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1、腦室腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥腹腔分流術(shù)并發(fā)癥 david 腦積水(Hydrocephalus)不是一種病,它是由多種病因引起的一種病理結(jié)果。腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過(guò)多或(和)循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加,腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或(和)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥,通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見(jiàn),而分泌過(guò)多者較為少見(jiàn)。廣義的腦積水亦應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔積液、硬膜下積液等。 腦室-腹腔分流是目前治療腦積水的主要手術(shù)方式,手術(shù)效果顯著,但并發(fā)癥多。腦室-腹腔分流的并發(fā)癥一.感染 發(fā)病率高,后果嚴(yán)重。在美國(guó)大樣本統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)生率在4%-17%。國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療中心報(bào)道的感染率為5%-10%。神經(jīng)外

2、科學(xué)介紹一旦出現(xiàn)腦室炎,死亡率高達(dá)30%-40%。相關(guān)手術(shù)禁忌癥 1.顱內(nèi)感染尚無(wú)控制者。 2.腹腔有炎癥或腹水者。 3.頭頸部或胸腹部皮膚有感染者。(神經(jīng)外科手術(shù)學(xué),段國(guó)升,朱誠(chéng)) 術(shù)前如何判斷顱內(nèi)感染控制 1.腦脊液細(xì)胞數(shù)正常。(對(duì)于有顱內(nèi)感染者3次腰穿腦脊液細(xì)胞數(shù)正常,說(shuō)明顱內(nèi)感染已控制,對(duì)于無(wú)顱內(nèi)感染者,腦脊液細(xì)胞數(shù)正常即可。) 2.有顱內(nèi)感染者,腦脊液培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。術(shù)中減少顱內(nèi)感染的措施 1.術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素。 2.術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用同種抗生素1-2周,可減低手術(shù)后感染。(摘自神經(jīng)外科學(xué)588頁(yè),趙繼宗 人民衛(wèi)生出版社) 3.充分皮膚消毒準(zhǔn)備是整個(gè)預(yù)防感染的重要組成部分。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感

3、染的措施 1.原分流管拔除。 2.腰大池引流,并鞘內(nèi)注射抗炎藥物(帕尼培南及萬(wàn)古霉素)。及時(shí)行腦脊液培養(yǎng),根據(jù)藥敏,給予靜脈抗炎治療。對(duì)于非氣管切開(kāi)且抵抗力低的患者,感染細(xì)菌多為皮膚定植的葡萄球菌。對(duì)于氣管切開(kāi)患者,腦脊液培養(yǎng)未歸時(shí)痰培養(yǎng)可暫作為用藥依據(jù)。腹腔炎癥及腹水的問(wèn)題需重視 1.病史有無(wú)腹水及腸梗阻病史。 2.查體發(fā)現(xiàn)有無(wú)肝硬化腹水,有無(wú)腹膜刺激征。 3.腹部CT排除腹水及腹部疾患。典型病例二.分流系統(tǒng)堵塞一般在 50 % 70%左右(見(jiàn)于百度)。我院分流管堵塞發(fā)生率約10%(2013年)。最長(zhǎng)見(jiàn)于術(shù)后6個(gè)月。術(shù)前相關(guān)禁忌癥:腦脊液蛋白含量過(guò)高,超過(guò)500mg/L或有新鮮出血者。(摘自

4、神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)段國(guó)升,朱誠(chéng) 人民軍醫(yī)出版社 626頁(yè))分流管堵塞原因腦室管堵塞原因 1.血塊或腦組織堵塞腦室管 2.脈絡(luò)叢堵塞腦室管 3.腦室管與閥的失連接 4.腦室縮小,腦室管嵌入腦室壁遠(yuǎn)端堵塞原因 1.管與閥的失連接 2.腹腔并發(fā)癥,粘連 3.分流管打折 4.脂肪堵塞閥門(mén)堵塞原因 1.顱內(nèi)感染 2.腦脊液蛋白高如何判斷分流管堵塞 1.腦積水的癥狀再次出現(xiàn)。 2.顱腦CT提示腦積水。 3.按壓閥門(mén),如不能彈起,肯定為分流管堵塞。如可以彈起,說(shuō)明至少腹腔端或腦室端一端通暢。分流管堵塞后處理 1.查找堵塞原因 2.行腦室-腹腔分流管調(diào)整或重新行對(duì)側(cè)腦室-腹腔分流。 腹腔產(chǎn)生假性腦脊液囊腫多需改作

5、腦室-心耳分流。(神經(jīng)外科學(xué)趙繼宗,人民衛(wèi)生出版社589頁(yè))假性腦脊液囊腫后行腦室-上腔靜脈分流三.分流管過(guò)度分流及分流不足 分流過(guò)度主要包括裂隙腦室綜合征,導(dǎo)水管狹窄或閉鎖。裂隙腦室綜合征為分流過(guò)度的主要并發(fā)癥。多發(fā)生于小兒,高峰在4-6歲,多發(fā)生于首次分流4-10年,目前機(jī)制無(wú)定論。分流不足 表現(xiàn)為患者癥狀無(wú)改善。多見(jiàn)于分流管分壓類型選擇不當(dāng)。 選擇合適壓力的閥門(mén)是預(yù)防本并發(fā)癥的關(guān)鍵。預(yù)防策略 合理選擇分流管類型 固定壓力分流管,可調(diào)壓分流管 對(duì)于小兒腦積水,腦室-腹腔分流術(shù)需慎重。分流管按壓力分:可分為: 低壓: 40 80mmH2O 分流壓力在 40 80 毫米水柱間變動(dòng),主要用于蛛網(wǎng)

6、膜囊腫引流,嬰幼兒腦積水及個(gè)別用于正常壓力腦積水。由于正常顱壓為 100 200 mmH2O ,因此,臨床應(yīng)用低壓分流管一定要要慎用。 中壓: 80 120mmH2O ,分流壓力變化在此范圍之間,臨床上較常用。 高壓: 120 170 mmH2O 分流壓力變化在此范圍之間,臨床上主要用于不能耐受中壓管所出現(xiàn)低顱壓反應(yīng)及腦皮層長(zhǎng)時(shí)間受壓過(guò)度變薄的患者。分流管各部件壓力調(diào)節(jié)閥:分為靜力壓力調(diào)節(jié)閥和可編程的壓力閥。壓力調(diào)節(jié)閥的特點(diǎn)是通過(guò)顱內(nèi)壓力來(lái)控制腦脊液流出的量及速度。優(yōu)點(diǎn)是降壓迅速,可以很快將顱內(nèi)壓力降至所設(shè)定水平。缺點(diǎn)是有些患者難以忍受過(guò)快的顱壓降低,或者會(huì)出現(xiàn)由于顱壓降低過(guò)快導(dǎo)致的硬膜下積液

7、或血腫。靜力壓力調(diào)節(jié)閥壓力在一定范圍變動(dòng),只能分極低壓、低壓、中壓、高壓四種,價(jià)格較便宜。體外可編程的壓力閥可以通過(guò)一特殊裝置在 30 200 毫米水柱間任意調(diào)節(jié)分流管的壓力,來(lái)調(diào)節(jié)最需要的壓力,是目前最先進(jìn)的分流管,缺點(diǎn)是價(jià)格較貴??购缥y:常與其它功能閥門(mén)合用,主要用于防止患者站立出現(xiàn)過(guò)度引流導(dǎo)致的低顱壓現(xiàn)象。重力驅(qū)動(dòng)閥:通過(guò)重力作用來(lái)控制腦脊液流出量及速度。主要用于腰腹腔分流。國(guó)內(nèi)目前無(wú)此產(chǎn)品。目前常用分流管裂隙腦室綜合征 使用抗虹吸裝置,更好分流管對(duì)預(yù)防裂隙腦室綜合征無(wú)積極意義。(摘自王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)1083頁(yè))有報(bào)道顳肌下減壓可緩解病人癥狀,減少其發(fā)生率。三.穿刺出血 出血部位以腦皮層血管及脈絡(luò)叢血管破裂多見(jiàn)。 注意穿刺部位的選擇及腦表血管的處理。四.硬膜外血腫及硬膜下血腫 以硬膜下血腫多見(jiàn),為分流過(guò)度,腦表血管受牽拉斷裂所致。 硬膜外血腫多見(jiàn)于過(guò)度分流后硬膜剝離出血。 措施:1.應(yīng)用抗虹吸分流閥,防止過(guò)度分流。2.分流術(shù)后早期臥床,逐漸抬高床頭。五.腹腔并發(fā)癥 1.腹痛,多見(jiàn),可自行緩解。 2.臟器穿孔。需拔除分流管并更換分流方式。 3.腸梗阻。六.癲癇 發(fā)生率5%,額角穿刺者多于枕角穿刺者。 1年內(nèi)發(fā)生率在5.5%,3年后降至1.1%。

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