表1-6醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置

1、 220381-WJ-XK-001子項(xiàng)1批準(zhǔn)文號(hào)：公衛(wèi)準(zhǔn)字（ ）第 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書 設(shè)置單位（人）： 組建負(fù)責(zé)人： 地 址： 申請(qǐng)日期 年 月 日附件1醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：公主嶺市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 設(shè)置單位（人）： 地址： 郵 編： 法定代表人： 聯(lián)系電話：聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別:名 稱:選 址:所有制形式:經(jīng)營性質(zhì):床位（牙椅）:服務(wù)對(duì)象:診療科目: 投資總額其 他:提交文件目錄：1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書；（ ）2設(shè)置可行性研究報(bào)告；（ ）3醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請(qǐng)表；（ ）4設(shè)置申請(qǐng)人資信證明；（ ）5醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字表；（ ）6選址報(bào)告、建筑設(shè)計(jì)平

2、面圖、選址平面圖；（ ）7衛(wèi)生行政部門規(guī)定需提交的其他材料；（ ）1) 2) 設(shè)置單位（人）： （簽字、章） 填表日期： 年 月 日填 表 說 明1被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a全民 b集體 c私人 d中外合資（合作）e其他；8經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性非政府辦非營利性營利性；9床位(牙椅)：填

3、寫擬建床位數(shù)牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a社會(huì) b內(nèi)部 ；11診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)二級(jí)科目；12需提交文件目錄：在（ ）內(nèi)打號(hào)附件2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告申請(qǐng)單位（人） ： 組建負(fù)責(zé)人（人） ： 申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：設(shè)置地址：申請(qǐng)單位或個(gè)人基本情況申請(qǐng)單位名稱：申請(qǐng)個(gè)人姓名： 性別 男 女地址：出生年月： 畢業(yè)院校：法定代表人：專業(yè)： 職稱：身份證號(hào)：身份證號(hào)：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地社會(huì)及衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查所在地區(qū)的人口經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況： 所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率： 所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求： 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成

4、本效益預(yù)測(cè)分析： 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)（包括管理部門臨床科室和醫(yī)技輔助科室）： 注：申請(qǐng)?jiān)O(shè)置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可根據(jù)情況適當(dāng)簡化設(shè)置可行性研究報(bào)告內(nèi)容。 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況基本概況擬用名稱具體地址診療科目服務(wù)任務(wù)服務(wù)時(shí)間服務(wù)區(qū)域半徑（米）區(qū)域內(nèi)其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位編制床（ ）張牙椅（ ）臺(tái)服務(wù)功能：醫(yī)療 預(yù)防 保健 康復(fù) 社區(qū) 科研 其他服務(wù)方式：門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他人員配備姓名職務(wù)職稱儀器制備名 稱數(shù) 量名 稱數(shù) 量條件設(shè)施通訊方式固定電話：消防設(shè)施設(shè)備名稱手 機(jī)：數(shù)量 供電方式：污水污物糞便處理方案：上下水道

5、：其它資金來源： 自籌 捐資 撥款 其它投資方式： 私營 合營 其它投資總額（萬元）：注冊(cè)資金（萬元）：投資預(yù)算項(xiàng)目房屋裝修設(shè)備藥品金額注：申請(qǐng)?jiān)O(shè)置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可根據(jù)情況適當(dāng)簡化設(shè)置可行性研究報(bào)告內(nèi)容。 附件3：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類核定申請(qǐng)書 被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：公主嶺市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地 址郵編電話設(shè)置單位（人）所有制形式核準(zhǔn)床位（牙椅）投資來源服務(wù)任務(wù) 經(jīng)營目的 申請(qǐng)類別（劃）政府舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其他非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級(jí)主管單位意見（沒有者可不填） 注：營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供工商行政管理部門核發(fā)的工商營

6、業(yè)執(zhí)照附件4：資 信 證 明設(shè)置單位（人）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址資金總額：其 中：固定資金 萬元；流動(dòng)資金 萬元固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來源和數(shù)額主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬元和流動(dòng)資金 萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（公章）財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（公章）附注流動(dòng)資金來源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫 注：無上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)提交銀行出具的資信證明。 附件5.1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱姓 名職 稱人事關(guān)系所在單位名稱地址現(xiàn)工作

7、單位名稱地址家庭地址聯(lián)系方式是否兼為負(fù)責(zé)人是（ ）否（ ）人事關(guān)系所在單位此人不是本單位在職（因病退職停薪留職）的醫(yī)務(wù)人員。在本單位執(zhí)業(yè)期間，未發(fā)生過二級(jí)以上醫(yī)療事故。法人簽字： 公章 年 月 日現(xiàn)工作單位此人不是本單位在職（因病退職停薪留職）的醫(yī)務(wù)人員。在本單位執(zhí)業(yè)期間，未發(fā)生過二級(jí)以上醫(yī)療事故。法人簽字： 公章 年 月 日其它情況 （特殊情況下由審批機(jī)關(guān)填寫）身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）：擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字： 年 月 日附：法定代表人資格證明（醫(yī)師資格證書醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書職稱證書）。附件5.2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字表擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱姓 名職 稱人事關(guān)系所在單位名稱地址現(xiàn)工作單位名稱地

8、址家庭地址聯(lián)系方式人事關(guān)系所在單位此人不是本單位在職（因病退職停薪留職）的醫(yī)務(wù)人員。在本單位執(zhí)業(yè)期間，未發(fā)生過二級(jí)以上醫(yī)療事故。法人（負(fù)責(zé)人）簽 字： 公章 年 月 日現(xiàn)工作單位此人不是本單位在職（因病退職停薪留職）的醫(yī)務(wù)人員。在本單位執(zhí)業(yè)期間，未發(fā)生過二級(jí)以上醫(yī)療事故。法人（負(fù)責(zé)人）簽 字： 公章 年 月 日其它情況 （特殊情況下由審批機(jī)關(guān)填寫）身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）：擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字： 年 月 日 附：負(fù)責(zé)人資格證明（醫(yī)師資格證書醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書職稱證書），如法人和負(fù)責(zé)人為同一人只附一份。附件6.1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報(bào)告公主嶺市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局： 本單位（人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)公主嶺市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等文件規(guī)定選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下： 擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)： 一機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)： 二選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況： 三選址與周圍