呼吸支持技術(shù)

1、呼吸支持技術(shù) 陳 瑞 英鄭州大學(xué)一附院 呼吸及睡眠科 呼吸支持技術(shù)氧療(oxygen therapy)人工氣道建立及管理機(jī)械通氣氧氣治療氧氣治療(oxygen therapy)通過增加吸入氧濃度(FIO2)，提高肺泡氧分壓(PAO2),加大肺泡膜兩側(cè)氧分壓差，促進(jìn)氧彌散，提高動脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)。氧氣治療氧氣治療(oxygen therapy)吸入高濃度氧使血漿中溶解氧量增加能改善組織的供氧。合理的氧療使機(jī)體可利用氧明顯增加，并可減少呼吸做功，降低缺氧性肺動脈高壓。氧氣治療氧氣治療(oxygen therapy)因吸入低濃度氧和肺呼吸功能障礙所致的缺氧，氧療效果好因

2、肺水腫、肺實(shí)變和肺不張所致的肺內(nèi)靜脈血嚴(yán)重分流（30%）所致缺氧，氧療效果差細(xì)胞型的組織缺氧，氧療效果差動脈血氧分壓對缺氧原因的判斷及氧療效果評估是極為重要的依據(jù) 氧氣治療指征氧氣治療指征急性加重期短期氧療-開始氧療指征心跳呼吸驟停低氧血癥（ PaO2 60mmHg , SaO290% ）低血壓（收縮壓100mmHg）心排血量降低及代酸（HCO3-24次/分) -美國胸科協(xié)會、國家心肺血液研究所推薦 急性加重期推薦開始氧療的濃度病因 吸氧濃度心跳呼吸驟停 100%低氧血癥合并（ PaCO2 45mmHg 40%60%低氧血癥合并（ PaCO2 55%慢性病長期氧療氧療劑量：足以將PaO2提高至

3、60mmHg或SaO2 90% 的氧流量大小氧療時(shí)間：運(yùn)動及睡眠時(shí)需要吸氧，每日氧療時(shí)間15小時(shí)治療目標(biāo)： SaO2 90% 和(或)PaO2 60mmHg，PaCO2升高不超過10 mmHg，PH值不低于7.25氧療的實(shí)施低流量給氧系統(tǒng)（提供氧氣流量8L/min） 鼻塞、鼻導(dǎo)管吸氧法、經(jīng)氣管導(dǎo)管氧療儲存式給氧系統(tǒng) 簡單面罩、非重復(fù)呼吸面罩吸氧法高流量給氧系統(tǒng) 文丘里面罩：精確控制吸入氧濃度且無重復(fù)呼吸呼吸機(jī)給氧高壓氧治療氧療副作用早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變氧中毒吸收性肺不張人工氣道的建立和管理在急重癥急救治療工作中維持呼吸道通暢，保持足夠的通氣和充分的氣體交換，以防止呼吸道并發(fā)癥及呼吸功能不全，是關(guān)系

4、到重要器官功能障礙和救治能否得到成功的重要環(huán)節(jié)。人工氣道的建立和管理人工氣道概念 就是插入病人氣管內(nèi)的一根管子，用它來 代替氣道和喉部，成為氣道系統(tǒng)的一部分建立人工氣道的臨床意義 使用機(jī)械通氣，或吸引清除氣道內(nèi)的分泌 物，有利于氣道引流和解除上呼吸道的阻塞人工氣道的建立和管理氣道緊急處理： 迅速清除呼吸道、口咽分泌物、異物 頭后仰、托起下頜 放置口咽通氣道 簡易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧 人工氣道的建立方法經(jīng)口氣管插管 優(yōu)點(diǎn)：易于插入，管子大于鼻管，利于氣道管理。 缺點(diǎn)：耐受差，不易固定，難以保持，影響口腔護(hù) 理，不能進(jìn)食經(jīng)鼻氣管插管 優(yōu)點(diǎn)：便于口腔護(hù)理，易于固定，能口腔進(jìn)食 缺點(diǎn)：鼻孔窄，插管較難

5、，有時(shí)致鼻出血，不利于 氣道管理氣管切開：適用于長時(shí)間人工通氣的患者插管前的準(zhǔn)備 插管同意書 喉鏡 簡易呼吸器 氣管插管 負(fù)壓吸引等設(shè)備 插管操作方法 插管過程的監(jiān)測：監(jiān)測生命體征氣管插管的并發(fā)癥口腔、咽喉部粘膜損傷、出血；牙齒脫落；下頜關(guān)節(jié)脫位劇烈咳嗽、喉、支氣管痙攣迷走神經(jīng)過度興奮：心動過緩、心律失常、血壓劇升、心臟驟停喉頭水腫、氣管扭曲阻塞氣管誤入一側(cè)氣管，引起另一側(cè)肺不張人工氣道的管理固定好插管，防止脫落記錄插管的日期、插管深度、氣囊最佳充氣量觀察氣囊有無漏氣吸入氣體的加溫和濕化人工氣道內(nèi)的吸引 機(jī)械通氣機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是通氣機(jī)，venti

6、lator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。機(jī)械通氣已成為臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的生命支持手段，為治療原發(fā)病提供了時(shí)間，極大地提高了對呼吸衰竭的治療水平。何為機(jī)械通氣呼吸機(jī)控制和/或輔助下的呼吸有創(chuàng)正壓通氣生理學(xué)效應(yīng)和治療目的降低呼吸功耗改善肺泡通氣，糾正急性呼酸糾正低氧血癥，改善組織氧合減輕肺損傷防止肺不張為使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥通氣泵衰竭為主的疾?。篊OPD、支氣管哮喘、重癥肌無力、格林巴利綜合癥，胸廓畸形、胸部外傷或胸部手術(shù)后等所致外周呼吸泵衰竭，腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰。換氣功能障礙為主的疾?。篈RDS、肺炎、間質(zhì)性肺病、肺

7、栓塞等。需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)機(jī)械通氣的禁忌和相對禁忌氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血，氣管食管瘺有創(chuàng)正壓通氣（一）呼吸機(jī)的基本構(gòu)造 呼吸機(jī)基本構(gòu)造示意圖氣源氣源吸氣控吸氣控制開關(guān)制開關(guān)加溫、加溫、加濕裝置加濕裝置氣道氣道肺肺呼氣控呼氣控制開關(guān)制開關(guān)控制系統(tǒng)控制系統(tǒng)觸發(fā)（Trigger） 呼吸機(jī)觸發(fā)：時(shí)間觸發(fā) 病人觸發(fā)：壓力、流速觸發(fā)控制（Control） 容量控制（定容） 壓力控制（定壓）切換（Cycle） 時(shí)間切換、容量切換 流速切換triggercyclecontrol呼呼呼呼吸吸吸常用通氣模式及

8、參數(shù)控制通氣：呼吸機(jī)完全替代自主呼吸控制通氣：呼吸機(jī)完全替代自主呼吸 包括：容量控制（定容）通氣包括：容量控制（定容）通氣 壓力控制（定壓）通氣壓力控制（定壓）通氣 定容通氣的目標(biāo)是定容通氣的目標(biāo)是“潮氣量潮氣量” 定壓通氣的目標(biāo)是定壓通氣的目標(biāo)是“吸氣壓吸氣壓”常用通氣模式及參數(shù)容量控制（定容）通氣（VCV）VT、R、I/E、吸氣流速完全由機(jī)器控制參數(shù)調(diào)節(jié)： VT、R、I/E能保證VT、MV，利于呼吸肌休息。易發(fā)生人機(jī)對抗，應(yīng)監(jiān)測氣道壓及肺順應(yīng)性P1P2P1: 用以克服氣道阻力用以克服氣道阻力P2: 用以克服彈性阻力用以克服彈性阻力常用通氣模式及參數(shù)壓力控制（定壓）通氣（PCV）預(yù)置壓力水平

9、及Ti,吸氣開始后呼吸機(jī)提供氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平參數(shù)調(diào)節(jié)： 壓力水平、R、I/E利于改善氣體交換。需不斷調(diào)整氣道壓力，保證VT常用通氣模式及參數(shù) 輔助控制通氣（Assisted CMV，ACMV）自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后呼吸機(jī)按VCV或PCV預(yù)設(shè)參數(shù)送氣?；颊邿o力觸發(fā)或自主呼吸低于預(yù)設(shè)頻率時(shí)，呼吸機(jī)則以預(yù)設(shè)頻率輸送氣量。為目前臨床最常用模式之一需調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度，VT/壓力水平、R、I/E嚴(yán)重氣流阻塞者，易致DPH。常用通氣模式及參數(shù)間歇指令通氣（IMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）IMV是指按預(yù)設(shè)頻率給予CMV，實(shí)際IMV頻率等于預(yù)設(shè)頻率，兩次控制通氣之外的時(shí)間允許自主呼吸存在調(diào)節(jié)參

10、數(shù)：VT/壓力水平、f、I/E, SIMV需調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度，同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV） =部分輔助通氣（ASB）結(jié)合了壓力控制通氣和自主呼吸的優(yōu)點(diǎn)。呼吸機(jī)部分替代患者呼吸努力，患者控制呼吸頻率和吸呼比。人機(jī)協(xié)調(diào)性好。調(diào)節(jié)參數(shù)：壓力水平、觸發(fā)靈敏度 PSV模式缺點(diǎn)：自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)者，易致觸發(fā)失敗和通氣不足也可作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用持續(xù)氣道正壓（CPAP/PEEP）在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓。特點(diǎn)： 增加肺泡內(nèi)壓和FRC,利于氧彌散 使萎陷肺泡復(fù)張 對容量和血管外肺水肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響 機(jī)械通氣的并發(fā)癥呼吸機(jī)所致肺損傷（VILI）血流動力學(xué)影

11、響 胸內(nèi)壓升高，心輸出量減少，血壓下降呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）氣囊壓迫致氣管食管瘺呼吸性堿中毒撤機(jī)機(jī)械通氣的撤離（weaning of mechanical ventilation）是指在使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過程（簡稱撤機(jī)）。撤機(jī)時(shí)機(jī)的把握導(dǎo)致呼吸衰竭的原因和誘因基本得到控制體溫基本正常氧合和通氣功能指標(biāo)在一定允許范圍內(nèi)血流動力學(xué)相對穩(wěn)定神志基本清醒（Glasgow 昏迷評分13）良好的吞咽和咳嗽反射利用T型管、SIMV、PSV和有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣等方式逐漸撤機(jī)。 無創(chuàng)機(jī)械通氣近10余年來NIPP

12、V成功用于治療急性呼吸衰竭目前機(jī)械通氣中最為活躍的領(lǐng)域n無創(chuàng)機(jī)械通氣（無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasive ventilation）是指無需建）是指無需建立人工氣道的正壓通氣。立人工氣道的正壓通氣。n無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的根本區(qū)別：呼吸機(jī)與患者的連接無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的根本區(qū)別：呼吸機(jī)與患者的連接方式不同。方式不同。概概 念念無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系相同點(diǎn): 正壓通氣原理不同點(diǎn): 除人機(jī)連接方式不同 有創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管管路密閉管路密閉無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)口口/鼻面罩鼻面罩管路漏氣管路漏氣無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系氣流發(fā)生方式不同，對漏氣

13、適應(yīng)性不同無創(chuàng)通氣: 壓力目標(biāo)型大流量發(fā)生器，漏氣 補(bǔ)償能力強(qiáng)有創(chuàng)通氣: 密閉環(huán)路下精密流量、壓力控制器沒有漏氣補(bǔ)償機(jī)制的呼吸機(jī)不適用于無創(chuàng)通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別n高流量低壓力高流量低壓力n漏氣補(bǔ)償能力較好漏氣補(bǔ)償能力較好 n監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)簡單監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)簡單n通氣模式少通氣模式少n多無空多無空-氧混合器氧混合器n低流量高壓力低流量高壓力n漏氣補(bǔ)償能力較差漏氣補(bǔ)償能力較差 n監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)完善監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)完善n通氣模式多，精細(xì)可調(diào)通氣模式多，精細(xì)可調(diào)n多有空多有空-氧混合器氧混合器監(jiān)測病人實(shí)際參數(shù)無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣比較無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣比較無創(chuàng)正壓通氣的特點(diǎn) - 相對于有創(chuàng)通氣無創(chuàng)傷

14、性，醫(yī)生和家屬容易作出上呼吸機(jī)的決定操作簡單、容易掌握-無創(chuàng)正壓通氣:CPAP BiPAP早期干預(yù)呼吸衰竭和呼吸肌疲勞，減少插管率 有研究顯示，應(yīng)用無創(chuàng)通氣后，COPD插管率從62%降低為20%減少并發(fā)癥（如VAP)縮短病人住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用可家庭長期使用治療慢性呼吸衰竭及OSAHS沒有自主呼吸病人不能應(yīng)用昏迷、大量嘔吐、分泌物多的病人不能使用治療發(fā)生作用較慢，血?dú)飧纳戚^慢，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度面罩相關(guān)：幽閉恐怖、漏氣、面罩脫落、面部皮膚壞死無創(chuàng)正壓通氣的特點(diǎn) - 相對于有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征神清合作無需人工氣道保護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定無影響使用鼻/面罩的面部損傷無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 對的治療

15、最富于成功經(jīng)驗(yàn)OSAHS 療效良好胸廓畸形/神經(jīng)肌肉疾病所致限制性通氣障礙 效果較好 療效良好病歷摘要 張 ，男，71歲，吸煙3040年支COPD 40年，OSAS 30年肥胖(BMI44.6m2)嗜睡狀態(tài)，雙肺聞及干濕性啰音2011-12-8：PH 7.322，PCO2 80.1mmHg, PO2 40.2mmHg治療方案抗感染祛痰疏通氣道無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(NIPPV)呼吸機(jī)吸氧心電監(jiān)護(hù)NIPPV 呼吸機(jī)設(shè)定參數(shù)呼吸機(jī)設(shè)定參數(shù)監(jiān)測病人實(shí)際參數(shù)BiPAP： IPAP 18cmH2O EPAP 6cmH2O 2011-12-8： PH 7.32 PCO2 80.1mmHg2011-12-9： PH 7.34 PCO2 76 mmHg2011-12-10： PH 7.35 PCO2 56.5 mmHg2011-12-12： PH 7.37 PCO2 52.8 mmHg球結(jié)膜水腫消失，神志清楚2011年12月12日 16:58無創(chuàng)通氣的操作成功應(yīng)用無創(chuàng)通氣的基礎(chǔ)正確掌握應(yīng)用規(guī)范的臨床無創(chuàng)通氣的應(yīng)用是技術(shù)性與藝術(shù)性的結(jié)合無創(chuàng)通氣的參考操作程序人員培訓(xùn)保證呼吸機(jī)處于良好備用狀態(tài)選擇合適病人無創(chuàng)通氣的參考操作程序選擇合適的鼻/面罩和呼吸機(jī)