流行性出血熱講座

1、流行性出血熱流行性出血熱 流行性出血熱(EHF)屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(HFRS)。為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。我國為重疫區(qū)。 概述一、病原學(xué)病原學(xué)二、流行病學(xué)二、流行病學(xué)三、發(fā)病機制與病理解剖三、發(fā)病機制與病理解剖 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查五、實驗室檢查六、并發(fā)癥六、并發(fā)癥七、診斷與鑒別診斷七、診斷與鑒別診斷八、治療及預(yù)后八、治療及預(yù)后九、預(yù)防九、預(yù)防 流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱 流行性出血熱病毒(EHFV)，屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬。為負性單鏈RNA病毒，根據(jù)血清學(xué)檢查，漢坦病毒

2、至少可分為16型，即型漢灘病毒（野鼠型）；型漢城病毒（家鼠型）；型普馬拿病毒（棕背平型）；型希望山病毒（田鼠型）；以上四型是經(jīng)WTO漢坦病毒參考中心認定。流行性出血熱流行性出血熱 我國所流行的主要是漢灘病毒和漢城病毒。目前認為漢灘病毒感染者病情重于漢城病毒感染者，可能與病毒毒力較強有關(guān)。 流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱流行病學(xué) 我國發(fā)現(xiàn)53種動物攜帶本病病毒，主要是嚙齒類動物，如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，其他動物包括貓、豬、狗、家兔等。在我國黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主動物和傳染源，林區(qū)則是大林姬鼠。人不是主要傳染源。 黑線姬鼠黑線姬鼠褐家鼠褐家鼠大林姬鼠大林姬鼠紅背平鼠紅

3、背平鼠棕背平鼠棕背平鼠流行性出血熱流行性出血熱流行病學(xué) 攜帶病毒的鼠類的排泄物污染塵埃后形成氣溶膠，能通過呼吸道而感染人體。 進食被攜帶病毒的鼠類的排泄物所污染的食物，可經(jīng)口腔及胃腸粘膜而感染。流行性出血熱流行性出血熱流行病學(xué) 被鼠咬傷或破損傷口接觸帶病毒的鼠類血液和排泄物亦可導(dǎo)致感染。 孕婦感染本病后，病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒。 寄生于鼠類身上的革螨或恙螨有傳播作用。流行性出血熱流行性出血熱流行病學(xué) 主要分布于亞洲，我國疫情最重，目前我國的流行趨勢是老疫區(qū)病例逐漸減少，新疫區(qū)病例不斷增加。 黑線姬鼠傳播者流行季節(jié)為11至次年1月份為高峰，57月為小高峰。流行性出血熱流行性出血熱流行病學(xué) 家鼠傳播

4、者流行季節(jié)35月為高峰。林區(qū)姬鼠為傳染源者流行高峰在夏季。 以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1月月發(fā)病率發(fā)病率%黑線姬鼠傳播者黑線姬鼠傳播者家鼠為傳播者林區(qū)姬鼠林區(qū)姬鼠各種傳染源所致出血熱的發(fā)病季節(jié)各種傳染源所致出血熱的發(fā)病季節(jié) 人群普遍易感，病后能獲得持久性免疫，再次感染發(fā)病者罕見。流行性出血熱流行性出血熱流行病學(xué)流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱 主要依據(jù)是： 臨床上患者有病毒血癥期，且有相應(yīng)的中毒癥狀； 不同血清型的病毒，所引起的臨床癥狀輕重也不同； EHF患者幾乎所有的臟器組織中，均能檢出EHF病毒抗原，而且有抗原分

5、布的細胞，往往發(fā)生病變； 流行性出血熱流行性出血熱 主要依據(jù)是： 體外培養(yǎng)正常人骨髓細胞和血管內(nèi)皮細胞，在排除細胞免疫和體液免疫作用的情況下，感染EHFV后出現(xiàn)細胞膜和細胞器的損害。說明細胞損害是EHFV直接作用的結(jié)果。 流行性出血熱流行性出血熱 型變態(tài)反應(yīng)本病患者早期血清補體下降，血循環(huán)中存在特異性免疫復(fù)合物。是本病血管和腎臟損害的原因。 型變態(tài)反應(yīng)本病早期特異性IGE抗體升高，其上升水平與肥大細胞脫顆粒陽性率呈正相關(guān)； 流行性出血熱流行性出血熱 型變態(tài)反應(yīng) EHF患者血小板中存在免疫復(fù)合物。提示臨床上血小板的減少和腎小管的損害與有關(guān)； 型變態(tài)反應(yīng)電鏡觀察發(fā)現(xiàn)淋巴細胞攻擊腎小管上皮細胞，認為

6、病毒可以通過細胞毒T細胞的介導(dǎo)損傷機體細胞。流行性出血熱流行性出血熱 EHFV能誘發(fā)機體的巨嗜細胞和T細胞等釋放各種細胞因子和介質(zhì)等引起臨床癥狀和組織損害。流行性出血熱流行性出血熱 休克休克 早期的3-7日出現(xiàn)低血壓休克。主要 是由于血管通透性增加，血漿外滲，使血容量下降；此外由于血漿外滲而使血液濃縮，血液粘稠度升高和DIC的發(fā)生，使血液循環(huán)淤滯，因而進一步降低有效血容量。 流行性出血熱流行性出血熱 休克休克 少尿期以后發(fā)生的休克。主要是大出血，繼發(fā)感染和多尿期水與電解質(zhì)補充不夠，導(dǎo)致有效血容量不足。流行性出血熱流行性出血熱 出出 血血 血管壁的損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質(zhì)增加DIC所致

7、的凝血機制異常尿毒癥引起凝血功能障礙等因素加重出血。流行性出血熱流行性出血熱 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管緊張素的激活腎小管管腔被蛋白、管型所阻塞等 流行性出血熱流行性出血熱 主要發(fā)生于小血管（小動脈、小靜脈和毛細血管）。內(nèi)皮細胞腫脹、變性和壞死。管腔內(nèi)可有微血栓形成。由于廣泛性小血管病變和血漿外滲使周圍組織水腫和出血。流行性出血熱流行性出血熱 臟器中腎臟病變最明顯。腎臟腫大，腎脂肪囊水腫、可見出血點和瘀斑。 最常見為右心房內(nèi)膜下廣泛出血，以右心耳最重，可深達肌層或心外膜下。 腦垂體腫大，呈灰紅色，

8、前葉明顯充血、出血和凝固性壞死。丘腦下部細胞的變性較顯著。后腹膜及縱膈有膠凍樣水腫。肝、胰、肺、胃腸道、脾、淋巴結(jié)和腦組織均有不同程度的充血、出血和細胞、壞死。流行性出血熱流行性出血熱 小血管、毛細血管的內(nèi)皮細胞及肺、肝、腎、腦、胸腺、淋巴結(jié)、胃、腸、胰等臟器組織中均能檢出EHF病毒抗原。流行性出血熱流行性出血熱 流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱 潛伏期446天，一般為714天，以2周多見。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過，非典型和輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重型患者則可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間互相重疊。 流行性出血熱流行性出血熱 起

9、病急，發(fā)熱常在起病急，發(fā)熱常在39-4039-40之間，以稽留之間，以稽留熱和弛張熱多見。熱程多數(shù)為熱和弛張熱多見。熱程多數(shù)為3-73-7天。天。 胃腸道：食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道：食欲不振、惡心、嘔吐等神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄等神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄等 流行性出血熱流行性出血熱 充血：三紅充血：三紅顏面、頸部、上胸顏面、頸部、上胸滲出：三痛滲出：三痛頭痛、腰痛、眼眶痛頭痛、腰痛、眼眶痛出血：皮膚（腋下）粘膜（軟腭）出血：皮膚（腋下）粘膜（軟腭） 有蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等 流行性出血熱流行性出血熱 一般發(fā)生于46病日，遲者89病日。多數(shù)患者發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降，少

10、數(shù)體溫正常后出現(xiàn)休克，這與一般感染性疾病不同，熱退病情反而加重是本病的特點。 流行性出血熱流行性出血熱 本期持續(xù)時間短者數(shù)小時，長者可達6天以上，一般為13天。其持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關(guān)。休克出現(xiàn)越早，則病情越重，而治療越晚及休克時間越長，則預(yù)后越差。流行性出血熱流行性出血熱 少尿期一般發(fā)生在58病日。一般持續(xù)25天。少尿是本病發(fā)展的極期。少尿期的主要表現(xiàn)是尿毒癥，酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。重者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。臨床表現(xiàn)為： 流行性出血熱流行性出血熱 厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。 有頭暈、頭痛、甚至煩躁、譫妄、抽搐。 表現(xiàn)為呼吸增快，重者出現(xiàn)kussmau

11、l深大呼吸。（1）高鉀血癥）高鉀血癥 （2）低鈉、低鈣血癥）低鈉、低鈣血癥 酸中毒可影響心肌收縮力，增加血管通透性，使組織水腫加重，嚴重時出現(xiàn)腹水、肺水腫、腦水腫及高血容量綜合征。流行性出血熱流行性出血熱 體表靜脈充盈，脈搏洪大，血壓增高，脈壓差增大和心率增快等，可誘發(fā)心衰、肺水腫。 主要為腎臟受損所致，其輕重與腎損程度呈正比。少尿持續(xù)時間越長，病情越重，氮質(zhì)血癥上升越明顯，預(yù)后越嚴重。流行性出血熱流行性出血熱 流行性出血熱流行性出血熱 多數(shù)患者少尿期后進入多尿期，一般出現(xiàn)在914病日，持續(xù)時間短者1天，長者2月以上，通常714天。多尿原因主要是新生的腎小管吸收功能尚未完全恢復(fù)，血中尿素氮等潴

12、留物質(zhì)引起高滲性利尿作用，一般每日尿量可達40008000ml，少數(shù)可達15000ml以上。流行性出血熱流行性出血熱 經(jīng)多尿期后，腎功能逐漸恢復(fù)，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下，精神、食欲基本恢復(fù)。一般約需13個月，體力才能完全恢復(fù)。少數(shù)患者可遺留腰痛、腎功能障礙、血壓偏高、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。流行性出血熱流行性出血熱 根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害的嚴重程度，本病可分為5型： 型別型別 體溫體溫 中毒癥狀中毒癥狀 出血情況出血情況 休克休克 腎損害程度腎損害程度輕型輕型 39 輕輕 出血點出血點 無無 輕輕中型中型 3940 較重較重 出血明顯出血明顯 12kp

13、a 尿蛋白尿蛋白+重型重型 40 嚴重嚴重 瘀斑腔道出血瘀斑腔道出血 有有 少尿或無尿少尿或無尿2d危重型危重型 40 嚴重嚴重 重要臟器出血重要臟器出血 難治性難治性 嚴重嚴重非典型非典型 38 無無 散在出血點散在出血點 無無 尿蛋白尿蛋白流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱 在第3病日后逐漸升高可達1515303010109 9/L/L，少數(shù)重癥患者可達505010010010109 9/L/L。發(fā)病初期中性粒細胞增多，重癥患者可見幼稚細胞呈類白血病反應(yīng)。第45病日后淋巴細胞增多，并出現(xiàn)較多的異型淋巴細胞。流行性出血熱流行性出血熱 發(fā)熱后期和低血壓期血紅蛋白和紅細胞因血漿外滲

14、，血液濃縮而明顯升高。比原來水平上升3 35g%5g%。 從第2病日開始減少，全病程均有不同程度降低。流行性出血熱流行性出血熱 病程第2d可出現(xiàn)尿蛋白，第46病日尿蛋白常為+。部分患者尿中出現(xiàn)膜狀物，尿鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型和紅細胞。比蛋白尿出現(xiàn)稍晚，顯著的血尿和顆粒管型、蠟樣管型表示腎損較重。 血BUN和Cr多數(shù)患者在低血壓休克期開始上升，升高幅度與病情呈正比。休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。血鈉、氯、鈣在本病各期中多數(shù)降低，以休克期及少尿期最顯著。流行性出血熱流行性出血熱 流行性出血熱流行性出血熱 特異性抗原檢查常用免疫熒光法或ELISAELISA法，膠體金法則更為敏感。特異性抗體檢查包括血清I

15、gMIgM及IgGIgG抗體。IgM1:20IgM1:20為陽性，IgG1:40IgG1:40為陽性,雙份血清滴度4 4倍上升倍上升有診斷意義。流行性出血熱流行性出血熱 若出現(xiàn)若出現(xiàn)DIC，血小板常在，血小板常在50109/L以下。以下。 用用RT-PCR方法可檢出方法可檢出EHFV的的RNA，敏感性較高。敏感性較高。 肝功能：血清ALT 約50%患者升高； 心電圖：高血鉀時出現(xiàn)T波高尖，低血鉀時出現(xiàn)U波； 眼壓：眼壓常增高，腦水腫時可見視神經(jīng)乳頭水腫；胸部X線：約30%患者有肺淤血和肺水腫。流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱 大量嘔血、便血而引起繼發(fā)性休

16、克。 顱腦CT有助于診斷。 常見合并癥，臨床上有兩種情況：流行性出血熱流行性出血熱由于肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥。患者呼吸急促，可出現(xiàn)紫紺。X線表現(xiàn)為雙側(cè)肺斑點狀或片狀毛玻璃陰影。常見于休克期和少尿期。 多發(fā)生于低血壓休克期和少尿期。流行性出血熱流行性出血熱 本病極易發(fā)生繼發(fā)感染，常見的繼發(fā)感染為口腔炎、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染。 多發(fā)生于少尿期，右腎多于左腎。 可發(fā)生心肌損害，部分患者肝功能受損。流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱 （1）發(fā)熱中毒癥狀（2）充 血、出血、外滲征； （3）腎損害。 發(fā)熱期、低血壓休克期、 少尿期、多尿期和恢復(fù)期。 流行性出血熱流行性出血熱 血液濃縮，異型

17、淋巴細胞出現(xiàn)，血小板減少和尿蛋白大量出現(xiàn)等均有助于診斷。血清中檢出特異性IgMIgM抗體或間隔一周以上血清IgGIgG抗體4 4倍上升可以確診。RT-PCRRT-PCR檢測檢測EHFEHF病毒病毒RNARNA，有助早期和非典，有助早期和非典型患者快速診斷型患者快速診斷。 流行性出血熱流行性出血熱 發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、急性胃腸炎和菌痢等鑒別；休克期應(yīng)與其他感染性休克鑒別；少尿期則與急性腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭相鑒別；腹痛為主者應(yīng)與外科急腹癥鑒別；有類白血病反應(yīng)者，應(yīng)注意與急性粒細胞性白血病相鑒別。 流行性出血熱流行性出血熱 近年來通過早診斷和早治療，病死率已由10%10% 降為 3

18、%3%5%5%。 流行性出血熱流行性出血熱 流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱流行性出血熱 是“三早一就”，即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就近治療。治療中把好三關(guān)：防治休克、腎功能衰竭和出血。治療原則流行性出血熱流行性出血熱 治療原則：控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀治療原則：控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防和預(yù)防DICDIC。 發(fā)病4天以內(nèi)患者可用干擾素或病毒唑1g/日 加入10%葡萄糖液中靜滴，持續(xù)35天，進行抗病毒治療。 為降低血管通透性可給予路丁、維生素C等。每日輸注平衡鹽液和葡萄糖鹽水1000ml左右。流行性出血熱流行性出血熱 高熱以物理降溫為主，中毒癥狀重者可給予地塞米松510

19、mg靜滴。 適當(dāng)給予低分子右旋糖酐或丹參注射液靜滴，以降低血液粘滯性。流行性出血熱流行性出血熱 治療原則：積極補充血容量，糾正酸中治療原則：積極補充血容量，糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能。毒和改善微循環(huán)功能。強調(diào)一早二快三適量。爭取4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定。液體應(yīng)晶膠結(jié)合。以平衡鹽為主，切忌單純輸入葡萄糖液。原則：先晶后膠，晶三膠一，膠不過千。流行性出血熱流行性出血熱 代謝性酸中毒主要用5%碳酸氫鈉溶液，可根據(jù)CO2結(jié)合力分次補充，或每次60100ml，根據(jù)病情給予14次/日。 經(jīng)補液、糾正酸中毒后血紅蛋白已恢復(fù)正常，但血壓仍不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥，如多巴胺1020mg/100ml液體靜滴，同時亦可用地塞米松1020mg靜滴。 流行性出血熱流行性出血熱 治療原則：治療原則：“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透穩(wěn)、促、導(dǎo)、透” ” 。 少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別，若比重，尿鈉40mmol/L，尿BUN與血BUN之比101，應(yīng)考慮腎前性少尿。可輸注電解質(zhì)溶液5001000ml，并觀察尿量是否增加，或用20%甘露醇100125ml靜注。觀察3小時尿量，若少于100ml則為腎實質(zhì)損害所致少尿，宜嚴格控制輸入量。 流行性出血熱流行性出血熱 本期補液原則：量出為入，寧少勿多，前一日尿量和嘔吐量加500-700ml。少尿時多有高血鉀，一般應(yīng)加