第八版兒科學--化膿性腦膜炎

1、2化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎Purulent Meningitis3概述概述定義定義：各種化膿性細菌引起的腦膜炎癥：各種化膿性細菌引起的腦膜炎癥臨床特點臨床特點：急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、：急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及腦脊液膿性顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及腦脊液膿性改變改變 4致病菌和入侵途徑致病菌和入侵途徑最常見病原菌最常見病原菌：肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌入侵途徑入侵途徑：l血行感染血行感染l鄰近組織器官感染鄰近組織器官感染l與顱腔存在直接通道與顱腔存在直接通道5臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)感染中毒癥狀感染中毒癥狀：發(fā)熱，皮膚瘀點瘀斑：發(fā)熱

2、，皮膚瘀點瘀斑腦功能障礙癥狀腦功能障礙癥狀：意識改變或驚厥：意識改變或驚厥顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐，前囟飽滿、：頭痛、嘔吐，前囟飽滿、顱縫增寬、視乳頭水腫顱縫增寬、視乳頭水腫腦膜刺激征腦膜刺激征：頸項強直，：頸項強直，Kernig 征（征（+），），Brudzinski （+）6化腦不典型表現(xiàn)化腦不典型表現(xiàn)3個月以內(nèi)小嬰兒，臨床表現(xiàn)不典型個月以內(nèi)小嬰兒，臨床表現(xiàn)不典型：體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明顯驚厥可不典型，多為微小發(fā)作驚厥可不典型，多為微小發(fā)作腦膜刺激征不明顯腦膜刺激征不明顯7診斷診斷病史病

3、史體格檢查體格檢查輔助檢查輔助檢查8體格檢查體格檢查一般情況一般情況：生命體征、神志：生命體征、神志皮膚皮膚：破潰感染、瘀斑瘀點破潰感染、瘀斑瘀點頭顱頭顱：前囟張力、頭圍、瞳孔：前囟張力、頭圍、瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹：腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹9輔助檢查輔助檢查實驗室檢查實驗室檢查影像學檢查影像學檢查10實驗室檢查實驗室檢查腦脊液腦脊液：確診本病的重要依據(jù)確診本病的重要依據(jù) 血培養(yǎng)血培養(yǎng)：幫助尋找致病菌：幫助尋找致病菌 皮膚瘀斑瘀點涂片皮膚瘀斑瘀點涂片：確診腦膜炎雙球菌：確診腦膜炎雙球菌血常規(guī)血常規(guī)：間接反映細菌感染：間接反映細菌感染血清降鈣素原血清降鈣素原：細菌感染的參考指

4、標：細菌感染的參考指標MRI增強顯影顯示腦膜強化增強顯影顯示腦膜強化影像學檢查影像學檢查12鑒別診斷鑒別診斷病原學鑒別病原學鑒別n 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎n 病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎n 隱球菌性腦膜炎隱球菌性腦膜炎13鑒別診斷鑒別診斷癥狀鑒別癥狀鑒別n 熱性驚厥熱性驚厥n 腦膿腫腦膿腫n 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血n 腫瘤性腦膜炎腫瘤性腦膜炎14治療治療n 抗生素治療抗生素治療n 腎上腺皮質(zhì)激素治療腎上腺皮質(zhì)激素治療n 對癥支持治療對癥支持治療15抗生素治療抗生素治療用藥原則用藥原則 n 早期早期n 足量足量n 足療程足療程n 靜脈用藥靜脈用藥n 易通過血腦屏障藥物易通過血腦屏障藥物16病原不明病原不

5、明 n 首選頭孢噻肟首選頭孢噻肟（200mg/kgd）、頭孢曲、頭孢曲松松（l00mg/kgd）n 療效不理想時可聯(lián)用萬古霉素療效不理想時可聯(lián)用萬古霉素（60mg/ kgd）n 對對內(nèi)酰胺類藥物過敏者可改用氯霉素內(nèi)酰胺類藥物過敏者可改用氯霉素（l00mg/kgd）抗生素治療抗生素治療17抗生素治療抗生素治療病原明確病原明確 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌：青霉素：青霉素40萬萬60萬萬U/kgd腦膜炎球菌腦膜炎球菌：首選青霉素，劑量同前：首選青霉素，劑量同前少數(shù)耐青霉素者需選用前述第三代頭孢菌素少數(shù)耐青霉素者需選用前述第三代頭孢菌素18流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌：氨芐青霉素：氨芐青霉素200mg/kgd，

6、耐藥者使用上述第三代頭孢菌素聯(lián)合美羅耐藥者使用上述第三代頭孢菌素聯(lián)合美羅培南培南抗生素治療抗生素治療19抗生素治療抗生素治療抗生素療程抗生素療程：肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌: :流感嗜血桿菌腦膜炎：流感嗜血桿菌腦膜炎：腦膜炎球菌：腦膜炎球菌：7天天 1014天天20抗生素治療抗生素治療抗生素療程：抗生素療程：金黃色葡萄球菌：金黃色葡萄球菌：10101414天天革蘭陰性桿菌腦膜炎：革蘭陰性桿菌腦膜炎：10101414天天若有并發(fā)癥或經(jīng)過不正規(guī)治療的患者，還應(yīng)若有并發(fā)癥或經(jīng)過不正規(guī)治療的患者，還應(yīng)適當延長療程適當延長療程21腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素機制機制：抑制炎癥因子產(chǎn)生、降低血管通透：抑制炎癥因

7、子產(chǎn)生、降低血管通透性、減輕腦水腫性、減輕腦水腫用法用法：地塞米松地塞米松0.6mg/（kgd），分分4次靜次靜脈注射，一般連續(xù)用脈注射，一般連續(xù)用23天強調(diào)強調(diào)：在首劑抗生素應(yīng)用之前或應(yīng)用同時在首劑抗生素應(yīng)用之前或應(yīng)用同時使用使用22對癥支持治療對癥支持治療嚴密監(jiān)測生命體征嚴密監(jiān)測生命體征及時處理顱內(nèi)高壓及時處理顱內(nèi)高壓, ,預(yù)防腦疝發(fā)生預(yù)防腦疝發(fā)生控制驚厥發(fā)作控制驚厥發(fā)作維持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡維持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡23并發(fā)癥并發(fā)癥硬腦膜下積液硬腦膜下積液 腦室管膜炎腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征抗利尿激素異常分泌綜合征腦積水腦積水 各種神經(jīng)功能障礙各種神經(jīng)功能障礙24硬腦膜下積

8、液硬腦膜下積液發(fā)生率發(fā)生率：約：約3060好發(fā)年齡好發(fā)年齡：1歲以內(nèi)嬰兒歲以內(nèi)嬰兒病原菌病原菌：流感嗜血桿菌腦膜炎、肺炎鏈：流感嗜血桿菌腦膜炎、肺炎鏈球菌較多球菌較多發(fā)病機制發(fā)病機制：橋靜脈炎性栓塞及血管通透：橋靜脈炎性栓塞及血管通透性增加性增加25硬膜下積液硬膜下積液治療治療4872h后體溫不退或熱退數(shù)后體溫不退或熱退數(shù)日后復(fù)升日后復(fù)升治療治療4872h后出現(xiàn)進行性前囟飽后出現(xiàn)進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等驚厥、意識障礙等26硬膜下積液硬膜下積液 顱骨透光檢查（顱骨透照試驗）陽顱骨透光檢查（顱骨透照試驗）陽性性 硬膜下穿刺放液，積液大

9、于硬膜下穿刺放液，積液大于2ml，蛋，蛋白質(zhì)定量白質(zhì)定量 0.4gL CT 、MRI 檢查見硬膜下積液特征檢查見硬膜下積液特征27硬膜下積液硬膜下積液28腦室管膜炎腦室管膜炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱，驚厥頻繁、顱內(nèi)壓持續(xù)發(fā)熱，驚厥頻繁、顱內(nèi)壓增高、意識障礙、感染中毒癥狀重增高、意識障礙、感染中毒癥狀重 診斷診斷：（1）腦室穿刺：白細胞數(shù)）腦室穿刺：白細胞數(shù) 50106L、糖、糖 400mgL（2）CT、MRI檢查：腦室稍擴大檢查：腦室稍擴大29抗利尿激素異常分泌綜合征抗利尿激素異常分泌綜合征病因病因：炎癥累及下丘腦和垂體后葉，導(dǎo)炎癥累及下丘腦和垂體后葉，導(dǎo)致抗利尿激素不適當分泌致抗利尿激素

10、不適當分泌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：低鈉血癥、血漿滲透壓降低鈉血癥、血漿滲透壓降低、腦水腫加重、低鈉性驚厥、意識低、腦水腫加重、低鈉性驚厥、意識礙、甚至昏迷礙、甚至昏迷30腦積水腦積水交通性腦積水交通性腦積水：腦室內(nèi)：腦室內(nèi)CSF通路阻塞通路阻塞非交通性腦積水非交通性腦積水：CSF吸收障礙吸收障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：驚厥、頭圍增大、嘔吐、：驚厥、頭圍增大、嘔吐、煩躁不安，頭皮靜脈擴張煩躁不安，頭皮靜脈擴張31腦積水腦積水腦積水腦積水32并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療n硬膜下積液硬膜下積液：穿刺放液，每次、每側(cè)：穿刺放液，每次、每側(cè)不超過不超過15ml15ml。個別遷延不愈者，需外。個別遷延不愈者，需外科手術(shù)引流科

11、手術(shù)引流n腦室管膜炎腦室管膜炎：選擇合適抗生素鞘內(nèi)注：選擇合適抗生素鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)注入射或腦室內(nèi)注入33n抗利尿激素異常分泌綜合征抗利尿激素異常分泌綜合征：適當：適當限制液體入量，低鈉血癥嚴重者酌情限制液體入量，低鈉血癥嚴重者酌情補充鈉鹽補充鈉鹽n腦積水腦積水：手術(shù)治療：手術(shù)治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療34死亡率死亡率相關(guān)因素相關(guān)因素：n病原菌（肺炎球菌腦膜炎死亡率最高）病原菌（肺炎球菌腦膜炎死亡率最高）n年齡（年齡（6個月）個月）n腦脊液中細菌量腦脊液中細菌量n治療前驚厥持續(xù)時間（治療前驚厥持續(xù)時間（4天）天）n伴有昏迷或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征伴有昏迷或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征預(yù)后預(yù)后351. .化膿性腦膜炎常見致病菌化膿性腦膜炎常見致病菌2. .致病菌入侵途徑致病菌入侵途徑3. .簡述化腦典型臨床表現(xiàn)簡述化腦典型臨床表現(xiàn) 4. .試述化腦不典型表現(xiàn)試述化腦不典型表現(xiàn)5. .診斷化腦的重要的實驗室依據(jù)診斷化腦的重要的實驗室依據(jù)6. .哪些腦膜炎需要與化腦鑒別，如何鑒別哪些腦膜炎需要與化腦鑒別，如何鑒別7. .化腦常見并發(fā)癥化腦常見并發(fā)癥思考題思考題368. .什么情況下考慮硬膜下積液的可能什