新醫(yī)改背景下上海社會醫(yī)療機構的現(xiàn)狀與發(fā)展

1、新醫(yī)改背景下上海社會醫(yī)療機構的現(xiàn)狀與發(fā)展上海基本醫(yī)療服務體系建設的許多方面已經走在了全國的前列，上海的社會醫(yī)療機構如何抓住新醫(yī)改這一歷史性機遇,獲得新一輪的發(fā)展 ，這是當下社會各界普遍關心的問題。所謂社會醫(yī)療機構是指所有制形式不同于公立醫(yī)療機構，由企事業(yè)單位、社會團體、其它社會組織或公民個人等利用非國有資產創(chuàng)辦的醫(yī)療機構。其主要特點是機構的資產非國家所有。在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域引入社會資本，有利于發(fā)揮社會醫(yī)療機構在現(xiàn)有醫(yī)療服務體系中“拾遺補缺”的作用，有利于促進上海的公立醫(yī)療機構進一步提高服務效率，提升服務水平，有利于滿足人民群眾多層次醫(yī)療需求，特別是滿足高收入人群對優(yōu)質、個性化醫(yī)療服務需求，有利

2、于上?，F(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)的發(fā)展，有利于盡快把上海建設成亞洲醫(yī)學中心城市之一，有利于上海早日實現(xiàn)“四個率先”，加快建設“四個中心”和社會主義現(xiàn)代化國際大都市的建設。一、上海社會醫(yī)療機構概況1.上海社會醫(yī)療機構的數(shù)量截至2009年底，上海共有社會醫(yī)療機構1257家, 其中營利性1211家，非營利性46家。在各類社會醫(yī)療機構中，醫(yī)院159家（包括中外合資9家），其中營利性130家，非營利性29家，門診部478家（包括中外合資3家），其中營利性461家，非營利性17家，個體診所615家；臨檢中心5家。2.上海社會醫(yī)療機構提供的服務類別上海社會醫(yī)療機構提供的服務大致可以分為以下四類：一是提供綜合基本醫(yī)療

3、服務，其服務定位與公立綜合性醫(yī)院相類似，有的已經發(fā)展成為具有一定規(guī)模的的綜合性醫(yī)院，這類醫(yī)院總共76家，占綜合性醫(yī)院總數(shù)的47.80%；二是提供優(yōu)質?？漆t(yī)療服務，這一類醫(yī)療機構中的一些?？漆t(yī)院已經具有比較明顯的專科醫(yī)療資源優(yōu)勢，其專家團隊往往由業(yè)內知名專家甚至院士領銜，以提供優(yōu)質?？漆t(yī)療服務為特征；三是提供的?？漆t(yī)療服務不以治療為主，而以提高生活質量為主要特征，這類醫(yī)療機構所提供的服務主要包括特需醫(yī)療服務、牙科、整形美容等；四是提供短缺基本醫(yī)療服務或護理、康復服務，這類專科醫(yī)療機構具有為現(xiàn)有公立醫(yī)療機構拾遺補缺的功能，主要提供老年護理、機體康復、精神康復等服務。上述提供第二、第三、第四類服務的

4、?？漆t(yī)院83家，占52.20%。其中精神病康復醫(yī)院6家，占3.77%；以老年護理功能為主的醫(yī)院17家，占10.69%。在478家民營門診部中，口腔門診部191家，占39.96%。表1 2009年本市各類社會醫(yī)療機構分布結構明細表社會醫(yī)療機構類別數(shù)量（家）占全市比重（%）營利性非營利性總計醫(yī) 院1302915930.52門診部4611747884.75個體診所6150615-臨床檢驗中心50555.56總計121146125773.553.上海社會醫(yī)療機構被醫(yī)保納保的情況自2001年到2010年5月，上海醫(yī)保部門對社會醫(yī)療機構共開展了4批納保工作，先后有54 家上海社會醫(yī)療機構成為醫(yī)保定點或醫(yī)保

5、購買專項服務單位，占上海637家社會醫(yī)療機構（除去私人診所和臨檢中心）的8.48%。二、 上海社會醫(yī)療機構的現(xiàn)狀1. 整體水平仍然不高本市絕大多數(shù)社會醫(yī)療機構基本上僅擁有簡單儀器設備，大型儀器設備還要與公立醫(yī)院合作，且大多集中在口腔、整形美容、泌尿科、婦科等科目，缺乏高水平的綜合性醫(yī)院；因此整體水平與公立醫(yī)院差距甚遠，很難有實力與之形成相互競爭、相互促進的格局。具體表現(xiàn)在以下三個方面。1）社會醫(yī)療機構數(shù)量多、規(guī)模小截止2009年，整個上海醫(yī)療機構的總數(shù)達到1709家，其中社會醫(yī)療機構1257家，占全市總數(shù)的73.6%。而其擁有的衛(wèi)生技術人員只占全市總數(shù)的6%，擁有的床位數(shù)占全市總數(shù)的5.9%，

6、其擁有的CT數(shù)占全市總數(shù)的4%。其平均注冊資金小于1000萬元，平均占地面積不足1400平方米，平均床位數(shù)少于 50張。而所提供的門急診服務，只占同期全市門急診總量的6%，住院服務則只占同期全市住院總量的8%。2）醫(yī)療質量較差，費用較高據(jù)統(tǒng)計，社會醫(yī)療機構的手術前后診斷符合率、門診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率分別為73.85%、85.03%、84.46%。預后方面，平均治愈率為54.36%。與全市平均水平相比，社會醫(yī)療機構的服務質量指標明顯偏低?？紤]到上海市公立醫(yī)院中，三級醫(yī)療機構較多，這些醫(yī)院承擔上海及全國疑難雜癥的救治，因此會由于疾病構成較為嚴重而影響其質量指標。這也意味著，如果

7、考慮疾病構成，則社會醫(yī)療機構與公立醫(yī)院的質量差異可能會更大。表3 2007年社會醫(yī)療機構醫(yī)療質量分析項 目社會醫(yī)療機構(N=93)2007年上海平均手術前后診斷符合率（%）73.8599.50手術并發(fā)癥發(fā)生率（%）0.060.20無菌手術化膿率（%）0.270.05門診與出院診斷符合率（%）85.0399.10入院與出院診斷符合率（%）84.4699.36入院三日內確診率（%）80.9091.79住院治愈率(%)54.36-住院好轉率(%)35.21-住院未愈率(%)2.06-住院死亡率(%)3.40-資料來源：上海市衛(wèi)生局信息中心. 2007上海市主要衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù). 上海 2008.另根據(jù)有

8、關統(tǒng)計資料，社會醫(yī)療機構的次均門診費用高達279元，比公立醫(yī)院次均就診費用高出100多元；而在技術水平和病人病情存在較大差距的住院服務中，社會醫(yī)療機構次均住院費用為7865元，僅比公立機構平均水平低13%。這提示社會醫(yī)療機構住院費用其實并不低。3）服務意識有待提升，服務水平有待提高當前不少社會醫(yī)療機構的服務意識還未被完全激發(fā)出來，其服務設施、服務空間、服務時間、服務方式等方面的優(yōu)勢還未充分挖掘，整體服務水平仍有待進一步提高。具體表現(xiàn)為：一是很多社會醫(yī)療機構，也只重視病房布置、設備器材等硬件環(huán)境的配備，而忽略了服務態(tài)度、服務質量等軟件的建設。二是絕大部分社會醫(yī)療機構只致力于提供優(yōu)質的院前、院內服

9、務，而很少有院后跟蹤服務的意識。因此本市只有極少數(shù)社會醫(yī)療機構具備向特定人群提供高端醫(yī)療服務的條件。4）資源配置效率較低下另據(jù)有關統(tǒng)計資料，在技術水平和病人病情存在較大差距的住院服務中，社會醫(yī)療機構的床位使用率約為60%，比上海平均水平低36個百分點，而其平均住院天數(shù)則與公立機構相近，說明社會醫(yī)療機構的病床使用率較低，存在配置效率較低下的問題。2.體系不完善，發(fā)展不平衡從醫(yī)療服務產業(yè)鏈的角度看本市社會醫(yī)療機構行業(yè)，其體系的發(fā)育仍然不夠完善，具體表現(xiàn)在目前本市社會醫(yī)療機構診斷治療開展得比較多，而處于診斷治療環(huán)節(jié)上下游的健康管理、健康咨詢、保健療養(yǎng)、康復護理等延伸醫(yī)療服務開展得比較少。從服務手段來

10、看，本市社會醫(yī)療機構采用西醫(yī)診療技術開展服務比較多，而采用傳統(tǒng)中醫(yī)適宜的診療技術開展服務比較少。3.社會形象有待改善不可否認，仍有極少數(shù)社會醫(yī)療機構存在著虛假宣傳、價格欺詐、過度治療，甚至違規(guī)擅自超范圍執(zhí)業(yè)的問題，嚴重損害了整個社會醫(yī)療機構行業(yè)的社會形象，時至今日。社會醫(yī)療機構仍未在社會中樹立起誠信服務的形象。三、原因分析經過二十多年發(fā)展，上海社會醫(yī)療機構雖已成為上海醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中一支不可或缺的力量，但目前仍然還只能在現(xiàn)有醫(yī)療服務體系中起到有限的拾遺補缺作用，其理應發(fā)揮的促進公立醫(yī)療機構進一步提高服務效率，提升服務水平的作用仍然還是相當有限的。上海社會醫(yī)療機構的現(xiàn)狀既有其先天不足的歷史原因

11、，也有投資者、管理者自身的原因，還有政策環(huán)境原因。1.歷史原因上海社會醫(yī)療機構雖然經過了20多年的發(fā)展，但與公立醫(yī)院相比，畢竟還是先天不足底子薄，起步晚，在上海公立醫(yī)療機構所擁有的人才、技術、設備、信息等多方面的巨大優(yōu)勢面前，無法充分發(fā)揮自身“決策落實迅速，服務貼近客戶”的機制優(yōu)勢。2.自身原因1）欠缺醫(yī)療行業(yè)投資經驗這一輪的社會醫(yī)療機構發(fā)展歷史相對較短，以往的市場準入標準相對不高，相當部分的投資者無醫(yī)療行業(yè)投資經驗，不了解醫(yī)療衛(wèi)生產業(yè)投資回收周期長這一客觀規(guī)律，因此部分社會資本涉足醫(yī)療衛(wèi)生領域具有一定的盲目性，有的還兼具有短期投機的性質。這是當前上海社會醫(yī)療機構數(shù)量多、規(guī)模小、短期行為多的一

12、個根本原因。2）所有權與經營權的關系不順醫(yī)療機構因兼具知識密集型、勞動密集型、資本密集型等多個產業(yè)特征，又涉及生命健康等重大命題，且具有醫(yī)患雙方信息不對稱等特點，因此具有其自身獨特的經營管理規(guī)律。當醫(yī)療機構規(guī)模不大時，由投資者親自管理或讓至親好友參與經營均無太大的問題。問題在于當醫(yī)療機構規(guī)模變大，對醫(yī)療機構經營能力的要求越來越高時，就必須聘請真正懂得醫(yī)院經營、醫(yī)院戰(zhàn)略、熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及政策制度，了解醫(yī)療高新技術動態(tài)的專業(yè)管理者進行經營管理。當前本市大多數(shù)社會醫(yī)療機構的所有權與經營權之間的關系并未理順，經營者不是所有者本人就是所有者的親友，因此這些醫(yī)療機構的管理往往處于比較原始的階段，許多

13、社會醫(yī)療機構的發(fā)展愿景不清晰，市場定位不清楚，發(fā)展目標不明確，無發(fā)展戰(zhàn)略，社會責任缺失等均與之密切相關。因此少數(shù)社會醫(yī)療機構還在熱衷于“虛假宣傳、價格欺詐、過度治療，甚至違規(guī)擅自超范圍執(zhí)業(yè)”也就不難理解了。3.環(huán)境原因許多鼓勵社會辦醫(yī)的政策如區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃，醫(yī)療保險、大型醫(yī)用設備配置、醫(yī)療技術臨床應用準入、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊等尚未及完善及配套，客觀上造成了現(xiàn)在的社會醫(yī)療機構獲取醫(yī)保支持，獲得醫(yī)療衛(wèi)生技術準入，建立結構合理的人才梯隊等方面的困難，這既使絕大多數(shù)社會醫(yī)療機構無法有效完成其醫(yī)療技術、管理、品牌以及資金的積累，使其醫(yī)療技術與公立醫(yī)院的差距更為明顯，也使許多尚處于觀望階段的社會

14、大資本戰(zhàn)略投資者，不敢輕易涉足醫(yī)療衛(wèi)生服務市場。這是現(xiàn)階段上海大多數(shù)社會醫(yī)療機構技術、管理水平一般，發(fā)展比較緩慢的一個極為重要的原因。四、發(fā)展建議針對目前上海社會辦醫(yī)總體現(xiàn)狀，必須解放思想，實事求是，完善系列相關配套政策，形成一套政策組合拳，疏堵結合，為社會醫(yī)療機構的健康、有序發(fā)展，創(chuàng)造公平競爭的市場環(huán)境，既要加強政府監(jiān)管和指導，更應加強有效的政策扶持，還要有效發(fā)揮行業(yè)協(xié)會正面推動作用，進一步加快上?，F(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)的發(fā)展。1. 解放思想，實事求是在20多年的醫(yī)改進程中，政府主導還是市場主導一直是爭論的焦點。這給社會醫(yī)療機構的發(fā)展帶來了觀念和體制上的極大障礙。要使本市社會醫(yī)療機構獲得長足的發(fā)

15、展，就必須解放思想，實事求是，從上海早日實現(xiàn)“四個率先”，加快建設“四個中心”和社會主義現(xiàn)代化國際大都市建設，積極落實新醫(yī)改方案以及站在維護人民健康的高度出發(fā)，堅持“世界眼光、國家戰(zhàn)略、上海特色、全局高度、人民滿意”的發(fā)展原則。在思想觀念上，要合理界定政府與市場的關系，既要不斷強化政府責任，又要注重科學運用市場機制，促進有序競爭機制的形成，以提高醫(yī)療衛(wèi)生整體運行效率、服務水平和質量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。2.加強監(jiān)管，有效扶持1）加強衛(wèi)生監(jiān)管和執(zhí)法政府部門擔負著維護好公平競爭的市場環(huán)境，上海市衛(wèi)生局出臺的上海市醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法，是對包括社會醫(yī)療機構在內的

16、所有醫(yī)療機構監(jiān)管的有效模式和手段的有益創(chuàng)新，其目的在于促使醫(yī)療機構更加重視醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，維護人民群眾的健康權益。從短期看，可能有一小部分社會醫(yī)療機構的業(yè)務開展會受到一定的影響，但從長期看，政府規(guī)范了醫(yī)療衛(wèi)生市場秩序，創(chuàng)造了公平競爭的市場環(huán)境，是在保護依法執(zhí)業(yè)、誠信經營的社會醫(yī)療機構。這一政策執(zhí)行三年來，效果還是比較明顯的，以醫(yī)療廣告為例，2009年上海社會醫(yī)療機構的廣告違法率僅為0.72%。與前兩年相比，社會醫(yī)療機構的違規(guī)廣告明顯減少。因此監(jiān)管、執(zhí)法與指導、扶持并重，疏堵結合，必將有利于上海社會醫(yī)療機構健康、可持續(xù)發(fā)展。2）將社會醫(yī)療機構發(fā)展納入醫(yī)療資源總體規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃作為一段時期之

17、內本市醫(yī)療機構和床位準入的重要依據(jù)，具有十分重要的地位。今后可考慮在這一規(guī)劃中，為本市社會醫(yī)療機構的發(fā)展，留出必要的空間。當然，為避免出現(xiàn)少數(shù)投資者通過不規(guī)范執(zhí)業(yè)迅速退出方式獲取不法利潤，損害人民群眾健康權益的情況，也應適當提高醫(yī)療衛(wèi)生服務市場準入的標準。如果通過規(guī)劃的制訂，將社會醫(yī)療機構的健康發(fā)展納入醫(yī)療資源總體規(guī)劃，進一步明確社會醫(yī)療機構在衛(wèi)生服務體系中的定位和功能，給予相應的長遠發(fā)展空間，那么將極大地有利于在本市形成公立醫(yī)療機構與社會醫(yī)療機構有序競爭，共同發(fā)展的良好格局。3）加緊修訂更具普適性的政策及管理規(guī)范鑒于現(xiàn)有的政策及管理規(guī)范更加適用于公立醫(yī)療機構，因此在兼顧當前社會醫(yī)療機構發(fā)展歷

18、史、經營模式、技術水平、服務范疇等實際情況的前提下，抓緊修訂更具有普遍規(guī)范和指導意義的政策及管理規(guī)范，使之既能嚴格監(jiān)管，又給予一定的扶持與支持，真正作到堵疏結合，才能在實際政策的執(zhí)行中，為社會醫(yī)療機構的規(guī)范發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。4）逐步放開醫(yī)保購買服務能否成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構以保持或擴大醫(yī)療市場份額，也是社會醫(yī)療機構投資及管理者關注的焦點。如果社會醫(yī)療機構所提供的基本醫(yī)療服務比公立醫(yī)療機構的服務更優(yōu)，價格更低，那么這些醫(yī)療機構早日成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構是完全符合醫(yī)保管理部門的政策目標的。因此，醫(yī)保相關政策的修訂可以考慮建立在對醫(yī)療機構服務能力、技術水平綜合判斷的基礎之上，并協(xié)同衛(wèi)生行政部門、行

19、業(yè)協(xié)會共同加強對納保單位的監(jiān)管，在為市民提供更為質優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務的基礎上，也能促進管理好、執(zhí)業(yè)規(guī)范的社會醫(yī)療機構獲得更好的發(fā)展空間。5）逐步放開醫(yī)療衛(wèi)生技術準入的限制為有效引導社會醫(yī)療機構依法規(guī)范開展執(zhí)業(yè)活動，政府部門確應考慮修訂不盡合理、不適應社會醫(yī)療機構發(fā)展現(xiàn)狀的技術準入標準，逐步建立、完善診療科目的設置標準，引導社會醫(yī)療機構通過加大醫(yī)療技術資源投入獲得醫(yī)療衛(wèi)生技術執(zhí)業(yè)許可，通過“發(fā)揮專長、塑造特色”，與公立醫(yī)院共同為社會提供基本醫(yī)療服務，為切實改善“看病難、看病貴”作出應有的貢獻。6）探索建立健全人才柔性流動機制社會醫(yī)療機構之所以無法建立合理的人才梯隊，與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系尚未形成人

20、才柔性流動機制密切相關。在整個社會看病難仍然比較突出的背景下，公立醫(yī)院人才相對過剩與社會醫(yī)療機構的人才短缺并存的現(xiàn)象，表明了衛(wèi)生人力資源無法在全社會得到優(yōu)化配置，這一現(xiàn)象也從反面論證了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系內人才合理流動機制建立的必要?？紤]到建立人才流動機制是一個系統(tǒng)工程，考慮可以遵循先易后難的原則，進一步完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，逐步建立人才柔性流動機制，為社會醫(yī)療機構建立結構合理的人才梯隊創(chuàng)造必要的政策條件。3.充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的正面推動作用應鼓勵并支持行業(yè)協(xié)會充分發(fā)揮橋梁紐帶作用，上傳信息、下達政策，協(xié)助政府部門更好地實施對社會醫(yī)療機構的監(jiān)管和指導，同時在建立行業(yè)評價體系、自律維權、培訓、繼續(xù)教育、職稱晉升等諸多方面為社會醫(yī)療機構的管理者和醫(yī)療技術人員提供必要的幫助和服務。促使廣大社會醫(yī)療機構在