可檢索的提冋舉例 1項目（Items）內(nèi)

16、容病人(Patient/population , P)伴咼血壓的2型糖尿病病人，無糖尿病并發(fā)癥干預(yù)措施(1 ntervention, I)任何降壓措施致力于目標(biāo)收縮壓140mmHg對照措施(Comparison , C)任何降壓措施致力于目標(biāo)收縮壓125mmHg結(jié)果(Outcome , 0)卒中，心肌梗塞，心血管死亡和總死亡率例2:懷疑腦血管意外75歲，女性。因“摔倒致左眼眶包塊伴疼痛廠小時”來急診室就診。1十小時前不慎從床上摔倒，左側(cè)頭部著地，伴局部疼痛。無意識喪失，無頭痛，無嘔吐。查體：神清，左眼 眶聶側(cè)見一 3*5cm 2血腫，球結(jié)膜無水腫及出血，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。既往有高血壓史 1

17、3年，血壓控制好。有 14包/年*30年吸煙史。血脂正常。即刻安排頭顱CT檢查未見明顯異常，有輕度腦萎縮。原始問題：我能讓這名患者回家嗎？或者我應(yīng)該讓她留院觀察嗎？剖析問題：原始問題僅提供了很少的指示關(guān)于到哪里去查找文獻(xiàn)以尋求答案。注意到該病人被懷疑顱內(nèi)出血， 我們應(yīng)該以此來分解問題。然而，大量的臨床特征使得該患者與其它被懷疑顱內(nèi)出血的病人不同。她年齡較大，有一些腦血管意外的危險因素（高齡、高血壓、CT未見特殊異常。吸煙史）；但臨床表現(xiàn)不典型，目前無頭痛，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱我們考慮的處理方式包括留病人在醫(yī)院監(jiān)護(hù)整個晚上或讓其回家提供適當(dāng)?shù)碾S訪，包括24小時、72小時后頭顱CT檢查。然而，

18、問題的另一方面是我們需要知道讓病人回家的后 果。是否離院是一安全的處理？其副反應(yīng)是否在可接受的低發(fā)生率水平？以這種方式考慮該 問題，則暴露因素為時間。我們讓病人到神經(jīng)內(nèi)科住院的目的是什么？通過這樣做，我們不能阻止更遠(yuǎn)的并發(fā)癥（例如1個月以后的遲發(fā)性硬膜下出血）。對副反應(yīng)事件我們主要關(guān)心的是72小時內(nèi)可能發(fā)生的意外。這是在沒有并發(fā)癥情況下病人可能被監(jiān)護(hù)的最長時間。如果病人在醫(yī)院接受心電監(jiān)護(hù)，什么樣的副反應(yīng)事件可能被預(yù)防？她是否會發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)出血，顱內(nèi)高壓或癱瘓？我們能否立即采取有效的手段治療。最重要的是，她是否會發(fā)生腦疝，意識喪失或死亡，我們能否實施腦外科血腫清除術(shù)以挽救她的生命。改良的（可檢索

19、的）提問：一個可檢索的提問應(yīng)該限定相應(yīng)病人群，處理措施和暴露，以及該暴露的病人相關(guān)結(jié)局。舉例如下：表2 :可檢索的提冋舉例 2項目（Items）內(nèi)容病人(Patient/population , P) 干預(yù)措施(1 ntervention , I) 對照措施(Comparison , C) 結(jié)果(Outcome , 0)老年女性，頭部外傷后，懷疑為顱內(nèi)出血留院監(jiān)護(hù)離院回家顱內(nèi)出血，顱內(nèi)咼壓，癱瘓，意識喪失或死亡，所有均在72小時內(nèi)表3 :可檢索的提冋舉例 3項目（Items）內(nèi)容病人(Patient/population , P) 干預(yù)措施(1 ntervention , I) 對照措施(Co

20、mparison , C) 結(jié)果(Outcome , O)老年女性，頭部外傷后，懷疑為顱內(nèi)出血時間無顱內(nèi)出血，顱內(nèi)咼壓，癱瘓，意識喪失或死亡，所有均在72小時內(nèi)例3:腺癌50歲，以“解黑大便1月”為主訴。有慢性胃炎病史 20 +年。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰 瘍4*5cm2。病理檢查提示腺癌。腹部B超檢查未見明顯異常。病人無其它癥狀，體格檢查輕度貧血貌，余無異常。原始問題：在決定是否手術(shù)前應(yīng)該實施什么檢查？剖析問題：該病人關(guān)鍵性的信息是胃竇部腺癌，以及腹部B超檢查無腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移的事實。另一檢查措施重點在于兩個不同的方面：病人是否有潛在的腹膜病變？是否有潛在的腹腔外轉(zhuǎn)移性病變？在該討論中，我們將關(guān)注前

21、一方面。明確可能的潛在的腹膜病變的檢查措施包括進(jìn)行腹腔鏡檢查或開展腹部CT掃描，并根據(jù)其結(jié)果安排下一步診療計劃。影響我們選擇檢查措施的要點是什么？我們希望延長病人的生命，但其潛在腫瘤的范圍可能是生存最主要的決定因素，我們的檢查不能改變它。 我們希望明確潛在的腹腔轉(zhuǎn)移（如果存在的話），其原因在于如果腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移到腹膜，包塊切除術(shù)可能不會使病人獲益。因 此，當(dāng)存在腹膜病變，病人通常接受姑息性治療，避免不必要的開腹手術(shù)。改良的（可檢索的）提問：一個可檢索的提問應(yīng)該限定相應(yīng)病人群，處理措施和暴露， 以及該暴露的病人相關(guān)結(jié)局。舉例如下：表4 :可檢索的提問舉例 4項目（Items）內(nèi)容病人(Patien

22、t/population , P)新確診的胃竇部腺癌，無轉(zhuǎn)移的證據(jù)干預(yù)措施(1 ntervention, I)腹腔鏡檢查對照措施(Comparison , C)腹部CT引導(dǎo)的處理結(jié)果(Outcome , 0)不必要的開腹手術(shù)另一種構(gòu)建該問題的方法為作為腹部CT掃描性能的一種檢驗。從這方面看待該問題,病人群是相同的，但暴露措施為CT掃描，結(jié)果為目標(biāo)狀況（腹膜轉(zhuǎn)移病變）的存在或不存在，見表5。正如接下來我們將會討論的，由于不能查到高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗，后一種構(gòu) 建該問題的方式對我們的臨床處理很少能提供強(qiáng)有力的指導(dǎo)。表5 :可檢索的提問舉例 5項目（Items）內(nèi)容病人(Patient/popula

23、tion , P)新確診的胃竇部腺癌，無轉(zhuǎn)移的證據(jù)F預(yù)措施(Intervention , I)腹部CT掃描對照措施(Comparison , C)腹膜病理活檢結(jié)果(Outcome , O)有無腹膜腫瘤轉(zhuǎn)移病變這些例子說明構(gòu)建一個可檢索的問題允許你應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)來發(fā)現(xiàn)答案，經(jīng)常不是一項簡單的事情。它需要充分理解臨床資料包括病人處理。前面的三個例子說明每一病人可能觸發(fā)一系列臨床提問，醫(yī)生必須詳細(xì)考慮清楚他究竟想知道那方面。在頭腦中分解問題一一病人，干預(yù)措施或暴露，結(jié)果一一對獲取可回答的提問是非常有用的。一旦問題提出，接下來的步驟是轉(zhuǎn)化問題為有效的檢索策略。第四節(jié)臨床問題類型舉例查找答案在本章節(jié)，我們

24、將為你介紹可獲得的電子資源以迅速查找臨床問題的答案。我們將演示 如何詳細(xì)定義問題，包括限定特定的病人群，干預(yù)措施和結(jié)果。可以幫助你形成一個高效率 的檢索途徑。然而你也必須考慮到第四個方面。 你希望去查找哪種類型的試驗？對于試驗類 型，我們的意思是該試驗如何組織或構(gòu)建一一即試驗設(shè)計。上面介紹了臨床問題的構(gòu)建方法，由于判斷問題類型臨床問題存在有四種基本的類型。在結(jié)構(gòu)式問題的構(gòu)建上稍有不同他們包括：。治療問題：明確不同處理對提高病人功能或避免副反應(yīng)事件的作用的利與弊；傷害問題：確認(rèn)對病人功能，患病率和死亡率具有潛在傷害性的干預(yù)措施（包括醫(yī)源性檢查和治療我們可能感興趣的檢驗第一種類型問題的特別的治療）

25、的作用；診斷問題：確立何種檢查對判別診斷最佳一種措施對區(qū)別伴和不伴目標(biāo)情況或疾病的能力以及檢查后的結(jié)果如何解釋；預(yù)后問題：估計患者可能的病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局。一.治療和傷害舉例臨床醫(yī)生的問題大多數(shù)時候包括為他們的病人選擇合適的處理途徑。例如：為病人處方藥物或建議飲食調(diào)整以降低血壓，膽固醇水平或體重的好處是什么。對婦女篩查乳腺癌或男性篩查前列腺癌，或制定戒煙計劃的好處是什么。 從治療他們的慢性心衰， 哮喘或糖尿病中， 病人可能期望得到什么樣的癥狀緩解或生命的延長。同樣重要的是，作為這些處理的后果， 他們預(yù)先知道可能有什么樣的短期或長期副作用。例如前面的例 1 中即是典型的治療提問（見

26、表 1）。例 2 中，如果干預(yù)是留院監(jiān)護(hù)或離 院回家，則同樣是關(guān)于治療和傷害性問題（見表2）。例 3 中，如果想明確腹腔鏡檢查或腹部 CT 檢查對病人今后治療的影響 （能否避免不必要的開腹手術(shù)） ，則是治療性問題 （見表 4 ）。這些提問涉及兩個相關(guān)的議題。首先，病人可能會有什么樣的危險（假設(shè)存在） ，如果 他們吸煙或超重， 如果他們的血壓， 膽固醇水平或血糖水平升高， 或如果他們的心功能不正 常？這些是關(guān)于傷害的內(nèi)容。 其次，如果我們采取措施去調(diào)整他們的行為或他們身體的參數(shù)， 接下來將得到什么好處，并且是否這些好處將超過任何有害的后果？這些是關(guān)于治療的內(nèi) 容。當(dāng)我們的問題同時涉及治療和傷害， 則我們面對的是一種因果關(guān)系。 關(guān)于此有無數(shù)的例 子。在一組特別的人群中（如正常的男性或女性，糖尿病病人或心衰病人） ，暴露（吸煙， 肥胖或高血壓）或干預(yù)（對抗吸煙或減重計劃，或降壓藥物）和特定的預(yù)期結(jié)局（肺癌，心 梗或卒中）或非預(yù)期結(jié)局（如某種降壓藥物引起的明顯的肉眼可見的體重丟失） ，它們間是 否有明確的相關(guān)性。二診斷舉例急診室， 60 歲，劇烈咳嗽 1天。第一反應(yīng)是上呼吸道感染或肺炎。當(dāng)?shù)竭_(dá)病房，看見 病人表現(xiàn)為氣緊， 并且比你想向的更嚴(yán)重