慢加亞急性肝衰竭(護(hù)理查房)

1、病例介紹病例介紹湖北醫(yī)藥學(xué)院湖北醫(yī)藥學(xué)院一般資料一般資料姓名：AA性別：男年齡：31主訴：乏力，納差1月，尿黃半月現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差、發(fā)熱，按“感冒” 在當(dāng)?shù)卦\所輸液后，體溫正常。仍感乏力納差。半月前出現(xiàn)尿黃，皮膚黃染，感腹脹，無腹痛，腹瀉，伴呃逆。五天前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。診斷，亞急性肝衰竭。給予護(hù)肝。降酶，退黃，抑酸等治療。復(fù)查肝功能損害進(jìn)一步加重。今轉(zhuǎn)至我院。門診以慢加亞急性乙型病毒性肝衰竭接收入院。發(fā)病以來。精神，睡眠食欲差。大便正常，小便黃。體力明顯下降，體重?zé)o明顯變化。 既往史既往史 發(fā)現(xiàn)乙肝十余年，未定期復(fù)查。否認(rèn)心臟病，高血壓，糖尿病等慢性病史。否

2、認(rèn)結(jié)核，瘧疾等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)史，輸血史，外傷史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。 體檢：體檢： T 37,P80次/分,R20次/分,BP 140/75mmHg。神志清楚，自動體位，查體合作，慢性病容。皮膚鞏膜明顯黃染，可見肝掌，蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部軟，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征陰性。雙下肢無水腫。 住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)分析。尿液分析。糞便常規(guī)及潛血。肝腎功能。血糖電解質(zhì)。血脂全套。心肌酶全套。凝血項(xiàng)全套。病毒性肝炎標(biāo)志物。HBV-DNA。自身免疫性肝病全套。 治療方案治療方案因

3、患者病情重，給予綜合治療為主，保肝降酶，按時口服抗病毒藥物，同時間斷輸注血漿改善凝血功能。要時刻復(fù)查肝功能和血常規(guī)的變化，必要時行人工肝血漿置換治療，預(yù)防出血及肝性腦病的發(fā)生。 重型肝炎的病因重型肝炎的病因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 重型肝炎的病因 重型肝炎是以大量肝細(xì)胞壞死為主要病理特點(diǎn)為表現(xiàn)的一種嚴(yán)重肝臟疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，是肝病患者病故的主要原因之一。引起重型肝炎的原因很多，包括乙肝病毒感染，甲、戊病毒及其它泛嗜病毒如EBV、CMV等感染，藥物中毒，慢性酒精性肝損害等等，其臨床分型常用急性、亞急性及慢性重型肝炎來劃分。 在我國，引起重型肝炎的最常見原因?yàn)橐倚透窝撞《靖腥?，約占所有重型

4、肝炎的三分之二，此外，甲型、丙型、丁型重型乙肝及戊型肝炎病毒亦能引起重型肝炎，其它病毒如巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、皰疹病毒、腺病毒、登革熱病毒、Rift-vnlley病毒也可以引起，藥物性肝損害、酒精性肝炎、自身免疫性肝病所引起的重型肝炎在臨床中也時有出現(xiàn)，尤其是藥物性肝衰竭，在美國重型肝炎中占有較高的比例。重型肝炎的臨床表現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)1.急性乙型肝炎：可表現(xiàn)為急性黃疸型和急性無黃疸型。急性黃疸型可有比較典型的臨床表現(xiàn)，如低熱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)疼痛、尿黃如茶水樣等等，部分患者甚至可出現(xiàn)一過性大便顏色變淺，皮膚瘙癢、肝區(qū)壓痛及叩痛等。而急性無黃疸型多較隱

5、匿，癥狀輕，似有輕度乏力、納差、惡心等不適，恢復(fù)較快，常常體檢化驗(yàn)時才被發(fā)現(xiàn)。2.慢性乙型肝炎：根據(jù)病情可分為輕、中、重三種。輕度：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠欠佳、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾大。部分病例癥狀、體征缺如。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。 中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。 重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高 3.重型肝炎：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀（嗜睡、性格改

6、變、煩躁不安、昏迷等） 4. 淤膽型肝炎：黃疸持續(xù)不退大于3周，稱為淤膽型肝炎。以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類型，又稱為毛細(xì)膽管炎型肝炎。慢性淤膽型肝炎常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，不易消退，常伴-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、總膽汁酸升高。 5.肝炎肝硬化： 根據(jù)肝臟炎癥情況分為活動性與靜止性兩型。 活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，乏力及消化道癥狀明顯，ALT升高，黃疸，白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。 根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。 代償性肝硬化：ALB35g/L，TBil35mol/L，PTA60%?？捎虚T脈高壓征

7、，但無腹水、肝性腦病或上消化道大出血。 失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如ALB35 g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）1.0，TBil35mol/L，PTA60%?？捎懈顾?、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。重型肝炎的并發(fā)癥重型肝炎的并發(fā)癥湖北醫(yī)藥學(xué)院湖北醫(yī)藥學(xué)院重型肝炎的并發(fā)癥1.肝性腦病2.上消化道出血3.肝腎綜合征4.感染5.腹水及自發(fā)性腹膜炎 1、肝性腦?。焊喂δ懿蝗鸬纳窠?jīng)精神綜合征，可發(fā)生于重型肝炎和肝硬化。常見誘因有上消化道出血，高蛋白飲食，感染，大量排鉀利尿，大量放腹水，使用鎮(zhèn)靜劑等，常常是多因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。 肝性

8、腦病根據(jù)臨床癥狀、體征及腦電波異常程度分為4度：度，輕型肝性腦病，以精神癥狀為主，有性格行為改變，定時、定向、計(jì)算力等異常。度，中型肝性腦病，以神經(jīng)癥狀為主，可出現(xiàn)撲翼樣震顫，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，嗜睡，腦電圖有異常波，性格行為異常，屬昏迷前期。度，重型肝性腦病，昏睡狀態(tài)，對刺激尚有反應(yīng)，腦電圖見異常波和三相慢波，屬昏迷期。度，深昏迷狀態(tài)，對刺激無反應(yīng)，腱反射消失。 2、上消化道出血：急性重型肝炎常因凝血因子下降，血小板減少所致胃粘膜廣泛糜爛和潰瘍出血，而亞重肝、慢重肝常因門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血，上消化道出血可誘發(fā)肝性腦病、腹水及腹腔感染、肝腎綜合征等。 3、肝腎綜合征：往往是嚴(yán)重

9、肝病的終末期表現(xiàn)。常見誘因有出血，放腹水，大量利尿，嚴(yán)重感染。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)。 4.感染：易發(fā)生難以控制的感染，以膽道，腹膜，肺多見，革蘭陰性桿菌為主，細(xì)菌主要來源于腸道。 5.腹水及自發(fā)性腹膜炎：重型肝炎低蛋白及醛固酮滅活減少而常發(fā)生腹水，又因免疫功能低下出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎，而出現(xiàn)細(xì)菌感染后，內(nèi)毒素血癥又是引起肝損害進(jìn)一步加重的原因。護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)湖北醫(yī)藥學(xué)院湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理重點(diǎn) 一般護(hù)理 隔離與消毒 向病人及家屬解釋醫(yī)院的隔離措施及消毒制度，防止 血液體液傳播，消毒浸泡用具，高壓滅菌。 休息與活動 急性肝炎，慢性肝炎活動期，重型肝炎應(yīng)臥床休息 （以一個月為宜

10、），以降低機(jī)體代謝，增加肝臟血流量，有利于肝 細(xì)胞恢復(fù)。 飲食護(hù)理 1）肝炎急性期 此時不宜“高營養(yǎng)”或強(qiáng)迫進(jìn)食，宜進(jìn)食清淡、 易消化、富含維生素的流質(zhì)食物，必要時可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡 萄糖和維生素。 2）黃疸消退期 少食多餐，避免暴飲暴食，保證營養(yǎng)攝入。 3）重型肝炎 合理飲食，減少食物中蛋白質(zhì)的供給，以植物蛋白 為主。 心理護(hù)理 多鼓勵病人，向病人解釋疾病相關(guān)知識，消除其恐懼心理， 使其積極配合治療。 病情觀察及護(hù)理 觀察生命體征 每日測體溫4次，注意體溫變化規(guī)律。 觀察皮膚、鞏膜黃染情況，注意有無皮下、牙齦出血，有無皮膚瘙癢 等癥狀。 觀察飲食飲水情況，有無嘔血、黑便，以及量、色、性狀、次數(shù)等， 備好急救物品。 觀察腹水變化情況，詳細(xì)記錄24小時出入量，并注意觀察有無發(fā)熱、 腹痛等腹腔感染的癥狀。 用藥護(hù)理 使用干擾素進(jìn)行抗病毒治療時，注意藥物不良反應(yīng)。 發(fā)熱反應(yīng)：一般在注射3-5次發(fā)生，第一次注射后的2-3小時發(fā)熱最為明顯。 反應(yīng)隨治療次數(shù)增多逐漸減輕。告訴病人多飲水，臥床休息，必要時對 癥處理。 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等，一般對癥處理，嚴(yán)重時 停藥。 脫發(fā);肝功能損害；神經(jīng)精神癥狀等較少見，酌情用藥或停藥。 定期復(fù)查，不可擅自停藥或加量，定期檢測血常規(guī)，肝功能，病毒血清 學(xué)指標(biāo)。 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 出血 觀察感染