耐藥監(jiān)測(cè)及治療推薦

1、瑞金細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)瑞金細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及治療推薦及治療推薦上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附附 屬屬 瑞瑞 金金 醫(yī)醫(yī) 院院臨床微生物科臨床微生物科倪語(yǔ)星倪語(yǔ)星一、瑞金醫(yī)院監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)2014全院細(xì)菌分布瑞金血液科近3年細(xì)菌分布ICU的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)腸桿菌科耐藥問(wèn)題（一）ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬大腸埃希菌和克雷伯菌屬的主要耐藥機(jī)制的主要耐藥機(jī)制 產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）。 一旦產(chǎn)生ESBL，即對(duì)所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥， 但對(duì)碳青霉稀類、內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物和頭霉烯類敏感。每年14萬(wàn)人感染腸桿菌科，26000人耐藥，1700人死亡，增加支出4萬(wàn)USDESBL的流行現(xiàn)狀的

2、流行現(xiàn)狀大腸埃希菌的敏感率腸桿菌科耐藥問(wèn)題（二）CRE碳青酶烯水解酶碳青酶烯水解酶 能夠水解碳青霉烯類抗菌藥物-內(nèi)酰胺酶有3類： A類獲得性碳青霉烯水解酶（2f群） OXA 23-27 金屬酶 各種碳青霉烯水解酶的水解譜和抑制譜分子分類功能分組酶水解譜抑制譜青霉素早期頭孢超廣譜頭孢氨曲南碳青霉烯EDTA克拉維酸A2fNMCIMISMEKPCGES+-+-+B13IMPVIMGIMSPM+-+-D2dOXA+-每年9000人感染CRE（7900KP，1400EC），600人死亡，幾乎對(duì)所有抗菌藥物耐藥！CRE的流行現(xiàn)狀的流行現(xiàn)狀肺炎克雷伯菌的敏感率2015.1-2月CRE菌株分布情況細(xì)菌名稱菌株

3、數(shù)肺炎克雷伯菌 21大腸埃希菌2奇異變形桿菌 2弗勞地枸櫞酸桿菌1解脲寡源桿菌 1普通變形桿菌 1陰溝腸桿菌1粘質(zhì)沙雷菌1植生拉烏爾菌 1合計(jì)312015.1-2月CRE標(biāo)本類型分布情況標(biāo)本類型菌株數(shù)痰液6中段尿6引流液4創(chuàng)面3血液3肛周2胸水2膽汁1分泌物1膿液1咽拭1支氣管灌洗液 1合計(jì)312015.1-2月CRE科室分布情況科室菌株數(shù)急診ICU8外科ICU病區(qū)3呼吸科監(jiān)護(hù)(RICU) 2呼吸科六樓病區(qū)2內(nèi)科急癥病房2灼三病區(qū)2創(chuàng)傷外科病房1九舍七病區(qū)1九舍三病區(qū)1九舍四病區(qū)1泌外病區(qū)1外二病區(qū)1消化三樓病區(qū)1心外監(jiān)護(hù)1胸腔介入中心1胸外科病區(qū)1移植一病區(qū)1不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的耐藥問(wèn)題產(chǎn)

4、酶膜孔蛋白缺失外排泵每年12000人感染不動(dòng)桿菌，7300MDR，500人死亡，幾乎無(wú)藥可治！MDR-AB的流行現(xiàn)狀的流行現(xiàn)狀鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率每年51000人感染假單胞菌，6700MDR，440人死亡MDR-PA的流行現(xiàn)狀的流行現(xiàn)狀銅綠假單胞菌的敏感率嗜麥芽窄食單胞菌的敏感率CRAB與碳青霉烯類使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度（Antibiotics Use Density, AUD）以平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏腄DD數(shù)（即DDD/100人天）表示 革蘭陽(yáng)性球菌MRSA的流行現(xiàn)狀的流行現(xiàn)狀每年8萬(wàn)人發(fā)生MRSA嚴(yán)重感染，1.1萬(wàn)人死亡，是HAI的首要原因！葡萄球菌的敏感率VRE的流行現(xiàn)狀的

5、流行現(xiàn)狀每年6.6萬(wàn)人感染腸球菌，20000人耐藥，1300人死亡，VRE幾乎無(wú)藥可治腸球菌的敏感率二、MDR的治療策略產(chǎn)ESBL 菌株的治療 碳青霉烯類：治療成功率高 頭霉烯類、磷霉素、阿米卡星：聯(lián)合用藥 加酶抑制劑復(fù)方：臨床證據(jù)還需要積累 頭孢菌素：體外藥敏和治療反應(yīng)不一致 TmpCo，氨基糖苷類和氟喹喏酮類的報(bào)道少產(chǎn)AmpC酶菌株的治療 碳青霉烯類 第四代頭孢菌素 非-內(nèi)酰胺類藥物（AMK和LEV） MDR-AB的治療 Sulbactam combinations Colistin tigecycline被抑抑制制不不動(dòng)動(dòng)桿桿菌菌累累計(jì)計(jì)%舒巴坦的濃度舒巴坦的濃度g/mlFASS RJ,

6、 et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.1、舒巴坦、舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計(jì)算按照舒巴坦計(jì)算MIC分分布布High-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAPScand J Infect Dis 2007: 39: 38-43.0.7850.3030.5800.5680.936p value2、Colistin Good outcome to MDR AB infection，including: bacterem

7、ia、pneumonia、urinary tract infection、wound infection、 meningitisOnly 10.8 CRAB were resistant to colistin in China MainlandHigh resistance to colistin of MDRAB from Korea Considering theincreasing use of colistin, independent but frequent emergence of colistin resistance inMDRAB is of great concern.

8、Kwan Soo Ko, JAC 2007,60:1163-7Young Kyoung Parka, DMID 2009, 64:43-51BIG BUG!BIG BUG!3、Tigecycline 22 microbiological studies reporting data for 2384 Acinetobacter spp, 90% isolates (including MDR and CRAB) were susceptible 42 severely ill patients, tigecycline therapy (combination with other antib

9、iotics in 28 patients) was effective in 32 cases In 3 cases, resistance to tigecycline developed during treatment Drosos EK, et al. JAC, 2008, 62:44-45Tetracycline Susceptibility Testing in Isolates of Acinetobacte from a U.S. Military HospitalKevin S. Akers, AAC, 2009, acceptedSusceptibility of 73

10、IPM-I or R A. baumannii isolates to tigecyclineS:6 isolatesS:6 isolates（8.28.2），），I: 6 I: 6 isolatesisolates（8.28.2），），R:61 R:61 isolatesisolates（83.683.6）S:19 isolatesS:19 isolates（44.244.2），），I:6 I:6 isolatesisolates（14.014.0），），R:18 R:18 isolatesisolates（41.941.9）替加環(huán)素對(duì)中國(guó)部分地區(qū)亞胺培南耐藥鮑曼不動(dòng)替加環(huán)素對(duì)中國(guó)部分地區(qū)亞

11、胺培南耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌體外抗菌活性差桿菌體外抗菌活性差4、聯(lián)合用藥XDR腸腸桿桿菌菌科科細(xì)細(xì)菌菌替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：替加環(huán)素替加環(huán)素+氨基糖苷類氨基糖苷類a替加環(huán)素+碳青霉烯類b替加環(huán)素替加環(huán)素+磷霉素磷霉素替加環(huán)素替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯類碳青霉烯類b多粘菌素多粘菌素+替加環(huán)素替加環(huán)素多粘菌素多粘菌素+磷霉素磷霉素其他聯(lián)合：其他聯(lián)合：磷霉素磷霉素+氨基糖苷類氨基糖苷類a（頭孢他啶或頭孢吡肟）（頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸氨曲南氨曲南+氨基糖苷類氨基糖苷類a替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯聯(lián)合用藥方案-腸桿菌科XDR鮑鮑

12、曼不曼不動(dòng)桿動(dòng)桿菌菌舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）林舒巴坦）+替加環(huán)素替加環(huán)素（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）林舒巴坦）+多西環(huán)素多西環(huán)素舒巴坦舒巴坦+碳青霉烯類碳青霉烯類b替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：替加環(huán)素替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）坦或氨芐西林舒巴坦）替加環(huán)素替加環(huán)素+碳青霉烯類碳青霉烯類b替加環(huán)素替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯類碳青霉烯類b多粘菌素多粘菌素+替加環(huán)素替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素替加環(huán)

13、素+碳青霉碳青霉烯類烯類b頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素多西環(huán)素+碳青霉碳青霉烯類烯類b亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥（多粘菌素或妥布霉素）布霉素）聯(lián)合用藥方案-鮑曼XDR銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多黏菌素多黏菌素+抗抗PA 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類d多粘菌素多粘菌素+環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星多粘菌素多粘菌素+磷霉素磷霉素多粘菌素多粘菌素+利福平利福平抗PA內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的聯(lián)合：抗抗PA內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類d+氨基糖苷氨基糖苷類類a抗抗PA內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類d+環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星抗抗PA內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類d+磷霉素磷霉素環(huán)丙沙星為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星+抗抗PA內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類d 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星+氨基糖苷類氨基糖苷類a雙雙內(nèi)酰胺類聯(lián)合：內(nèi)酰胺類聯(lián)合： （頭孢他啶或氨曲南）（頭孢他啶或氨曲南）+哌哌拉拉/他唑巴坦他唑巴坦 頭孢他啶頭孢他啶+頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦氨曲南氨曲南+頭孢他啶頭孢他啶多粘菌素多粘菌素+抗抗PA內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類d+環(huán)丙環(huán)丙多粘菌素多粘菌素+抗抗PA內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類d+磷霉素磷霉素多粘菌素靜滴+碳青霉烯類+多粘菌素霧化吸入氨曲南氨曲南+頭孢他啶頭孢他啶+阿米卡星阿米卡星聯(lián)合用藥方案-銅綠XDR嗜嗜麥麥芽芽窄窄食食單單胞胞菌菌以SMZco為基礎(chǔ)的聯(lián)合：SMZco+（替卡西林克拉維（替卡西林克拉維酸或頭孢哌酮酸或頭孢哌酮/舒巴坦）舒巴坦）SM