緊急氣道的建立

1、 緊急氣道的建立與管理 廣醫(yī)二院急診科 周澤和學(xué)習(xí)內(nèi)容簡介v口咽、鼻咽通氣管應(yīng)用v呼吸囊臨床應(yīng)用v人工氣道建立v人工氣道的濕化、分泌物清除v人工氣道的固定、氣囊的管理一、人工氣道和緊急人工氣道v人工氣道是：將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。最常見的人工氣道是氣管插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）和氣管切開。v緊急人工氣道技術(shù)大致可分為確定性和非確定性。 所謂確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時(shí)間使用，而非確定性則相反，但非確定性人工氣道技術(shù)操作簡單、設(shè)備簡單，常常在急救早期急救使用，掌握其應(yīng)用對急救和社區(qū)醫(yī)生意義更大。緊急人工氣

2、道技術(shù) 手法開放氣道 口咽和鼻咽通氣管 非確定性 面罩加簡易呼吸器無創(chuàng)通氣 喉罩 氣管食管聯(lián)合通氣管 經(jīng)口氣管插管術(shù) 經(jīng)鼻氣管插管術(shù) 確定性 纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù) 逆行氣管插管術(shù) 氣管切開術(shù) 手法開放氣道鼻咽通氣管v功能v1.鼻呼吸管v2.氧氣導(dǎo)管 選擇通氣管1.鼻孔至耳垂2.過大損傷鼻粘膜出血3.過長刺激喉、嘔吐v適用范圍：v1.長時(shí)間插管后v2.對口咽管抗拒v3.淺昏迷并有張口呼吸v4.不能張口（破傷風(fēng)）v5.口腔創(chuàng)傷嚴(yán)重口咽通氣管v功能1.防止舌后墜2.加強(qiáng)牙托3.利于導(dǎo)入吸痰管v選擇通氣管：1.過小不能壓舌2.過大會壓會厭v適用范圍1.昏迷、舌根后墜病人2.牙關(guān)緊閉病人3.便于口

3、腔護(hù)理，吸取分泌物v插管技巧：1.反向進(jìn)入口腔2/3翻轉(zhuǎn)2.從口側(cè)向進(jìn)入2/3擺正呼吸囊的適應(yīng)癥1.心肺復(fù)蘇2.人工呼吸急救3.呼吸機(jī)未準(zhǔn)備好之前4.氣管插管前的預(yù)充氧5.轉(zhuǎn)運(yùn)過程臨時(shí)加壓給氧簡易呼吸囊相關(guān)知識1.面罩2.球囊3.儲氧袋4.配件：連接管5.各種大小規(guī)格不一樣所含氧量不同簡易呼吸囊相關(guān)知識v應(yīng)用時(shí)注意潮氣量、頻率、吸呼比等潮氣量（成人）：有氧：400600ML無氧：700110ML頻率：810次/分吸呼比：一般情況1：1.52簡易呼吸囊相關(guān)知識有效評估指標(biāo)：1.胸廓隨復(fù)蘇球的擠壓而起伏，聽診有呼吸音2.面罩內(nèi)部呈現(xiàn)霧氣3.口唇、臉、肢體顏色變紅4.血氧飽和度上升喉罩v喉罩主要由套

4、囊、喉罩插管、指示球囊、充氣管、機(jī)器端接頭和充氣閥組成。適用于沒有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或怕搬動頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 氣管食管聯(lián)合通氣管v氣管食管聯(lián)合通氣管：是一種雙腔管。操作時(shí)操作者將該管盲目插入，直至標(biāo)志刻度線到達(dá)牙齒。將蘭色咽氣囊充入100ml空氣，將白色遠(yuǎn)端氣囊充入15 ml氣體。通過較長的蘭色導(dǎo)管通氣，檢查導(dǎo)管位置，如果有效，則提示該管已插入氣管，繼續(xù)用該管腔通氣。如果未聞及呼氣音，未見胸廓抬起，則提示該管已插入食管，改用另一短管通氣，并繼續(xù)檢查并確認(rèn)位置。v氣管食管聯(lián)合通氣管可在多種場合使用，有較多優(yōu)點(diǎn)，易于掌握，從專業(yè)人員到護(hù)士、

5、急救士均可掌握使用。禁忌證：(1)年齡16歲；(2)身高不足于150 cm；(3)張口反射強(qiáng)烈；(4)食道病變或急性腐蝕性食管炎。 氣管插管的應(yīng)用 氣管插管術(shù)是一項(xiàng)急救操作技術(shù)氣管插管術(shù)是一項(xiàng)急救操作技術(shù) 時(shí)間生命：快速反應(yīng)的需要，不依賴麻醉科 目的：目的： 改善通氣、糾正缺氧 解除上呼吸道梗阻，保證氣道通暢 有效清除呼吸道分泌物氣管插管的應(yīng)用適應(yīng)癥：呼吸心跳驟?；蛑舷⒑粑ソ咦灾骱粑系K呼吸保護(hù)反射：咳嗽吞咽反射氣管內(nèi)液粘稠或異物吸入氣道梗阻全麻的需要禁忌癥：無絕對禁忌癥急性喉頭水腫喉部燒灼傷、喉部腫瘤咽喉部血腫或膿腫胸主動脈瘤壓迫嚴(yán)重出血傾向氣管插管操作 1 2 3 4操作者準(zhǔn)備： 患者準(zhǔn)

6、備： 操作空間 ： 操作環(huán)境： 基本著裝 體位 （尤其頭部） 遮擋 自身防護(hù) 預(yù)充氧 卸下床頭欄 光線亮度 病人病情 插管前用藥 視野固定 環(huán)境安全 知情同意 氣道開放 吸痰 預(yù)充氧v預(yù)先吸氧：是在肺和身體的組織中建立一個(gè)氧氣的儲備，允許幾分鐘的呼吸暫停，而沒有出現(xiàn)動脈血氧飽和度下降的情況v給予吸3分鐘的100%氧氣吸入v盡管預(yù)先吸氧只需3分鐘，還是應(yīng)盡可能早的預(yù)先吸氧，以確保充足的氧氣氣管導(dǎo)管的選擇v氣管內(nèi)導(dǎo)管多使用高容量、低壓的管套囊堵塞氣管，減少對氣管壁粘膜的壓力。v根據(jù)插管的途徑，患者的年齡，性別，身材等因素選擇。v導(dǎo)管太小，可顯著增加氣道阻力，并造成吸引困難。v導(dǎo)管太大，可引起聲帶損

7、傷。判斷氣管導(dǎo)管方法1.聽診2.胸廓的動度3.導(dǎo)管的深度4.呼氣末二氧化碳的監(jiān)測5.血氧飽和度的監(jiān)測6.呼吸機(jī)波形7.胸片8.纖維支氣管鏡注意事項(xiàng)：v氣管插管是一項(xiàng)機(jī)械操作。 v操作動作：切忌粗暴，每次操作時(shí)，中斷呼吸時(shí)間不應(yīng)超過3045S，超過此時(shí)間將導(dǎo)致機(jī)體缺氧。v盡可能減少因操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥，甚至反射性心臟呼吸驟停。環(huán)甲膜穿刺 是臨床上對于有呼吸道梗阻、嚴(yán)重呼吸困難的病人采用的急救方法之一。它可為氣管切開術(shù)贏得時(shí)間。是現(xiàn)場急救的重要組成部分。同時(shí)它具有簡便、快捷、有效的優(yōu)點(diǎn)，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。 環(huán)甲膜位置環(huán)甲膜位置 v位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無堅(jiān)硬遮擋組織（僅

8、有柔軟的甲狀腺通），后為通氣管，它僅為一層薄膜，周圍無要害部位，因此利于穿刺 。如果自己尋找，可以低頭，然后沿喉結(jié)最突出處向下輕輕地摸，在約23厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。 環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺v適應(yīng)癥v各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞v急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來不及行普通氣管切開。v牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻導(dǎo)管失敗。v禁忌癥v無絕對禁忌癥v已經(jīng)明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時(shí)，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。注意事項(xiàng)v該手術(shù)是一種急救措施，應(yīng)爭分奪秒，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施完成。v作為一種應(yīng)急措施，穿刺針留置時(shí)間不宜過長，一般不超24小時(shí)。v穿刺針不要過深，避免

9、損傷喉后壁粘膜。v如穿刺點(diǎn)皮膚出血，干棉球壓迫的時(shí)間可適當(dāng)延長，如果發(fā)皮下氣腫或少量出血予以對癥治療。v穿刺完成后，擠壓胸廓有氣流出來，證實(shí)穿刺成功。氣管切開v適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1.各種上呼吸道阻塞而導(dǎo)致缺氧窒息。 2.下呼吸道分泌物潴留。 3.預(yù)防性氣管切開。 4.需長時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣治療。v禁忌癥1.嚴(yán)重出血性疾病。2.下呼吸道占位而導(dǎo)致的呼吸道梗阻。氣管切開術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)： 1多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織 。2分離氣管前組織 。3切開氣管：確定氣管后，一般于第24氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個(gè)氣管環(huán)（切開45環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入

10、過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。 人工氣道的管理v人工氣道護(hù)理的主要問題：人工氣道護(hù)理的主要問題：脫管-導(dǎo)管固定問題感染氣囊管理、無菌操作阻塞氣道通暢、氣道濕化一、人工氣道固定一、人工氣道固定v經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管： 先用膠布將牙墊與氣管插管固定，再固定氣管插管（膠布或扁帶），并記錄氣管插管外露的刻度。一、人工氣道固定一、人工氣道固定v經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管：膠布固定或扁帶固定并記錄氣管插管外露的刻度。v氣管切開氣管切開：用扁帶固定在頸部，松緊以容納一個(gè)手指為度。注意不要打活結(jié)，以免自行松開，套管固定不牢脫出。導(dǎo)管固定問題導(dǎo)管固定問題非計(jì)劃性脫管非計(jì)劃性脫管v脫管原因脫

11、管原因：自行拔管：溝通不足，病人煩躁意外脫管：未妥善固定、操作不當(dāng)、充氣不足預(yù)防及處理措施：預(yù)防及處理措施： 有效固定 加強(qiáng)溝通 使用鎮(zhèn)靜 有效約束如何防止氣管導(dǎo)管脫出如何防止氣管導(dǎo)管脫出 ？1、對于神志不清者給予適當(dāng)?shù)纳现s 束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管脫出2、對神志清楚患者講明插管的意義，防止患者自行拔管3、給患者改變體位時(shí)，應(yīng)注意交接好呼吸機(jī)的管路，以防止拉出氣管導(dǎo)管二、氣道通暢問題1、氣道分泌物清除目的： 促進(jìn)排痰 保持氣道通暢 防止并發(fā)癥2、氣道分泌物堵塞 痰痂形成痰痂形成 濕化不足濕化不足 誤吸氣道誤吸氣道 氣道出血?dú)獾莱鲅?技術(shù)缺陷技術(shù)缺陷堵塞原因堵塞原因預(yù)防及處理措施預(yù)防及處理措施

12、 有效評估有效評估 適時(shí)吸痰適時(shí)吸痰 充分濕化充分濕化 有效吸痰有效吸痰 吸痰方法吸痰方法痰液粘稠度判斷：痰液粘稠度判斷： 痰液粘稠分三度：vI（稀痰）痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后連接管內(nèi)壁上無痰液滯留vII（中度粘痰）痰液較I度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在連接管內(nèi)壁，易被水沖洗干凈vIII（重度粘痰）痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，連接管內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗吸痰時(shí)機(jī)適時(shí)吸痰v病情評估：視、聽、感覺（1）病人咳嗽或有呼吸窘迫癥（2）聽診器或病床旁聽到胸部有痰鳴（3）氣道壓力：呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警（4）生命體征：氧分壓或氧飽和度突然降低正確吸痰方法：1、適時(shí)吸痰，協(xié)助翻身拍背；2、嚴(yán)

13、格無菌操作，防止加重感染；3、強(qiáng)調(diào)動作：輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快；4、吸引壓力適當(dāng)，導(dǎo)管一次性使用；5、注意氧儲備，操作前提高氧濃度，防止低氧血癥；6、注意觀察R、BP、SPO2的變化。吸痰管的選用：五不能：不能太細(xì)、太粗、太軟、太硬和太短 吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長45cm，外徑 不超 過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2,以1/3為宜。氣道濕化：氣道濕化：v正常上呼吸道粘膜的功能：加溫、加濕、濾過、清除呼吸道異物；v人工氣道丟失液體的機(jī)理：吸呼氣體濕度差值，因此保證氣道達(dá)到理想濕度是氣道護(hù)理的關(guān)鍵。 1濕化效果滿意濕化效果滿意 2濕化不足濕化不足 3濕化過度濕化過度 1呼吸機(jī)加溫濕化器呼吸機(jī)加溫濕化器2呼吸機(jī)霧化加溫呼

14、吸機(jī)霧化加溫3氣道內(nèi)霧化吸入氣道內(nèi)霧化吸入4熱濕交換器保溫?zé)釢窠粨Q器保溫 5 氣道持續(xù)滴注濕化氣道持續(xù)滴注濕化6氣道沖洗氣道沖洗方法方法標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)：1、濕化效果滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通過吸痰管、導(dǎo)管內(nèi)壁無結(jié)痂現(xiàn)象；2、濕化不足：分泌物粘稠、有黏液塊咯出，吸引困難、可有突然的呼吸困難、發(fā)紺加重，導(dǎo)管內(nèi)壁有結(jié)痂；3、濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁，需要不斷吸引，痰鳴音多、煩躁不安、發(fā)紺加重三、氣囊管理1、導(dǎo)管氣囊充氣的目的： 一是防止呼吸道分泌物或胃返流物流入氣管；二是防止機(jī)械通氣時(shí)漏氣2、氣囊內(nèi)壓力： 要保持在2.4Kpa(25cmH2O)以下，防止氣道損傷。3、氣囊充氣量： 采用最小漏氣技術(shù)；最小閉合術(shù)；氣囊測壓表4、氣囊滯留物的清除： 目的是清除氣管插管套囊與氣管壁間隙的分泌物，防止分泌物積聚引起氣管粘膜糜爛及感染。清除氣囊滯留物的方法： v（1）口腔護(hù)理完成后洗干凈口腔、鼻腔分泌物，更換吸痰管，從氣管插管內(nèi)吸干凈氣管內(nèi)分泌物后，把吸痰