結(jié)核病歸口管理與轉(zhuǎn)診

1、邢臺(tái)市疾控中心結(jié)核科邢臺(tái)市疾控中心結(jié)核科 盧杰盧杰0319-22915150319-2291515 所謂“歸口”管理，就是所有肺結(jié)核病人都要集中到結(jié)核病防治專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷、治療管理。為什么？因?yàn)榉谓Y(jié)核需要治療的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)(為68個(gè)月)，如果不進(jìn)行系統(tǒng)管理，往往在病人短期治療癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，誤以為已經(jīng)“治愈”而自行停藥； 另一方面是綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有治療管理系統(tǒng)，或?qū)ΜF(xiàn)代肺結(jié)核治療管理的概念缺乏了解而用藥不合理，其結(jié)果都會(huì)導(dǎo)致治療的失敗。因此肺結(jié)核病人 “歸口”治療管理應(yīng)包括兩個(gè)方面的因素：一是病人懷疑自己患肺結(jié)核時(shí)(咳嗽、咳痰兩周以上或咯血)，直接到結(jié)核病防治專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)就診，二是綜合醫(yī)療部門(mén)的醫(yī)生

2、發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后，將病人轉(zhuǎn)診至結(jié)核病防治專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)。 目前，我市結(jié)核病防治規(guī)劃的主要執(zhí)行單位是結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。據(jù)2000年全國(guó)流調(diào)顯示，91%91%的結(jié)核病患者首次出現(xiàn)結(jié)核病癥狀時(shí)到縣級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而不是到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。在上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的活動(dòng)性結(jié)核病人當(dāng)中,只有25%25%的患者報(bào)告、轉(zhuǎn)診到了結(jié)防機(jī)構(gòu)，絕大部分未轉(zhuǎn)診的患者在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診斷和治療。為了規(guī)范肺結(jié)核病人的登記報(bào)告和發(fā)現(xiàn)水平，我們必須加強(qiáng)歸口管理與轉(zhuǎn)診。 通過(guò)加強(qiáng)各級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)肺結(jié)核病人歸口管理與轉(zhuǎn)診登記，進(jìn)一步提高活動(dòng)性肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)水平，確保結(jié)核病人獲得

3、規(guī)范化的治療及管理服務(wù)，真正落實(shí)DOTS策略，從而保證高治愈率，預(yù)防及降低耐藥結(jié)核病的發(fā)生，有效推進(jìn)結(jié)核病防治規(guī)劃的實(shí)施進(jìn)程，盡快降低結(jié)核病疫情。 依照國(guó)務(wù)院2004年頒布的中華人民共和國(guó)傳染病防治法中的規(guī)定，將結(jié)核病列為乙類(lèi)傳染病。因此必須按乙類(lèi)傳染病的報(bào)告要求對(duì)肺結(jié)核病例限時(shí)進(jìn)行報(bào)告。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保健人員及個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生，均為結(jié)核病疫情的責(zé)任報(bào)告人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通常由門(mén)診醫(yī)生在診斷之后填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡進(jìn)行報(bào)告，或上報(bào)本單位預(yù)防保健科/指定負(fù)責(zé)科室，由其填卡上報(bào)。 報(bào)告時(shí)限：報(bào)告時(shí)限：凡肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病例，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任單位應(yīng)于24小時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，為了避免遲報(bào)，我市要求，

4、當(dāng)天登記的疑似肺結(jié)核病人，必須當(dāng)天及時(shí)錄入到網(wǎng)絡(luò)，即診斷日期和錄入日期不能超過(guò)24小時(shí)，縣級(jí)疾控負(fù)責(zé)疫情人員看到醫(yī)院報(bào)告的信息后，應(yīng)及時(shí)審核，最晚不能超過(guò)24小時(shí)。 報(bào)告對(duì)象：報(bào)告對(duì)象：凡在各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核病（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結(jié)核病人均為病例報(bào)告對(duì)象，分為涂陽(yáng)、僅培陽(yáng)、菌陰和未痰檢。 報(bào)告內(nèi)容：報(bào)告內(nèi)容：具有肺結(jié)核病確診能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或已開(kāi)展痰結(jié)核菌檢查的具有確診能力的縣（市、區(qū)）級(jí)以上結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，對(duì)診斷的新發(fā)活動(dòng)性或傳染性肺結(jié)核病人，除了進(jìn)行病例分類(lèi)報(bào)告外，還需進(jìn)行分型報(bào)告，開(kāi)展痰結(jié)核菌檢查（包括涂片和培養(yǎng)）、不具備肺結(jié)核病確診能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺

5、結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核病人均以疑似病例進(jìn)行報(bào)告。 8.1 8.1 行政措施行政措施 在開(kāi)展世行貸款結(jié)核病控制項(xiàng)目期間，為進(jìn)一步提高結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)水平，規(guī)范肺結(jié)核病人的就診與治療，省結(jié)防機(jī)構(gòu)制定了對(duì)市、縣（區(qū)）級(jí)年終督導(dǎo)內(nèi)容和方法，要求各市、縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)必須有必須有上級(jí)和/或本級(jí)制定的肺結(jié)核病歸口管理文件，必須制定必須制定完善的轉(zhuǎn)診制度，綜合醫(yī)院必須有必須有可疑病人轉(zhuǎn)診登記制度。綜合醫(yī)院綜合醫(yī)院 （1）門(mén)診醫(yī)生）門(mén)診醫(yī)生 （2）放射科）放射科/檢驗(yàn)科醫(yī)生檢驗(yàn)科醫(yī)生 （3）病房醫(yī)生）病房醫(yī)生 （4）預(yù)防保健科或其他指定科室）預(yù)防保健科或其他指定科室 鄉(xiāng)村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村衛(wèi)生所/社區(qū)為生服務(wù)中心社區(qū)為生服

6、務(wù)中心 鄉(xiāng)、村醫(yī)生鄉(xiāng)、村醫(yī)生/社區(qū)醫(yī)生社區(qū)醫(yī)生 1）發(fā)現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀者，立即開(kāi)出胸部X光檢查單和/或痰檢單；2）門(mén)診醫(yī)生將發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性或疑似活動(dòng)性肺結(jié)核記錄在門(mén)診日志上，同時(shí)填報(bào)傳染病報(bào)告卡和肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單，見(jiàn)三聯(lián)單，一份留門(mén)診、一份給病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診時(shí)用、一份由該院防?？屏魴n，備結(jié)防機(jī)構(gòu)督查時(shí)核對(duì)。填寫(xiě)轉(zhuǎn)診登記本附件2.docx患者轉(zhuǎn)診登記本和轉(zhuǎn)診單填寫(xiě)不能漏項(xiàng)，特別是患者聯(lián)系地址和電話必須填寫(xiě)清楚?；颊叩膶?zhuān)員和出院情況要及時(shí)在傳染病信息報(bào)告系統(tǒng)中進(jìn)行訂正。對(duì)于轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核病人，門(mén)診醫(yī)生應(yīng)對(duì)其先進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的宣傳。門(mén)診醫(yī)生可結(jié)合病人的實(shí)際情況從以下信息中選擇部分對(duì)

7、病人進(jìn)行宣傳。肺結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的傳染病。得了肺結(jié)核病如果不能徹底治療就會(huì)完全喪失勞動(dòng)能力，而且還會(huì)傳染他人，對(duì)個(gè)人和家庭都是極大的危害。肺結(jié)核病是一種經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病，主要通過(guò)病人咳嗽、打噴嚏或大聲說(shuō)話時(shí)噴出的飛沫傳播給他人。肺結(jié)核病是由一種叫結(jié)核菌的細(xì)菌引起的傳染病。但是，只有痰中能夠查出結(jié)核菌的肺結(jié)核病人才有傳染性。一般來(lái)說(shuō)，被感染并不一定發(fā)病，只有當(dāng)身體抵抗力降低時(shí)，才能進(jìn)展成為肺結(jié)核病肺結(jié)核病人應(yīng)轉(zhuǎn)診到專(zhuān)門(mén)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)檢查、治療和管理。為了保證結(jié)核病人能夠得到正規(guī)的治療，衛(wèi)生部要求各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將有肺結(jié)核癥狀的可疑患者和肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一

8、的檢查、治療和管理。目前，我國(guó)已經(jīng)實(shí)行對(duì)傳染性肺結(jié)核病人進(jìn)行免費(fèi)檢查和免費(fèi)抗結(jié)核藥物治療。病人可到所在地的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受免費(fèi)檢查和治療。免費(fèi)檢查的范圍包括：胸部透視、拍攝X光胸片和痰涂片檢查。免費(fèi)治療的范圍包括：統(tǒng)一方案的抗結(jié)核藥物。其他費(fèi)用仍需自付。 4）如病人需要住院，在傳染病報(bào)告卡備注欄里應(yīng)注明病人住院及住院日期。報(bào)告對(duì)象和內(nèi)容：凡在各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核病人均為肺結(jié)核疫情的病例報(bào)告對(duì)象。1）在日常工作日志上記錄X光片顯示肺結(jié)核病及可疑肺結(jié)核病人的登記；或建立肺結(jié)核病及可 疑肺結(jié)核病人登記本；2）放射科、檢驗(yàn)科將檢查結(jié)果為活動(dòng)性或疑似活動(dòng)性肺結(jié)核

9、的病人通知首診醫(yī)生。住院醫(yī)生應(yīng)將給住院治療后出院的肺結(jié)核病人填寫(xiě)三聯(lián)轉(zhuǎn)診單（程序同門(mén)診）。肺結(jié)核患者住院指征：只有當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)才需住院治療：1、存在較重合并癥或并發(fā)癥者；2、治療過(guò)程中出現(xiàn)較重不良反應(yīng)，需要住院進(jìn)一步處理者；3、需要有創(chuàng)操作（如活檢）或手術(shù)者；4、合并癥診斷不明確，需要住院繼續(xù)診療者；5、其他情況需要住院者。除以上情況外的肺結(jié)核患者均可在門(mén)診接受不住院督導(dǎo)治療。 督導(dǎo)及反饋督導(dǎo)及反饋 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防保健科或指定負(fù)責(zé)的科室人員應(yīng)配合結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)本單位的結(jié)核病報(bào)告及轉(zhuǎn)診情況每月進(jìn)行一次檢查及督導(dǎo)，并及時(shí)將督導(dǎo)后的信息反饋給衛(wèi)生行政部門(mén)及本單位領(lǐng)導(dǎo)。督導(dǎo)方法及內(nèi)容：（1）通過(guò)查

10、閱門(mén)診日志、放射科日志、 預(yù)防保健科或其他指定科室登記本、藥房處方及出院病歷等記錄檢查醫(yī)院內(nèi)漏報(bào)情況；（2）督促現(xiàn)住院病人出院后的轉(zhuǎn)診。（1 1）發(fā)現(xiàn)率：）發(fā)現(xiàn)率： 涂陽(yáng)肺結(jié)病人發(fā)現(xiàn)率的定義是新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核病人登記數(shù)占估算新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)病人數(shù)的百分比（后者是當(dāng)年平均人口數(shù)與涂陽(yáng)肺結(jié)核發(fā)病率的乘積）。 發(fā)現(xiàn)率是評(píng)價(jià)“病人發(fā)現(xiàn)”的數(shù)量指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)率越高，說(shuō)明發(fā)現(xiàn)工作越好。肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的意義肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的意義 在結(jié)核病控制工作中，“病人發(fā)現(xiàn)”是基本的組成部分。它的目的是發(fā)現(xiàn)“隱藏”在人群中的結(jié)核病傳染源，通過(guò)化學(xué)治療，使其失掉傳染性，從而切斷結(jié)核菌的傳播環(huán)節(jié)，最終達(dá)到控制結(jié)核病在社會(huì)人群中流行。因此

11、，“病人發(fā)現(xiàn)”必須與“病人治療”緊密聯(lián)結(jié)在一起作為一個(gè)整體，否則，“病人發(fā)現(xiàn)”本身是沒(méi)有什么意義。及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的傳染性肺結(jié)核病人并給予徹底、規(guī)范的治療是當(dāng)今結(jié)核病控制措施中最重要的策略，在這一策略中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人無(wú)疑是基礎(chǔ)。痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核由于痰中含有大量結(jié)核桿菌，因此具有極強(qiáng)的傳染性，未經(jīng)治療的痰涂片陽(yáng)性病人每年可能傳染1020人；而痰涂片陰性、痰培養(yǎng)陽(yáng)性的患者痰中僅含少量結(jié)核桿菌，傳染性較小，每年僅傳染24人；因此，痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人是病人發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)。（2 2）發(fā)現(xiàn)延誤：）發(fā)現(xiàn)延誤： 這是衡量發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)延誤包括（患者）就診延誤與（醫(yī)生）診斷延誤兩部分，二者相加稱(chēng)“發(fā)現(xiàn)延誤”

12、 目前肺結(jié)核“發(fā)現(xiàn)延誤 ”情況據(jù)4省社會(huì)評(píng)價(jià)調(diào)查結(jié)果表明還很?chē)?yán)重。其中約30%的患者就診延誤，約一半的病人確診時(shí)間超過(guò)兩周。（3 3）肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診工作對(duì)病人發(fā)現(xiàn)率肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診工作對(duì)病人發(fā)現(xiàn)率的影響：的影響： “轉(zhuǎn)診”與“發(fā)現(xiàn)率”的關(guān)系：發(fā)現(xiàn)率的含義是指新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核病人登記數(shù)占估算 新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核病人數(shù)的百分比（后者是當(dāng)年平均人口數(shù)與涂陽(yáng)肺結(jié)核發(fā)病率的乘積）。轉(zhuǎn)診工作的加強(qiáng)，使更多的涂陽(yáng)肺結(jié)病人被結(jié)防機(jī)構(gòu)所登記，也就是說(shuō)提高了病人的發(fā)現(xiàn)率。 “轉(zhuǎn)診”能提高結(jié)核病管理綜合效應(yīng)（ICT）。 2013年1-10月份各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者情況追蹤分析.xls各縣市區(qū)轉(zhuǎn)診的患者和轉(zhuǎn)診到位的患者存在著明顯的差別，反映出什么問(wèn)題？ 20082012年，全市共累計(jì)登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者18503例，其中來(lái)源前3位的依次是因癥就診10116例，占總就診