急性缺血性腦梗塞靜脈溶栓治療研究現(xiàn)狀

1、急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療研究現(xiàn)狀- 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡小輝宣 講 目 錄 1、什么是腦梗死？2、腦梗死過程中神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生了什么變化？3、急性腦梗死院前識(shí)別癥狀有哪些？4、急性缺血性腦卒中有哪些治療方法？5、靜脈溶栓治療在腦梗死治療過程中有多重要？6、靜脈溶栓治療有哪些獲益？7、靜脈溶栓療法推廣中的問題與不良反應(yīng)有哪些？8、靜脈溶栓治療的適用癥和禁忌征有哪些？1、什么是腦梗死？、什么是腦梗死？腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞2、腦梗死過程中神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生了什么變化？、腦梗死過程中神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生了什么變化？缺血性腦卒中腦血流量改變與細(xì)胞存亡缺血性腦卒中腦血流量改變與細(xì)胞存亡正常供血區(qū)正常供血區(qū)腦

2、血流代償區(qū)：腦血流代償區(qū)：可可通過腦血管擴(kuò)張維通過腦血管擴(kuò)張維持基本的血供，持基本的血供，但但已存在選擇性的神已存在選擇性的神經(jīng)損傷經(jīng)損傷缺血缺血半暗帶區(qū)：半暗帶區(qū)：腦細(xì)胞的氧化腦細(xì)胞的氧化代謝受到抑制，谷氨酸開始釋代謝受到抑制，谷氨酸開始釋放，神經(jīng)元之間的電活動(dòng)放，神經(jīng)元之間的電活動(dòng)(自發(fā)自發(fā)與誘發(fā)與誘發(fā))停止，形成缺血半暗帶停止，形成缺血半暗帶缺血壞死核心缺血壞死核心區(qū)：區(qū)：ATP合成合成終止，離子泵終止，離子泵衰竭，腦細(xì)胞衰竭，腦細(xì)胞發(fā)生壞死發(fā)生壞死 單位：?jiǎn)挝唬簃l/100g.min10-201010-20100神經(jīng)神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞壞死壞死缺血半暗帶缺血半暗帶( (可逆性腦損傷可逆性腦損傷

3、) )未治療的缺血性腦卒中未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將患者，缺血區(qū)每分鐘將有有190190萬萬個(gè)神經(jīng)元死亡個(gè)神經(jīng)元死亡早期溶栓再灌注治早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可療，有利于挽救可逆性腦損傷逆性腦損傷缺血中心區(qū)缺血中心區(qū)( (不可逆性腦損傷不可逆性腦損傷) )3、急性腦梗死院前識(shí)別癥狀有哪些？、急性腦梗死院前識(shí)別癥狀有哪些？急性缺血性腦卒中的醫(yī)院前識(shí)別 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木； 一側(cè)面部麻木或口角歪斜； 說話不清或理解語言困難； 雙眼向一側(cè)凝視； 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； 眩暈伴嘔吐； 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐； 意識(shí)障礙或抽搐。4、急性缺血性腦卒中有哪些治療方法？

4、、急性缺血性腦卒中有哪些治療方法？控制血糖血壓控制血糖血壓保護(hù)腦細(xì)胞保護(hù)腦細(xì)胞（護(hù)腦）（護(hù)腦）抗血小板聚集抗血小板聚集拜阿司匹林拜阿司匹林泰嘉泰嘉波立維波立維擴(kuò)容擴(kuò)容（增加血容量）（增加血容量）擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管活血化瘀活血化瘀抗凝抗凝低分子肝素鈉低分子肝素鈉華法林華法林降脂降脂穩(wěn)定血管斑塊穩(wěn)定血管斑塊阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀動(dòng)脈支架動(dòng)脈支架降纖降纖溶栓治療溶栓治療（阿替普酶）（阿替普酶）急性急性腦梗死腦梗死急性缺血性腦卒中治療方法薈萃急性缺血性腦卒中治療方法薈萃rt-PA：組織型纖溶酶原激活因子【功用】 恢復(fù)缺血半暗帶供【治療地位】唯一獲FDA批準(zhǔn)的治療急性腦梗塞靜脈溶栓治療的

5、藥物靜脈溶栓主要用藥阿替普酶介紹靜脈溶栓主要用藥阿替普酶介紹5、靜脈溶栓治療在腦梗死治療過程中有多重要？、靜脈溶栓治療在腦梗死治療過程中有多重要？（病理生理過程、與時(shí)間的關(guān)系、中國(guó)缺血性卒中防治指南、國(guó)際發(fā)展?fàn)顟B(tài)）（病理生理過程、與時(shí)間的關(guān)系、中國(guó)缺血性卒中防治指南、國(guó)際發(fā)展?fàn)顟B(tài)）急性腦梗死病理損傷過程及溶栓治療病理基礎(chǔ)急性腦梗死病理損傷過程及溶栓治療病理基礎(chǔ)溶栓溶栓窗口窗口在神經(jīng)細(xì)胞再灌注損傷發(fā)生之前在神經(jīng)細(xì)胞再灌注損傷發(fā)生之前及早靜脈溶栓開通血管是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵及早靜脈溶栓開通血管是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵腦缺血事件急性發(fā)作腦缺血事件急性發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)氧化應(yīng)激損害小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)

6、氧化應(yīng)激損害腦缺血事件急性發(fā)作腦缺血事件急性發(fā)作4.5小時(shí)以后血管如再通將小時(shí)以后血管如再通將出現(xiàn)再灌注損害出現(xiàn)再灌注損害靜脈溶栓成功的關(guān)鍵：靜脈溶栓成功的關(guān)鍵： - 與時(shí)間賽跑，時(shí)間就是大腦與時(shí)間賽跑，時(shí)間就是大腦治療指南治療指南_AIS中國(guó)腦血管病防治指南中國(guó)腦血管病防治指南 中國(guó)急性腦梗死防治專家指南與共識(shí)意見中國(guó)急性腦梗死防治專家指南與共識(shí)意見20102010年年12-4812-48小時(shí)內(nèi)，如基地動(dòng)脈尖綜合征，四肢癱瘓、昏迷等小時(shí)內(nèi)，如基地動(dòng)脈尖綜合征，四肢癱瘓、昏迷等前循環(huán)前循環(huán)4.5小時(shí)以內(nèi)，基底動(dòng)脈小時(shí)以內(nèi)，基底動(dòng)脈24小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi)結(jié)論：結(jié)論：1、對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病時(shí)間、對(duì)

7、經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病時(shí)間3/4.5/6?小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。用靜脈溶栓治療。2、基底動(dòng)脈血栓形成的靜脈溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬、基底動(dòng)脈血栓形成的靜脈溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬(進(jìn)進(jìn)展性：展性：48小時(shí)？突發(fā)性：小時(shí)？突發(fā)性：12小時(shí)？小時(shí)？)。NINDS(美國(guó)）美國(guó)）19952008ECASS( (歐洲歐洲) )ECASS II( (歐洲歐洲/ /大洋洲大洋洲) )ATLANTIS2005SITS-MOST( (歐盟歐盟) )2007ECASS III 199619971998199920002001200220

8、0320042006 美國(guó)美國(guó)FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn) 加拿大批準(zhǔn)加拿大批準(zhǔn) 德國(guó)批準(zhǔn)德國(guó)批準(zhǔn) 全歐洲全歐洲EMEA批準(zhǔn)批準(zhǔn)STARS( (美國(guó)美國(guó)) )CASES( (加拿大加拿大) )Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTR世界各國(guó)先后批準(zhǔn)阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中世界各國(guó)先后批準(zhǔn)阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中 6、靜脈溶栓治療有哪些獲益？、靜脈溶栓治療有哪些獲益？rtPA的治療獲益與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系的治療獲益與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系 分秒必爭(zhēng)，需要你我共同參與。分秒

9、必爭(zhēng)，需要你我共同參與。1、24小時(shí)治療組和對(duì)照組沒有顯著性差異小時(shí)治療組和對(duì)照組沒有顯著性差異2、3個(gè)月后的隨訪結(jié)果有益，治療組中至少有超個(gè)月后的隨訪結(jié)果有益，治療組中至少有超30%的患者的患者沒有致殘或留有少部分沒有致殘或留有少部分癥狀癥狀3、rt-PA溶栓治療減少溶栓治療減少死亡死亡/嚴(yán)重殘疾發(fā)生率嚴(yán)重殘疾發(fā)生率，如下表：，如下表： 溶栓獲益溶栓獲益治療方法獲益病人%每治療100個(gè)病人能避免死亡/嚴(yán)重殘疾發(fā)生的人數(shù)卒中單元100%100%5 5rt-PArt-PA溶栓 (0-3h)(0-3h)10% 10% 缺血性卒中1212阿司匹林 (0-(0-48hr)48hr)65% 65% 缺血

10、性卒中1 1急性腦梗死靜脈溶栓治療前后腦代謝改變對(duì)照急性腦梗死靜脈溶栓治療前后腦代謝改變對(duì)照7、靜脈溶栓療法推廣中的問題與不良反應(yīng)有哪些？、靜脈溶栓療法推廣中的問題與不良反應(yīng)有哪些？（不良反應(yīng)、出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率和臨床防治）（不良反應(yīng)、出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率和臨床防治）急性缺血性卒急性缺血性卒中中rt-PA溶栓治療不良反溶栓治療不良反應(yīng)回顧應(yīng)回顧作者作者例例數(shù)數(shù)診診斷斷rt-PArt-PA觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)發(fā)生率發(fā)生率Salam KA57AIS0.6-0.9mg/Kg癥狀性顱內(nèi)出血癥狀性顱內(nèi)出血1.75%Dharmasaroja PA209AIS0.6-0.9mg/Kg顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化18.2%

11、Zhou XY176AIS0.60.7 mg/kg0.8 mg/kg0.9 mg/kg癥狀性顱內(nèi)出血癥狀性顱內(nèi)出血4.3%3.2%3.9%Chou CL1AIS0.9 mg/kg蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 Kim S.H1AIS0.9 mg/kgC7-T2脊髓節(jié)段急性前硬膜下血腫Liebkind R1AIS0.9 mg/kg脊髓硬膜外血腫 Fonseca AC1AIS0.9 mg/kg頸內(nèi)動(dòng)脈血腫形成 Salam K.A57AIS0.6-0.9mg/Kg牙齦出血1.8%Reed et al1686AIS0.9 mg/kg抗(血管性水腫血管性水腫 1.5INR 1.5；4848小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療, ,且且APTTAPTT高于正常高于正常 PLT100G/LPLT100G/L；血糖血糖2.7mmol/L22.0 mmol/L22.0 mmol/L12.12.SBP180mmHgSBP180