水電解質(zhì)紊亂綜合征

1、水電解質(zhì)紊亂綜合征水電解質(zhì)紊亂綜合征Disorder of Water-Electrolyte Metabolism and acid-base balance105病區(qū)病區(qū)液體含量及分布液體含量及分布成人體液含量成人體液含量占體重占體重60%細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)ICF40%細(xì)胞細(xì)胞外外ECF20%l血漿5%l組織間液15%l第三間隙液水在不同年齡人中占比例不同水在不同年齡人中占比例不同正常人每日水的攝入和排出量正常人每日水的攝入和排出量進(jìn)出飲水500-1200ml/天食物含水500-1000mlNa+內(nèi)生水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+尿1500ml/天Na+糞便排出1

2、50ml/天攝入=排出(2000-2500ml)生理需要量約1500ml體液含量及分布體液含量及分布體液的電解質(zhì)(electrolytes) 細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要的陽離子是Na+，主要的陰離子是Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)； 細(xì)胞內(nèi)液種主要的陽離子是K+ 和Mg 2+，主要的陰離子是HPO42-和蛋白質(zhì)；體內(nèi)液體交換體內(nèi)液體交換血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血管壁血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。低則血管液流向組織間隙。細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過細(xì)胞膜，取決于細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過細(xì)胞膜，取決于對(duì)滲透壓

3、有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外對(duì)滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外二方濃度。二方濃度。體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出。肺，每日攝入排出。體液的滲透壓體液的滲透壓決定水通過生物膜決定水通過生物膜(半透膜半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮皮)擴(kuò)散擴(kuò)散(滲透滲透)程度程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目水平衡調(diào)節(jié)方式水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉-抗利尿激素：滲透壓抗利尿激素：滲透壓腎臟腎臟-血管緊張素血管緊張素-醛固酮：血容量醛固酮：血容量血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)血

4、容量的維持調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)包含包含水、鈉代謝失常水、鈉代謝失常水鈉代謝失常水鈉代謝失常水過多水過多失水失水(稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥)(血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓毛細(xì)血管靜脈壓毛細(xì)血管靜脈壓)(細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，細(xì)胞外液容量減少細(xì)胞外液容量減少)高滲性失水高滲性失水(濃縮性高鈉血癥濃縮性高鈉血癥)低滲性失水低滲性失水(缺鈉性低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥)等滲性失水等滲性失水較少見的：轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低鈉較少見的：轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低鈉血癥、潴鈉性高鈉血癥血癥、潴鈉性高鈉血癥高滲性失水高滲性失水(濃縮性高鈉血癥濃縮性高鈉血癥)進(jìn)水不足進(jìn)水不足失水過

5、多失水過多H2O丟失丟失鈉丟失鈉丟失細(xì)胞外液呈高滲細(xì)胞外液呈高滲補(bǔ)給水或低滲溶液補(bǔ)給水或低滲溶液原因原因概念概念治療治療高滲性失水的臨床表現(xiàn)高滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度失水輕度失水(體重的體重的2-3%):口發(fā)渴，尿量少，口發(fā)渴，尿量少，飲水多飲水多中中度失水度失水(體重的體重的4-6%):口渴重，咽下難，口渴重，咽下難，心率快，皮膚干心率快，皮膚干重重度失水度失水(體重的體重的7%以上以上):脫水熱，可昏迷，脫水熱，可昏迷，休克現(xiàn)，腎衰竭休克現(xiàn)，腎衰竭高滲性失水的臨床表現(xiàn)高滲性失水的臨床表現(xiàn)心率增快、皮膚干燥心率增快、皮膚干燥失水失水皮膚蒸發(fā)水皮膚蒸發(fā)水心率增快、皮膚干燥心率增快、皮膚干燥心率增

6、快、皮膚干燥心率增快、皮膚干燥細(xì)胞外高滲細(xì)胞外高滲腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水分解代謝分解代謝非蛋白氮非蛋白氮腎衰竭腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常ADH分泌分泌口渴中樞口渴中樞腎重吸收水腎重吸收水口渴多飲口渴多飲尿少尿少高滲性失水的診斷高滲性失水的診斷病史病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l 尿鈉升高l 尿比重升高l RBC，Hb，Hct升高l 血清鈉升高145mmol/Ll 血漿滲透壓310mm0sm/L高滲性失水的治療原則高滲性失水的治療原則去除誘因，防止體液繼續(xù)流失去除誘因，防止體液繼續(xù)流失防止原發(fā)病防止原發(fā)病補(bǔ)補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔水為主，補(bǔ)鈉為輔5%GS、0.45%NS靜推或飲水靜推或飲水

7、(先糖后鹽先糖后鹽)日補(bǔ)液量日補(bǔ)液量=1/2丟失量丟失量+日生理需要量日生理需要量第一天可補(bǔ)充第一天可補(bǔ)充1/22/3，老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量，老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫補(bǔ)液引起肺水腫高滲高滲性失水診治實(shí)例性失水診治實(shí)例 男性患者，原體重60kg，高溫作業(yè)3小時(shí)候煩躁、心率加快，血清鈉152mmol/L(正常值為142mmol/L),現(xiàn)體重57.5kg,估計(jì)失水量是多少？丟失量=正常體液總量-現(xiàn)有體液總量正常體液總量=原體重0.6現(xiàn)有體液總量=正常血清鈉/實(shí)測(cè)血清鈉正常體液總量丟失量= 60 0.6-142/152 60 0.6 = 2400ml低低滲性失水滲性失

8、水(缺鈉性低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥)嘔吐、腹瀉、嘔吐、腹瀉、胃腸引流，大胃腸引流，大量出汗量出汗鈉丟失鈉丟失H2O丟失細(xì)丟失細(xì)胞外液呈胞外液呈低低滲滲及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)原因原因概念概念治療治療低低滲性失水的臨床表現(xiàn)滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度輕度(血漿鈉血漿鈉130mmol/L左右左右):乏、少、渴、乏、少、渴、暈、尿鈉低暈、尿鈉低中中度度(血漿鈉血漿鈉120mmol/L左右左右):惡心吐、肌肉惡心吐、肌肉痛、手足麻、靜脈陷、血壓低、尿鈉無痛、手足麻、靜脈陷、血壓低、尿鈉無重重度度(血漿鈉血漿鈉110mmol/L左右

9、左右):休克、木僵、休克、木僵、昏迷昏迷低低滲性失水的臨床表現(xiàn)滲性失水的臨床表現(xiàn)失鈉失鈉頭暈休克頭暈休克少尿，無尿少尿，無尿腎血流量腎血流量細(xì)胞低外滲細(xì)胞低外滲腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫循環(huán)衰竭、血壓循環(huán)衰竭、血壓心輸出量心輸出量惡心、嘔吐、口渴惡心、嘔吐、口渴木僵昏迷木僵昏迷濾過率濾過率低低滲性失水的診斷滲性失水的診斷病史病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l 血鈉130mmol/Ll 血漿滲透壓20:1(正常10:1)低低滲性失水的治療原則滲性失水的治療原則防止原發(fā)病防止原發(fā)病合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液:可補(bǔ)充等滲液，嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)充高滲可補(bǔ)充等滲液，嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)充高滲液液嚴(yán)重時(shí)搶救休克嚴(yán)重時(shí)搶救休克等滲性失水

10、的臨床表現(xiàn)等滲性失水的臨床表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲丟失等滲體液丟失等滲體液肺、皮膚失水肺、皮膚失水細(xì)胞內(nèi)液不能補(bǔ)充外液的丟失細(xì)胞內(nèi)液不能補(bǔ)充外液的丟失水丟失水丟失鹽丟失鹽丟失口渴、少尿口渴、少尿血容量減少血容量減少(高滲失水癥狀高滲失水癥狀)(低低滲失水癥狀滲失水癥狀)等滲性失水的診斷等滲性失水的診斷病史病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l 血鈉、血漿滲透壓正常l 尿比重升高，血液濃縮等滲性失水的治療原則等滲性失水的治療原則防止原發(fā)病防止原發(fā)病合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液:補(bǔ)充等滲溶液為主，輕者口服等補(bǔ)充等滲溶液為主，輕者口服等滲鹽水；重者以靜滴生理鹽水為主，適量滲鹽水；重者以靜滴生

11、理鹽水為主，適量輸以輸以5%10%的葡萄糖液的葡萄糖液(先鹽后糖先鹽后糖)注意：1.監(jiān)測(cè)出入量、電解質(zhì)、酸堿度、生命體征2.見尿補(bǔ)鉀(尿量30ml/h)3.糾正酸堿平衡不同類型脫水的比較不同類型脫水的比較水過多和水中毒水過多和水中毒過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多serumNa+ 135mmol/Lplasma osmotic pressure 20mmol/L,而缺而缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少或消失。鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少或消失。防治防治治病治病限水限水排泄：利尿排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水(減輕細(xì)胞水腫減輕細(xì)胞水腫)低鈉血癥低

12、鈉血癥定義：低鈉血癥是指血鈉濃度定義：低鈉血癥是指血鈉濃度135mmol/L缺缺鈉性低鈉血癥：低滲性失水鈉性低鈉血癥：低滲性失水稀釋稀釋性低鈉血癥：水過多性低鈉血癥：水過多轉(zhuǎn)移性低鈉血癥：少見轉(zhuǎn)移性低鈉血癥：少見特發(fā)特發(fā)性低鈉血癥：消耗性低鈉血癥性低鈉血癥：消耗性低鈉血癥低鈉血癥低鈉血癥主要原因是丟鈉多余失水，常見于主要原因是丟鈉多余失水，常見于大量胃腸液丟失的患者大量胃腸液丟失的患者大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭、心里衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導(dǎo)腎功能衰竭、心里衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導(dǎo)致鈉過度稀釋致鈉過度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激

13、素分泌異常綜合征腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等肺部疾病等甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能低下甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能低下也也見于應(yīng)用某些藥物見于應(yīng)用某些藥物(卡馬西平、嗎啡等卡馬西平、嗎啡等)低鈉血癥的治療低鈉血癥的治療原發(fā)病的治療：十分重要原發(fā)病的治療：十分重要出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥(10mmol/L/h)，可能，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘病變導(dǎo)致橋腦脫髓鞘病變經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然90mmHg，應(yīng)考慮存在低血容，應(yīng)考慮存在低血容量性休克，需在血流動(dòng)力

14、學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量量性休克，需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量開始補(bǔ)充開始補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評(píng)估；在治療過程中丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評(píng)估；在治療過程中應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對(duì)性治療：對(duì)稀釋型低鈉患者可補(bǔ)應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對(duì)性治療：對(duì)稀釋型低鈉患者可補(bǔ)充充3%5%高滲氯化鈉高滲氯化鈉鉀平衡紊亂鉀平衡紊亂鉀的含量及體內(nèi)分布鉀的含量及體內(nèi)分布鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié) 腎是排鉀的主要器官腎是排鉀的主要器官(約占約占85%)，10%經(jīng)糞，經(jīng)糞，5%經(jīng)汗及唾經(jīng)汗及唾液排出液排出 腎小球：濾出鉀腎小球：濾出鉀近端腎小管近端腎小管(近曲小管和髓袢近曲小管和髓袢)：幾乎全部吸收：幾乎全部吸收(90%95%

15、)，而尿中的鉀主要是遠(yuǎn)端腎小管在醛固酮調(diào)節(jié)下，而尿中的鉀主要是遠(yuǎn)端腎小管在醛固酮調(diào)節(jié)下再分泌的再分泌的 細(xì)胞內(nèi)液的鉀約為細(xì)胞外液的細(xì)胞內(nèi)液的鉀約為細(xì)胞外液的30-50倍，依賴鈉泵倍，依賴鈉泵(排鈉保排鈉保鉀鉀)低鉀血癥低鉀血癥定義：低鉀血癥的指血清鉀濃度定義：低鉀血癥的指血清鉀濃度3.5mmol/L,一般一般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀。的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀。低鉀血癥的主要原因低鉀血癥的主要原因 缺鉀性缺鉀性：攝入不足、排出過多攝入不足、排出過多(胃腸失鉀、腎失鉀胃腸失鉀、腎失鉀) 轉(zhuǎn)移性：代堿或呼堿、使用大量葡萄糖胰島素、周期性麻轉(zhuǎn)移性：代堿或呼堿、使用大量葡萄糖胰島素、周

16、期性麻痹、棉籽油中毒等痹、棉籽油中毒等 稀釋稀釋性：細(xì)胞外液水潴留性：細(xì)胞外液水潴留低鉀血癥低鉀血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān) 血血鉀濃度鉀濃度3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心率失常特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心率失常 除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死心臟性猝死低低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及鉀與

17、高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系低鉀血癥治療低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意補(bǔ)鉀應(yīng)注意見尿補(bǔ)鉀輕度補(bǔ)鉀盡量采用口服途徑嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該今早靜脈補(bǔ)鉀限量(120mmol/d)、限速(10-20mmol/h)、限濃度(40mmol/L)補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀、枸櫞酸鉀、谷氨酸鉀、門冬氨酸鉀酌情補(bǔ)鈣補(bǔ)補(bǔ)鉀量鉀量低鉀血癥分為低鉀血癥分為輕度低鉀：血清鉀3.0-3.5mmol/L(補(bǔ)氯化鉀8g)中度低鉀：血清鉀2.5-3.0mmol/L(補(bǔ)氯化鉀24g)重度低鉀：血清鉀5.5mmol/L,一般一般高血高血鉀比低鉀比低血鉀更危險(xiǎn)。血鉀更危險(xiǎn)。高高

18、鉀血癥的主要原因鉀血癥的主要原因 鉀過多性高鉀血癥：腎排鉀減少、攝鉀過多鉀過多性高鉀血癥：腎排鉀減少、攝鉀過多 轉(zhuǎn)移性高鉀血癥：組織破壞、細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙轉(zhuǎn)移性高鉀血癥：組織破壞、細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙 濃縮性高鉀血癥濃縮性高鉀血癥高高鉀血癥鉀血癥臨床表現(xiàn)：常被原發(fā)病掩蓋，在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀臨床表現(xiàn)：常被原發(fā)病掩蓋，在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀 對(duì)對(duì)心臟的影響：心肌收縮力下降，心率減慢、房事傳導(dǎo)阻心臟的影響：心肌收縮力下降，心率減慢、房事傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)及心跳停搏滯、心室顫動(dòng)及心跳停搏血鉀血鉀6.0mmol/L時(shí)，時(shí)，ECG出現(xiàn)基底窄而尖的出現(xiàn)基底窄而尖的T波波血鉀血鉀7-9mmol/L

19、時(shí)，時(shí)，RP間期延長(zhǎng)和間期延長(zhǎng)和“P”波消失，波消失，QRS波群增寬，波群增寬，ST-T融合融合血鉀血鉀9-10mmol/L時(shí)，出現(xiàn)正弦波，時(shí)，出現(xiàn)正弦波，QRS波群延長(zhǎng)，波群延長(zhǎng)，T波高尖，進(jìn)而心波高尖，進(jìn)而心室顫動(dòng)或室性停搏室顫動(dòng)或室性停搏 對(duì)骨骼肌的影響：疲乏無力、四肢松弛性癱瘓、腱反射消對(duì)骨骼肌的影響：疲乏無力、四肢松弛性癱瘓、腱反射消失失 對(duì)酸堿平衡的影響：代酸、胰島素分泌增加對(duì)酸堿平衡的影響：代酸、胰島素分泌增加高鉀血癥高鉀血癥治療治療 輕度高鉀血癥輕度高鉀血癥(血鉀血鉀6mmol/L)應(yīng)考慮采取血液凈化治療；應(yīng)考慮采取血液凈化治療；10%葡糖糖酸鈣；胰島素葡糖糖酸鈣；胰島素+50%葡葡萄糖滴注；吸入大劑量萄糖滴注；吸入大劑量2受體激動(dòng)劑；碳酸氫鈉，受體激動(dòng)劑；碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)奇效；在急性或慢性腎衰，尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí)，奇效；在急性或慢性腎衰，尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí)，血鉀血鉀5.0mmol/L即應(yīng)