新生兒機(jī)械通氣

1、新生兒機(jī)械通氣是治療呼衰重要手段新生兒代償能力低，患呼吸疾病時(shí)易呼衰, NICU中使用機(jī)械通氣的頻率較高呼吸機(jī)使用不當(dāng)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多并發(fā)癥（氣漏）并發(fā)癥（并發(fā)癥（BPDBPD） 新生兒急救醫(yī)生應(yīng)熟練準(zhǔn)確地掌握新生兒急救醫(yī)生應(yīng)熟練準(zhǔn)確地掌握:呼吸機(jī)原理及相關(guān)肺力學(xué)知識呼吸機(jī)原理及相關(guān)肺力學(xué)知識參數(shù)對氣體交換的影響及調(diào)節(jié)原則參數(shù)對氣體交換的影響及調(diào)節(jié)原則參數(shù)的肺功能監(jiān)測參數(shù)的肺功能監(jiān)測 通氣模式通氣模式 臨床應(yīng)用常規(guī)臨床應(yīng)用常規(guī)呼吸機(jī)的性能及維護(hù)呼吸機(jī)的性能及維護(hù) 不論自主呼吸還是機(jī)械通氣，均需口和肺泡不論自主呼吸還是機(jī)械通氣，均需口和肺泡間存在一定的壓力差，方能克服肺及胸壁彈性間存在一定的

2、壓力差，方能克服肺及胸壁彈性（順應(yīng)性）和氣道阻力，從而完成吸氣和呼氣。（順應(yīng)性）和氣道阻力，從而完成吸氣和呼氣。 容量變化容量變化 氣體流動氣體流動壓力不同壓力不同壓力不同壓力不同 容量變化容量變化氣體流動氣體流動InspirationMechanical BreathSpontaneous BreathPressureTime在整個(gè)呼吸過程中，呼吸機(jī)真正的作用是把氣體送達(dá)患者肺內(nèi)，這只是外呼吸的一部分，尤其是肺通氣的一部分，而對肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換影響相對較小 。既然呼吸機(jī)主要是對患者吸氣過程的替代或支持，整個(gè)吸氣過程（也即呼吸機(jī)的送氣過程）是我們關(guān)注的重點(diǎn)。 既然吸氣過程是我們關(guān)

3、注的重點(diǎn)，那么吸氣過程中以下幾個(gè)問題是我們最關(guān)心的：吸氣如何開始？也即呼吸機(jī)何時(shí)送氣？也就是觸發(fā)的問題。吸氣是如何進(jìn)行的？換句話說，吸氣過程中幾個(gè)指標(biāo)（氣道壓力、潮氣量、氣體流速）是如何變化的？吸氣如何停止？也即吸氣如何向呼氣轉(zhuǎn)換？也就是切換的問題?；卮鹨陨先齻€(gè)問題之前必須先弄明白觸發(fā)觸發(fā)和切換切換這兩個(gè)概念。可以理解為呼吸機(jī)獲取指令并啟動送氣的過程。呼機(jī)機(jī)一旦觸發(fā)，就會開始送氣的過程。分兩種情況：（1）時(shí)間觸發(fā)）時(shí)間觸發(fā)：當(dāng)患者沒有自主呼吸的時(shí)候，呼吸機(jī)根據(jù)設(shè)置的呼吸頻率定期地啟動送氣。舉例來說，如果設(shè)置呼吸頻率為40次/分，那就意味著呼吸機(jī)每1.5秒鐘開放吸氣閥、啟動送氣1次，即觸發(fā)1次。

4、由于患者完全沒有自主呼吸，送氣由呼吸機(jī)完全按照時(shí)間指令來啟動，因此稱為時(shí)間觸發(fā)。（2）同步觸發(fā)）同步觸發(fā)：當(dāng)患者有自主呼吸的時(shí)候，如果吸氣力量足夠，吸氣時(shí)就會引起氣道內(nèi)（或者說管路內(nèi)）壓力或流量的變化，呼吸機(jī)會主動探測這些信號。一旦發(fā)現(xiàn)這種信號，呼吸機(jī)立即開放吸氣閥，開始送氣，以達(dá)到與患者吸氣動作相同步，因此稱為同步觸發(fā)。這些信號的變化達(dá)到什么強(qiáng)度或程度呼吸機(jī)就開始送氣呢？這就是觸發(fā)靈敏度（trigger sensitivity）。也即患者自主吸氣努力引起氣道壓力下降或流量達(dá)到一次臨界值，呼吸機(jī)就會啟動一次送氣過程。觸發(fā)靈敏度是呼吸機(jī)維持與患者自主呼吸同步的一項(xiàng)重要功能。呼吸機(jī)在同步觸發(fā)時(shí)所探

5、測的觸發(fā)信號有兩種，一種是壓力信號，稱為壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)（Pressure Trigger）；另一種是流量信號，稱為流量觸發(fā)流量觸發(fā)（Flow Trigger）。在呼氣末，吸氣閥和呼氣閥并非完全關(guān)閉，而是由一股連續(xù)氣流從吸氣閥送出，經(jīng)過呼吸管路后，從呼氣閥排出。這股持續(xù)氣流就叫做基礎(chǔ)氣流（base flow）。如果患者吸氣，呼氣閥排出的氣流就會比吸氣閥送出的氣流有所降低，減少的幅度達(dá)到觸發(fā)閾值時(shí)，呼吸機(jī)被觸發(fā)，在完全開放吸氣閥的同時(shí)關(guān)閉呼氣閥，送氣開始。 呼吸機(jī)送氣不可能無休無止，當(dāng)送氣達(dá)到一定程度或滿足要求時(shí)就會轉(zhuǎn)至呼氣過程。切換就是由吸氣相轉(zhuǎn)換為呼氣相的過程。 吸呼切換的依據(jù)包括時(shí)間、容量

6、、流量以及壓力。（1）時(shí)間切換：）時(shí)間切換：設(shè)定吸氣時(shí)間，呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間就會發(fā)生切換。如設(shè)定吸氣時(shí)間為0.5秒，則吸氣閥打開送氣，持續(xù)至0.5秒鐘時(shí)終止送氣，轉(zhuǎn)入呼氣相（允許患者呼氣）。（2）容量切換：）容量切換：通過設(shè)定送氣容量（吸氣潮氣量）來實(shí)現(xiàn)，呼吸機(jī)送氣達(dá)到設(shè)定的容量就會發(fā)生切換。早期的容量控制型呼吸機(jī)以及現(xiàn)代呼吸機(jī)的容量控制送氣方式均采用容量切換方式。（3）壓力切換：）壓力切換：實(shí)際上是一種保護(hù)性的限制切換方式。預(yù)先設(shè)置一定的氣道壓力限值，一旦氣路內(nèi)壓力達(dá)到該預(yù)設(shè)值，即會發(fā)生切換，不管是否達(dá)到設(shè)定的吸氣時(shí)間或送氣容量。如高壓報(bào)警設(shè)置，一旦監(jiān)測的氣道壓力值達(dá)到報(bào)警線，即強(qiáng)

7、制發(fā)生切換，中止送氣，同時(shí)呼吸閥開放，以保證患者安全。（4）流量切換（或流速切換）：）流量切換（或流速切換）：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)壓力的方式送氣時(shí)，起始流量很高（峰流量），管路內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)設(shè)壓力時(shí)，為了保證管路壓力不會超出設(shè)定壓力，流量必然逐漸降低。當(dāng)流量降低到某一數(shù)值時(shí)，即關(guān)閉吸氣閥、開放呼氣閥，完成切換，即稱為流量切換。通常以峰流量的某個(gè)百分比值作為流量切換的量化指標(biāo)。一般情況下，多采用峰流量的5%-25%，作為流量切換的指標(biāo)。 持續(xù)氣流、壓力限定-時(shí)間切換型呼吸機(jī)持續(xù)氣流: 指呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺內(nèi)，過多氣體通過泄壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣

8、閥開放，氣體排入大氣。壓力限定: 是予調(diào)的呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)在吸氣相時(shí)的最高壓力，當(dāng)壓力超過所調(diào)定的壓力時(shí)，氣體即通過泄壓閥排出，使呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)高壓力等于調(diào)定壓力。時(shí)間切換: 根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時(shí)間和頻率，呼氣時(shí)間和吸、呼比呼吸機(jī)自動計(jì)算并直接顯示。二、新生兒呼吸機(jī)基本原理二、新生兒呼吸機(jī)基本原理患兒患兒 患兒患兒 吸氣吸氣 呼氣呼氣吸氣峰壓吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure, PIP） PIPPIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)岣咛岣逷IPPIP：增加增加V VT T ，降低降低PaCOPaCO2 2 ， 增加增加MAPMAP，提

9、高提高PaOPaO2 2PIP30cmHPIP30cmH2 2O O 增加肺氣傷危險(xiǎn)性增加肺氣傷危險(xiǎn)性PEEPPEEP即呼氣末壓力：即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持防止肺泡萎陷，保持FRCFRC，改善肺順應(yīng)性改善肺順應(yīng)性提高提高PEEPPEEP：減少潮氣量，減少潮氣量，PaCOPaCO2 2增加增加 增大增大MAPMAP值，值，PaOPaO2 2升高升高PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O 降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán) RRRR在一定范圍內(nèi)變化：在一定范圍內(nèi)變化： 改變肺泡通氣量，影響分鐘通氣量改變改變肺泡通氣量，影響分鐘通氣量改變PaCOPaCO2 2 不改變不改

10、變MAPMAP，對對PaOPaO2 2無明顯影響無明顯影響RRRR變化超過一定范圍：變化超過一定范圍： TeTe過短，產(chǎn)生內(nèi)源性過短，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEPPEEP，PaCOPaCO2 2升高升高 TiTi過短，產(chǎn)生過短，產(chǎn)生MAPMAP下降，下降，PaOPaO2 2降低降低I/E變化影響變化影響MAP，影響影響PaO2其作用小于其作用小于PIP或或PEEP變化變化Ti和和Te足夠，足夠，I/E變化不改變潮氣量變化不改變潮氣量 不影響不影響PaCO2FR決定氣道壓力波型決定氣道壓力波型新生兒呼吸機(jī)流速為新生兒呼吸機(jī)流速為812L/分，壓力波型為分，壓力波型為 方型，有利于氧合方型，有利于氧合過高流

11、速對改善氧合無大作用，造成氣體浪費(fèi)過高流速對改善氧合無大作用，造成氣體浪費(fèi)提高提高Fi O2可使肺泡可使肺泡PO2增加，提高增加，提高PaO2先增加先增加Fi O2，當(dāng)當(dāng)Fi O2為為0.7時(shí)再增加時(shí)再增加MAP撤機(jī)時(shí)同樣先降低撤機(jī)時(shí)同樣先降低Fi O2，然后降低然后降低MAP 容量控制通氣容量控制通氣 volume controlled ventilation, VCV 壓力控制通氣壓力控制通氣 pressure controlled ventilation, PCV 壓力調(diào)節(jié)壓力調(diào)節(jié)-容量控制通氣容量控制通氣 pressure-regulated volume-controlled ven

12、tilation, PRVCV呼吸機(jī)按照予調(diào)的呼吸機(jī)按照予調(diào)的VT, FR, RR, PEEP/CPAP, FiO2及及流速波型進(jìn)行機(jī)械通氣流速波型進(jìn)行機(jī)械通氣. 當(dāng)予調(diào)的當(dāng)予調(diào)的VT給予后，吸氣終止給予后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣轉(zhuǎn)為呼氣 方型流速波型表明在整個(gè)吸氣相中呼吸機(jī)以恒定的予調(diào)方型流速波型表明在整個(gè)吸氣相中呼吸機(jī)以恒定的予調(diào)流速送氣流速送氣 下降流速波型表明在吸氣開始呼吸機(jī)以予調(diào)流速送氣，下降流速波型表明在吸氣開始呼吸機(jī)以予調(diào)流速送氣，然后以一定速率下降無然后以一定速率下降無TI 設(shè)定，壓力變化設(shè)定，壓力變化呼吸機(jī)按照予調(diào)的呼吸機(jī)按照予調(diào)的PIP, TI, RR, PEEP 及及FiO2進(jìn)

13、行機(jī)械進(jìn)行機(jī)械通氣通氣. 呼吸機(jī)自動調(diào)整流速及其峰值以盡快達(dá)到呼吸機(jī)自動調(diào)整流速及其峰值以盡快達(dá)到PIP，當(dāng)當(dāng)達(dá)到予調(diào)的達(dá)到予調(diào)的TI 時(shí)吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣時(shí)吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣 壓力波型為方型，流速波型為下降波型壓力波型為方型，流速波型為下降波型 無無FR調(diào)定，調(diào)定，VT變化變化呼吸機(jī)按照予調(diào)的呼吸機(jī)按照予調(diào)的PL, TV，TI, RR, FiO2及及 PEEP/CPAP 進(jìn)行機(jī)械通氣進(jìn)行機(jī)械通氣. 呼吸機(jī)自動調(diào)整呼吸機(jī)自動調(diào)整流速及其峰值盡快達(dá)到目標(biāo)壓力（流速及其峰值盡快達(dá)到目標(biāo)壓力（PL）以達(dá)到調(diào)定的以達(dá)到調(diào)定的VT，當(dāng)達(dá)到予調(diào)的當(dāng)達(dá)到予調(diào)的TI時(shí)吸氣時(shí)吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣終止轉(zhuǎn)為呼氣 壓力波型為

14、方型，流速為變化的下降波型壓力波型為方型，流速為變化的下降波型 無無FR調(diào)定，調(diào)定，VT變化變化 CPAP時(shí)為壓力支持時(shí)為壓力支持-容量控制通氣容量控制通氣第一次呼吸為目標(biāo)潮氣量的容量控制呼吸，暫停時(shí)間為10%，以暫停期的壓力為下次呼吸的壓力值，每次呼吸間調(diào)節(jié)壓力值以保證以最低的氣道壓力輸送目標(biāo)潮氣量，最大壓力值為預(yù)設(shè)壓力報(bào)警下5cm H2O持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 continuous positive airway pressure, CPAP間歇指令通氣間歇指令通氣 intermittent mandatory ventilation, IMV 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 sync

15、hronized IMV, SIMV 輔助輔助-控制通氣控制通氣 assist/control ventilation, A/C壓力支持通氣壓力支持通氣 pressure support ventilation, PSV定義：定義：也稱自主呼吸（也稱自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的嬰兒在整個(gè)呼吸周期中（吸氣是使有自主呼吸的嬰兒在整個(gè)呼吸周期中（吸氣 和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源供給的高于大和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源供給的高于大 氣壓的氣體壓力氣壓的氣體壓力作用：作用：吸氣時(shí)吸氣時(shí)-氣體易于進(jìn)入肺內(nèi)，減少呼吸功氣體易于進(jìn)入肺內(nèi)，減少呼吸功

16、 呼氣時(shí)呼氣時(shí)-可防止病變肺泡萎陷，增加可防止病變肺泡萎陷，增加FRC， 改善肺泡通氣改善肺泡通氣/血流，從而升高血流，從而升高PaO2 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 CPAPCPAP適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 輕型的輕型的RDS 頻發(fā)呼吸暫停頻發(fā)呼吸暫停 上機(jī)或撤機(jī)前的一種過渡通氣方式上機(jī)或撤機(jī)前的一種過渡通氣方式方方 法：鼻塞法：鼻塞CPAP-常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管 氣管插管氣管插管CPAP-可增加氣道阻力和呼可增加氣道阻力和呼吸功吸功 壓壓 力：力： 一般為一般為38cmH2O 8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量降低靜脈回流及心輸出量 減低潮氣量和升高減低潮氣量和升高P

17、CO2。 注注 意：意：CPAP不宜使用純氧作氣源。不宜使用純氧作氣源。持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 CPAPCPAP 也稱間歇正壓通氣也稱間歇正壓通氣 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時(shí)間施以呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時(shí)間施以 正壓通氣正壓通氣 無自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣無自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣 有自主呼吸，在正壓通氣間歇允許自主呼吸有自主呼吸，在正壓通氣間歇允許自主呼吸 總通氣量自主呼吸通氣量總通氣量自主呼吸通氣量 + 呼吸機(jī)正壓通氣量呼吸機(jī)正壓通氣量 正壓

18、通氣頻率呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率正壓通氣頻率呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率 此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生白質(zhì)軟化等的發(fā)生 間歇指令通氣間歇指令通氣 IMV是指呼吸機(jī)通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流是指呼吸機(jī)通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)

19、則以設(shè)定的當(dāng)患兒呼吸暫停或無自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時(shí)患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時(shí)間內(nèi)（間內(nèi)（時(shí)間窗時(shí)間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣患兒接受正壓通氣的頻率呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率患兒接受正壓通氣的頻率呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用的副作用 輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率 是由自主呼吸頻率所決定是由自主呼吸頻率所決定 控制通氣：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣控制通氣：

20、指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣 A / C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式 自主呼吸強(qiáng)時(shí)：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率自主呼吸強(qiáng)時(shí)：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率 相同并且同步的機(jī)械通氣相同并且同步的機(jī)械通氣 無自主呼吸時(shí)：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣無自主呼吸時(shí)：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣患兒接受機(jī)械通氣的頻率患兒接受機(jī)械通氣的頻率預(yù)設(shè)的頻率預(yù)設(shè)的頻率 當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力

21、或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值）低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值） 一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導(dǎo)致過多觸一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導(dǎo)致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費(fèi)力觸發(fā)。發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費(fèi)力觸發(fā)。O2CO2機(jī)械通氣基本目的：機(jī)械通氣基本目的： 保 證 有 效 通 氣保 證 有 效 通 氣 排 出排 出CO2 保證有效換氣保證有效換氣攝入攝入O2MV=（VT-VD）RR MV: 每分肺泡通氣量每分肺泡通氣量; VT : 潮氣潮氣量量 VD : 死腔量（相對不變）；死腔量（相對不變）；RR: 呼吸頻呼吸頻率率vVT vRR vPaCO2增高調(diào)節(jié)：增加

22、增高調(diào)節(jié)：增加VT或提高或提高RR PaO2與吸入氣氧分?jǐn)?shù)（與吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2）和平均氣道壓力和平均氣道壓力（MAP）呈正相關(guān)：呈正相關(guān)：FiO2 = 給予的給予的FiO2 理想的理想的PaO2 / 實(shí)測的實(shí)測的PaO2vMAP定義：一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力定義：一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力vMAP范圍：范圍： 5-15cmH2OTITE0 5 PressureTime PIP BaseLine F tiPIP或或PEEP改變優(yōu)于改變優(yōu)于Ti改變改變PEEP 5-8cmH2O時(shí)，再提高時(shí)，再提高PEEP，PaO2升高不明顯升高不明顯過高過高M(jìn)AP導(dǎo)致肺過度膨脹，靜脈還

23、流及心搏量減少導(dǎo)致肺過度膨脹，靜脈還流及心搏量減少機(jī)械通氣絕對指征機(jī)械通氣絕對指征PaOPaO2 250mmHg50mmHg（SOSO2 285%70mmHg70mmHg伴持續(xù)酸中毒伴持續(xù)酸中毒pHpH值值7.35-40%FiO235-40%反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停v具備四項(xiàng)中任意一項(xiàng)者具備四項(xiàng)中任意一項(xiàng)者摘自摘自實(shí)用新生兒學(xué)實(shí)用新生兒學(xué) 第四版第四版初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及口唇、皮膚無發(fā)紺及SO290%90%動脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)動脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)

24、 PIP（cmH2O） PEEP（cmH2O） RR（bpm）（Ti）（sec）呼 吸 暫 停呼 吸 暫 停RDSMAS肺炎肺炎PPHN肺出血肺出血10 12 20 3020 2520 2520 3025 30 2 4 4 6 2 4 2 4 2 4 6 815 2020 6020 4020 40 501203545 0.5 0.750.4 0.60.5 0.750.5 0.75 0.5 0.5 0.75 注：適于持續(xù)氣流、限壓、時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)，流速為812L/分 初調(diào)或參數(shù)變化后初調(diào)或參數(shù)變化后1530分鐘檢測動脈血?dú)夥昼姍z測動脈血?dú)庋獨(dú)饨Y(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)血?dú)饨Y(jié)果偏于下表范圍

25、，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)如在下表范圍內(nèi)，可每如在下表范圍內(nèi)，可每46小時(shí)監(jiān)測血?dú)庑r(shí)監(jiān)測血?dú)馀R床：動脈化足跟血臨床：動脈化足跟血PCO2代表代表PaCO2 經(jīng)皮血氧飽和度代表經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2 末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動脈血?dú)鈾z測末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動脈血?dú)鈾z測PaO2 (mmHg) SaO2(%) PaCO2(mmHg) pH值值一般疾病一般疾病 PPHN 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒足月兒足月兒早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒足月兒足月兒 50 7060 8060 8080100 85 9390 9590 9595 98 30 5035 5025 3025 30 7.307.457.307.457.457.557.457.55 一般

26、情況下每次調(diào)節(jié)一般情況下每次調(diào)節(jié)1或或2個(gè)參數(shù)個(gè)參數(shù)血?dú)饨Y(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整血?dú)饨Y(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能 呼吸機(jī)參數(shù)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度調(diào)節(jié)幅度PIPPEEPTiRRFiO21 2 cmH2O1 2 cmH2O0.05 - 0.1 sec5 bpm0.05 血?dú)庹Ｑ獨(dú)庹? PIP18cmH2O; FiO20.4 PEEP=2cmH2O; RR10bpmv轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為CPAP: 壓力壓力=PEEP值，增加值，增加FiO20.05-0.1 1-4小時(shí)后血?dú)庹?，可撤機(jī)小時(shí)后血?dú)庹?，可撤機(jī)v直接撤機(jī)直接撤機(jī): 低體重兒或上機(jī)時(shí)間

27、較長者低體重兒或上機(jī)時(shí)間較長者 CL是指肺的彈性阻力，常以施加單位壓力時(shí)肺容積是指肺的彈性阻力，常以施加單位壓力時(shí)肺容積 改變的大小來表示改變的大小來表示 公式：順應(yīng)性公式：順應(yīng)性（L/cmH2O）=容量容量（L）/壓力壓力（cmH2O） 呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性是胸壁順應(yīng)性與肺順應(yīng)性之和，由于新生兒呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性是胸壁順應(yīng)性與肺順應(yīng)性之和，由于新生兒 胸壁彈性好，肺順應(yīng)性可代表呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性胸壁彈性好，肺順應(yīng)性可代表呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性 新生兒肺順應(yīng)性：正常：新生兒肺順應(yīng)性：正常：0.005L/cmH2O RDS： 0.001 L/cmH2O MAS： 0.003 L/cmH2O R是指氣道對氣流的

28、阻力，常以單位流速流動的氣體是指氣道對氣流的阻力，常以單位流速流動的氣體 所需要的壓力來表示所需要的壓力來表示 公式：氣道阻力公式：氣道阻力（cmH2O/ L/sec）=壓力壓力（cmH2O）/流速流速（L/sec）影響氣道阻力最主要因素：呼吸道半徑呼吸道半徑 新生兒總氣道阻力：新生兒總氣道阻力： 正常：正常： 20-40 cmH2O/ L/sec 氣管插管：氣管插管：50-150 cmH2O/ L/sec MAS：100-140 cmH2O/ L/sec或或更高更高時(shí)間常數(shù)（時(shí)間常數(shù)（Time Constant, TC）：）： 近氣道壓力或潮氣量的近氣道壓力或潮氣量的63%進(jìn)出肺泡所需的時(shí)間

29、進(jìn)出肺泡所需的時(shí)間計(jì)算公式：計(jì)算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）Rt（ cmH2O/L/sec）TC與潮氣量的關(guān)系：與潮氣量的關(guān)系：V/V0= e-TC V：呼氣后剩余的潮氣量；呼氣后剩余的潮氣量； V0：潮氣量；潮氣量； e：2.7134TC=1，V/V0=0.37，呼出潮氣量的呼出潮氣量的63%TC=3，V/V0=0.05，呼出潮氣量的呼出潮氣量的95% TC=5，V/V0=0.01，呼出潮氣量的呼出潮氣量的99%理論上呼氣時(shí)間為理論上呼氣時(shí)間為5個(gè)個(gè)TC，氣體方能排出氣體方能排出 臨床實(shí)踐中呼氣時(shí)間為臨床實(shí)踐中呼氣時(shí)間為3-5個(gè)時(shí)間常數(shù)即可個(gè)時(shí)間常數(shù)即可3 3個(gè)時(shí)間常數(shù)時(shí)，吸

30、入或呼出個(gè)時(shí)間常數(shù)時(shí)，吸入或呼出VTVT的的95955 5個(gè)時(shí)間常數(shù)時(shí)，吸入或呼出個(gè)時(shí)間常數(shù)時(shí)，吸入或呼出VTVT的的99.999.9正常兒：正常兒：CL=0.005L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.00530=0.15secRDS：CL=0.001L/cmH2O Rt=不變不變 TC= MAS：CL= Rt=120cmH2O/L/sec TC= 或或肺順應(yīng)性值為靜態(tài)肺順應(yīng)性結(jié)果（完全肌松下），臨床監(jiān)測均為肺順應(yīng)性值為靜態(tài)肺順應(yīng)性結(jié)果（完全肌松下），臨床監(jiān)測均為動態(tài)肺順應(yīng)性結(jié)果，可作為肺部功能改善判斷臨床指標(biāo)動態(tài)肺順應(yīng)性結(jié)果，可作為肺部功能改善判斷臨床指標(biāo)RDS患兒

31、患兒1個(gè)個(gè)TC為為0.03秒，秒，5個(gè)個(gè)TC為為0.15秒秒RDS極期可以采用較高頻率，而不能產(chǎn)生內(nèi)源性極期可以采用較高頻率，而不能產(chǎn)生內(nèi)源性PEEPRDS以缺氧為主，增加吸氣時(shí)間可提高以缺氧為主，增加吸氣時(shí)間可提高M(jìn)AP即即PaO2，而而所需呼氣時(shí)間又很短，故可應(yīng)用倒置的吸、呼比即所需呼氣時(shí)間又很短，故可應(yīng)用倒置的吸、呼比即2/14/1 MAS的的1個(gè)個(gè)TC為為0.36秒，秒，3個(gè)個(gè)TC為為1.08秒秒以肺氣腫（慢肺泡）為通氣目標(biāo)以肺氣腫（慢肺泡）為通氣目標(biāo) ，宜選擇，宜選擇慢頻率和長呼慢頻率和長呼氣時(shí)間氣時(shí)間，提高頻率應(yīng)降低，提高頻率應(yīng)降低PEEP以正常肺（快肺泡）為通氣目標(biāo)，宜采用中等頻

32、率以正常肺（快肺泡）為通氣目標(biāo)，宜采用中等頻率 增加快肺泡通氣，保證氣體交換增加快肺泡通氣，保證氣體交換 減少慢肺泡通氣，肺泡不易破裂減少慢肺泡通氣，肺泡不易破裂 高頻通氣(high frequency ventilation，HFV)定義：是指通氣頻率超過正常呼吸頻率4倍以上(新生兒6-15Hz)，而潮氣量接近或低于解剖死腔量的機(jī)械通氣模式。HFV的共同特點(diǎn)：氣道壓、胸內(nèi)壓低，可減少肺組織及氣道壓損傷；對循環(huán)系統(tǒng)影響較少；反射性抑制自主呼吸。 高頻正壓通氣高頻正壓通氣：用常規(guī)呼吸機(jī)將通氣頻率提高到60次min-120次/min，在本質(zhì)上與機(jī)械正壓通氣無差別 高頻噴射通氣高頻噴射通氣：通過高頻

33、電磁閥、氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進(jìn)入病人氣道和肺內(nèi) ，100一400次min 高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣 ：以300一3000次min的高頻活塞泵運(yùn)動，將少量氣體(20-80解剖死腔量)送入和抽出氣道 原理：呼吸機(jī)的呼吸回路中連接有一個(gè)可往復(fù)運(yùn)動的活塞，活塞的進(jìn)出氣口與患者的呼吸管路直接相通，活塞的往復(fù)運(yùn)動將患者呼吸管路中的氣體吸入活塞內(nèi)，然后又壓入患者管路，這種運(yùn)動可以在呼吸回路內(nèi)造成一定幅度和頻率的振動壓力(P)，然后將這個(gè)幅度可調(diào)的振動壓(150cmH2O）疊加在一個(gè)可調(diào)的平均(持續(xù))氣道壓（Paw ）上 。HFHFOHFO中壓力的衰減中壓力的衰減低潮

34、氣量可防止肺過度膨脹，從而減少肺的負(fù)擔(dān)，有利于肺順應(yīng)性減少等肺疾患的治療。低氣道壓力，可減少肺氣壓傷發(fā)生率，對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。可主動地進(jìn)行吸氣和呼氣，可減少氣體陷閉的發(fā)生率氣道振蕩有利于氣道分泌物的排除，具有一定的理療排痰作用。偏置氣流的存在，可促進(jìn)C02的排出動脈血氧分壓(Pa02)及動脈二氧化碳分壓(PaC02)的調(diào)節(jié)可通過獨(dú)立的系統(tǒng)來調(diào)節(jié)可得到較滿意的氣道加濕加溫效果容易監(jiān)測平均氣道內(nèi)壓及振幅常規(guī)通氣v分鐘通氣量VTf，VA(VTVD)f 若VT小于死腔，則肺泡通氣量為0v氧合由Fi02和MAP決定。 MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影響 MAP的改變影響 Pa02和PaC02

35、 HFOVv每分鐘通氣量Vt2fv氧合：由FiO2和平均氣道壓(Paw)決定，Paw可獨(dú)立調(diào)節(jié)，Paw決定肺容積和Pa02vPa02的調(diào)節(jié)與PaC02的調(diào)節(jié)分離v影響HFOV潮氣量的因素包括振幅(P)、頻率、氣管套管(ETT)內(nèi)徑的大小和病人呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性vP又受ETT內(nèi)徑大小和頻率影響，ETT管徑越大，P衰減越少；頻率越小，P衰減越少M(fèi)odes of ventilationModes of ventilationHigh Frequency Oscillation Ventilation (HFOV)Neonatal Ventilation呼吸窘迫綜合征(RDS)新生兒胎糞吸入綜合征各種肺發(fā)

36、育不全新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(PPHN)氣胸、間質(zhì)性肺氣腫氣管食管瘺及開胸手術(shù)等先天性膈疝肺炎、敗血癥、ARDS及其他肺順應(yīng)性低下疾患 氣胸、間質(zhì)性肺氣腫及先天性膈疝疾患時(shí)，常直接使用HFOV人工呼吸機(jī)，而其他疾患可以先用常頻呼吸機(jī)(CMV)，當(dāng)其無效時(shí)可改用HFOV人工呼吸機(jī)。高容量策略：適用于雙肺均質(zhì)性病變的病人低容量策略：適用于有或無肺部疾患，氣漏病人，如：氣胸、間質(zhì)氣腫、氣腹、先天性膈疝等 初始參數(shù)設(shè)置：vHFO Mean Paw =CMV MAP + 1-2 cmH2O， 如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO，Paw一般設(shè)定10-12cmH2Ov Delta P 根據(jù)適宜的胸壁振動，一般初期設(shè)定值 為3-5ml/kg潮氣量vFiO2 1.00v頻率： 體重 1.0kg：10Hz v吸氣時(shí)間：33%-50%（即：I:E = 1:21:1） 監(jiān)測指標(biāo)：v氧合指標(biāo)：每次調(diào)節(jié)Mean Paw 1-2 cmH2O，逐漸增加使SaO2維持