多囊卵巢綜合癥新版培訓課件

1、多囊卵巢綜合癥新版多囊卵巢綜合癥新版概念PCOS是一種生殖功能障礙和糖代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征育齡期婦女月經紊亂最常見的原因，發(fā)生率約為5 10%一類復雜的異質性疾病，病因尚不清楚持續(xù)性無排卵、雄性激素過多、胰島素抵抗是其重要特征1935年由Stein和Leventhalin所描述并命名為Stein-Leventhal綜合征內分泌紊亂特征： 雄激素過多 黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大 高胰島素血癥2多囊卵巢綜合癥新版概念PCOS是一種生殖功能障礙和糖代謝異常并存的內分泌紊亂綜危害PCOS可以增加女性不孕，2型糖尿病，血脂異常，心血管疾病和子宮內膜癌的危險性PCOS患者中卵

2、巢上皮癌增加2.5倍目前認為PCOS是神經、 內分泌及代謝系統和卵巢局部調控失衡而出現的疾病3多囊卵巢綜合癥新版危害PCOS可以增加女性不孕，2型糖尿病，血脂異常，心血管疾PCOS的病因胚胎起源：子宮內環(huán)境影響，孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，如母親PCOS史、母親為先天性腎上腺皮質增生癥、高雄激素等PCOS遺傳學理論： 1. PCOS、卵巢多囊樣改變呈家族聚集現象； 2.高雄激素血癥和高胰島素血癥可能是PCOS家族成員的遺傳特征； 3.全基因組掃描發(fā)現大量的PCOS相關基因：甾體激素合成相關基因、雄激素合成調節(jié)基因、胰島素合成基因、碳水化合物代謝及能 量平衡的基因、促性腺激素功能及調節(jié)基因、脂

3、肪組織相關的基因以及慢性炎癥相關基因； 4. PCOS遺傳方式不能確定：可能為X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或多基因遺傳方式。4多囊卵巢綜合癥新版PCOS的病因胚胎起源：子宮內環(huán)境影響，孕期暴露于高濃度雄激PCOS的臨床表現不同程度的月經異常： 月經稀發(fā)35d-6m 繼發(fā)性閉經（6月） 原發(fā)性閉經（15歲） 不規(guī)則子宮出血不孕：排卵功能障礙雄激素過多表現：多毛、痤瘡、雄激素性脫發(fā)肥胖：腹型肥胖、黑棘皮癥5多囊卵巢綜合癥新版PCOS的臨床表現不同程度的月經異常：5多囊卵巢綜合癥新版Frequency of Signs and SymptomsHirsuitism（多毛癥） 60-90%Olig

4、omenorrhea （月經過少） 50-90%Infertility（不孕） 55-75%Polycystic ovaries on US（多囊卵巢） 50-75%Obesity（肥胖癥） 40-60%Amenorrhea（閉經） 25-50%Acne（痤瘡） 25%Dysfunctional uterine bleeding（功血） 30%Normal menstrual pattern（月經正常） 22%Virilization （男性化） 0-28%Southern Medical Journal; Feb 2001; vol 94, no 26多囊卵巢綜合癥新版Frequency o

5、f Signs and Symptom多毛癥及痤瘡雄激素刺激性毛區(qū)（乳暈周、腹中線、唇周、腮 部、軀體及四肢），產生終毛，毛長而黑硬。與體表毫毛過多有別，后者細、軟、無色而短皮膚毛囊皮脂腺單位(PSU)的成熟發(fā)育既與雄激素水平有關、又決定于雄激素受體的敏感性7多囊卵巢綜合癥新版多毛癥及痤瘡雄激素刺激性毛區(qū)（乳暈周、腹中線、唇周、腮 Ferriman-Gallway毛發(fā)評分法Ferriman-Gallwey多毛評分標準 分區(qū) 部位 分 度 標 準 1 上唇 1 外緣少許毛 2 外緣少許胡子 3 胡子自外緣向內達一半 4 胡子自外緣向內達中線 2 頦 1 少許稀疏毛 2 稀疏毛發(fā)伴少量濃密毛 3，

6、4 完全覆蓋，淡或濃密毛 3 胸 1 乳暈周圍毛 2 乳暈周圍毛，伴中線毛 3 毛發(fā)融合，覆蓋3/4面積 4 完全覆蓋 4 上背 1 少許稀疏毛 2 增多仍稀疏 3，4 完全覆蓋，淡或濃 5 下背 1 骶部一簇毛 2 稍向兩側伸展 3 覆蓋3/4面積 4 完全覆蓋 6 上腹 1 中線少許毛 2 毛發(fā)增加，仍分布在中線 3，4 覆蓋一半或全部 7 下腹 1 中線少許毛 2 中線毛，呈條狀 3 中線毛，呈帶狀 4 呈倒V形 8 上臂 1 稀疏毛，不超過1/4面積 2 超過1/4面積，未完全覆蓋 3，4 完全覆蓋，淡或濃 9 下臂 1,2,3,4 完全覆蓋背側，淡的分2度，濃的分2度 10 大腿 1

7、,2,3,4 與上臂同 11 小腿 1,2,3,4 與上臂同 注：0度為沒有恒毛。（摘自：Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, et al, Hirsutism:implication,etiology and management. Am J Obstet Gynecol, 1981,140:815-830）8多囊卵巢綜合癥新版Ferriman-Gallway毛發(fā)評分法Ferriman-PCOS的實驗室檢查血雄激素水平升高：睪酮不超過正常上限2倍，雄烯二酮(4-A)常升高，雄激素脫氫表雄酮(DHEA)、脫氫表雄酮硫化物(DHEA-S) 正?；蜉p度升高血LH水平升高，

8、黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大(2-3:1) 雌酮（E1）升高，E2正常或輕度升高，E1/ E21血催乳素：20-35%患者催乳素輕度升高高胰島素血癥和胰島素抵抗，糖脂代謝紊亂9多囊卵巢綜合癥新版PCOS的實驗室檢查血雄激素水平升高：睪酮不超過正常上限2倍超聲檢查檢查時機：月經周期規(guī)則的婦女可于卵泡期早期（經期3-5天）；閉經和/或月經稀少的婦女可以在其他時間或黃體酮誘導撤藥性出血后的3-5天行B超檢查卵巢容量的計算= (0.5lengthwidth thickness) 多囊卵巢（PCO）：一側或雙側卵巢有12個以上直徑為2-9mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10ml10多囊卵

9、巢綜合癥新版超聲檢查檢查時機：月經周期規(guī)則的婦女可于卵泡期早期（經期3-其他輔助檢查基礎體溫測定篩查代謝并發(fā)癥：肥胖、血糖、血脂、脂肪肝、OSA、痛風腹腔鏡檢查：直接看見雙側卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色子宮內膜活檢：35歲以上的患者，應作常規(guī)診刮，無排卵性增殖期內膜或內膜增生過長（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過長），排除內膜癌剖腹探查：擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行11多囊卵巢綜合癥新版其他輔助檢查基礎體溫測定11多囊卵巢綜合癥新版PCOS的診斷2003年鹿特丹標準稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血癥超聲表現為多囊卵巢上述3條中符合2條，并排除其它疾病如先天性腎上腺皮質增

10、生、庫興綜合征、分泌雄激素的腫瘤。疑似PCOS：月經稀發(fā)、閉經或不規(guī)則子宮出血是必須條件，再符合下列2項中的1項： 1.高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥 2.超聲表現為多囊卵巢排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確診2011年中國行業(yè)標準12多囊卵巢綜合癥新版PCOS的診斷2003年鹿特丹標準稀發(fā)排卵或無排卵疑似PCO鑒別診斷甲狀腺疾病高泌乳素血癥非典型先天性腎上腺皮質增生癥：21-羥化酶缺乏引起血清17-羥孕酮（17-OHP）升高對于部分閉經和嚴重表現的女性，建議進行更加廣泛的檢查： 庫欣綜合征和異位ACTH腫瘤 卵巢男性化腫瘤：門細胞瘤、類脂質細胞瘤、顆粒細胞瘤及卵泡膜細

11、胞瘤 腎上腺腫瘤 卵泡膜細胞增生征 中樞神經性因素：腦炎、顱外傷、多發(fā)性腦脊髓硬化癥或松果體腫瘤 妊娠期高雄激素13多囊卵巢綜合癥新版鑒別診斷甲狀腺疾病13多囊卵巢綜合癥新版PCOS的發(fā)病機制-1 下丘腦垂體功能障礙 PCOS患者對促黃體生成激素釋放激素（LHRH）的反應增加，LH值高，FSH值正?；蚱停蔐H/FSH大于2-3，導致卵巢合成甾體激素的異常，造成慢性無排卵。 LH升高可能與少兒時期腎上腺皮質功能亢進生成弱雄激素過多，經外周組織芳香化酶轉化成過多的雌激素（雌酮E1）持續(xù)干擾下丘腦垂體功能，引起LH與卵巢雄激素分泌過多。卵巢局部自分泌旁分泌調控機制異常 PCOS患者卵泡內某些物質

12、，如表皮生長因子、轉化生長因子及抑制素等，抑制了顆粒細胞對FSH的敏感性，阻礙了優(yōu)勢卵泡的選擇和進一步發(fā)育。14多囊卵巢綜合癥新版PCOS的發(fā)病機制-1 下丘腦垂體功能障礙14多囊卵巢綜合PCOS的發(fā)病機制 -2腎上腺皮質功能異常 腎上腺皮質P450C17酶的復合物調節(jié)失常，部分PCOS患者腎上腺分泌雄激素升高。遺傳因素 有研究者認為PCOS是遺傳性疾病，可能是伴性顯性遺傳。高泌乳素 PCOS中有20-30%患者伴有高泌乳素血癥。研究者認為PRL能刺激腎上腺皮質細胞分泌雄激素。15多囊卵巢綜合癥新版PCOS的發(fā)病機制 -2腎上腺皮質功能異常15多囊卵巢綜合癥PCOS的胰島素抵抗IR及高胰島素血

13、癥是PCOS患者的基本特征PCOS患者的糖耐量減低的總發(fā)生率達20%40%PCOS患者IR的臨床特點： (1)生殖功能障礙的程度與IR程度相關。月經稀發(fā)及無排卵患者IR嚴重于部分月經正常及有排卵患者； (2)青春期患者常先表現為IR及高胰島素血癥，后表現雄激素過多及無排卵等生殖功能障礙，即IR與生殖功能障礙在時間上存在先后次序16多囊卵巢綜合癥新版PCOS的胰島素抵抗IR及高胰島素血癥是PCOS患者的基本特雄激素與胰島素抵抗 雄激素對IR影響主要表現在肝臟對胰島素清除及外周組織降解有抑制作用，還表現在人為使用雄激素使胰島素介導葡萄糖攝取下降1/3。藥物及手術治療PCOS的雄激素過多，可改善高胰

14、島素血癥及IR。有關PCOS的IR與雄激素過多之間的關系尚未闡明，但兩者之間很可能是互為因果關系。不過，雄激素誘導的IR較為輕微 。17多囊卵巢綜合癥新版雄激素與胰島素抵抗 雄激素對IR影響主要表現在肝臟對胰島素清多囊卵巢綜合癥新版培訓課件PCOS患者的卵泡發(fā)育障礙 正常卵泡發(fā)育經歷募集、選擇、優(yōu)勢化及排卵等一系列生理過程。PCOS患者卵泡發(fā)育障礙基本表現是卵泡募集數量較多、卵泡選擇及優(yōu)勢化受阻、卵泡發(fā)育停滯及無排卵發(fā)生。 卵泡發(fā)育障礙與卵泡對促性腺激素的敏感性過高有關 (1)促性腺激素敏感性過高的卵泡，可能使顆粒細胞合成過多雌二醇(E2)，卵泡期垂體FSH的分泌處于E2嚴格的負反饋調節(jié)之中，

15、而LH則不如此 (2)過多的E2使FSH水平下降，不足以誘導其他正常卵泡發(fā)育，即異常卵泡也干擾正常卵泡發(fā)育，優(yōu)勢卵泡選擇受阻。19多囊卵巢綜合癥新版PCOS患者的卵泡發(fā)育障礙 正常卵泡發(fā)育經歷募集、選擇、優(yōu)勢高胰島素血癥與卵泡發(fā)育障礙的關系卵巢組織上存在胰島素受體，胰島素刺激顆粒細胞分泌孕酮，使黃素化并誘導LH受體合成。PCOS患者體外培養(yǎng)卵巢組織的研究表明： (1)單個顆粒細胞的E2合成量大于正常相應細胞，其中無排卵患者FSH誘導E2合成量是正常細胞的610倍； (2)顆粒細胞經胰島素培養(yǎng)后，其LH誘導其性激素合成大大增強；如下臨床現象提示高胰島素血癥與卵巢多囊性改變的形成： (1)青春期婦

16、女IR及高胰島素血癥，卵巢多囊性改變是一種常見超聲征象； (2)胰島素可協同人絨毛膜促性腺激素致大鼠無排卵及多囊性卵巢動物模型； PCOS的卵泡發(fā)育障礙主要是胰島素協同FSH作用于顆粒細胞的結果。20多囊卵巢綜合癥新版高胰島素血癥與卵泡發(fā)育障礙的關系卵巢組織上存在胰島素受體，胰IR對PCOS患者代謝異常的影響 (1)高胰島素血癥及糖耐量減低： 糖耐量減低、糖尿病、肥胖 (2)血脂異常 ： TG及LDL-C上升，HDL-C水平下降。(3)心血管系統異常： 血壓升高，動脈粥樣硬化，纖溶酶原激活抑制因子-1升高21多囊卵巢綜合癥新版IR對PCOS患者代謝異常的影響 (1)高胰島素血癥及糖耐量胰島素抵

17、抗的影響22多囊卵巢綜合癥新版胰島素抵抗的影響22多囊卵巢綜合癥新版PCOS的治療 近期治療目的：調整月經周期，改善多毛、痤瘡，促進生殖功能，控制體重遠期目的：是防治代謝綜合征，預防心血管事件，預防子宮內膜癌 調整月經周期促進生育防治防代謝綜合征和子宮癌23多囊卵巢綜合癥新版PCOS的治療 近期治療目的：調整月經周期，改善多毛、痤瘡，生活方式干預生活方式干預是治療PCOS伴肥胖患者的首要措施 患者體重下降7%15%，即可改善IR并使糖耐量低減好轉 部分患者可恢復自發(fā)月經 甚至有30患者排卵受孕部分患者可考慮減肥藥物24多囊卵巢綜合癥新版生活方式干預生活方式干預是治療PCOS伴肥胖患者的首要措施

18、2激素類避孕藥（hormonal contraceptives，HCs）HCs（如口服避孕藥、貼片或陰道環(huán)）作為月經異常和多毛癥/痤瘡的PCOS 首選治療藥物，有助同時解決這些問題。通常痤瘡，脂溢性皮炎對治療反應要早于多毛癥和脫發(fā)HCs的種類不做推薦，常用OC達英35（炔雌醇30ug和醋酸環(huán)丙孕酮2mg）醋酸環(huán)丙孕酮是雄激素受體競爭性拮抗劑，并通過抗促性腺效應降低雄激素的合成，炔雌醇增強其效應，炔雌醇還上調了SHBG的合成，使游離的雄激素減少對HC 禁忌癥進行篩查，包括超過160100 mmHg 的高血壓；病程超過20 年的糖尿病；存在神經病變、視網膜病變或腎臟病變；抽煙超過每天15支孕激素：

19、對無明顯雄激素水平升高的臨床和實驗室表現，且無明顯胰島素抵抗的無排卵患者，可單獨采用定期孕激素治療，以周期性撤退性出血改善子宮內膜狀態(tài)25多囊卵巢綜合癥新版激素類避孕藥（hormonal contraceptives多毛癥及其他抗雄激素治療非藥物治療： 剃毛、電凝是安全的 化學性脫毛價廉，但可引起皮膚過敏 激光治療可能有較好的效果抗雄激素藥物：安體舒通可抑制睪酮合成，亦可與雄激素受體競爭性結合，降低睪酮效應，30-50mg bid每晚服用地塞米松0.25mg，抑制腎上腺分泌雄激素，但效果不理想促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-A）可抑制垂體LH、FSH釋放及卵巢雄激素的合成，每天皮下注射50

20、0g -1000g，持續(xù)6個月26多囊卵巢綜合癥新版多毛癥及其他抗雄激素治療非藥物治療：26多囊卵巢綜合癥新版二甲雙胍的使用合并T2DM 或IGT 的PCOS 患者，若生活方式調整并未得到改善，則建議使用二甲雙胍反對二甲雙胍作為皮膚病變、預防產科并發(fā)癥或肥胖的首選藥物無法使用或不能耐受HCs 的PCOS 合并月經不調患者，二甲雙胍作為二線治療方案Metabolism, vol 43, no 5; 1994Percent changes after 8 weeks on Metformin therapy27多囊卵巢綜合癥新版二甲雙胍的使用合并T2DM 或IGT 的PCOS 患者，若生其他藥物治療胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物(TZD)：通過直接作用于卵巢或間接作用于垂體的胰島素受體，使LH的分泌下降，雄激素的合成也減少。出于安全考慮，不建議使用胰島素增敏劑（如肌醇，并無獲益）或噻唑烷二酮。不建議使用他汀類治療PCOS 患者的高雄激素血癥和停止排卵28多囊卵巢綜合癥新版其他藥物治療胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物(TZD)：通過直接手術治療雙側卵巢楔形切除術（BOWR）：切除1/3的 卵巢組織 腹腔鏡下卵巢電灼或激光打孔治療