心肌炎的診斷技術(shù)進展

1、心肌炎的診斷技術(shù)進展心肌炎的診斷技術(shù)進展定定 義義 心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細菌、病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細菌、病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所致，后者包括過敏或變態(tài)反應(yīng)性心肌炎如風(fēng)濕病以及理致，后者包括過敏或變態(tài)反應(yīng)性心肌炎如風(fēng)濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。化因素或藥物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，由病毒感染所致心肌炎，病程在病程在3個月以內(nèi)者稱急性病毒性心肌炎。個月以內(nèi)者稱急性病毒性心肌炎

2、。病病 因因 感染感染 病毒：病毒：柯薩奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病柯薩奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒（包括毒（包括H1N1H1N1）、風(fēng)疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、）、風(fēng)疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等登革病毒、肝炎病毒等細菌、立克次體細菌、立克次體 寄生蟲、真菌、寄生蟲、真菌、螺旋體原蟲螺旋體原蟲 非感染性非感染性過敏、變態(tài)反應(yīng)、理化因素、過敏、變態(tài)反應(yīng)、理化因素、抗腫瘤藥、兒茶酚抗腫瘤藥、兒茶酚胺、白介素、干擾素胺、白介素、干擾素 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) （1） 多數(shù)急性心肌炎病人可沒

3、有臨床癥狀；多數(shù)急性心肌炎病人可沒有臨床癥狀； 約半數(shù)病人于發(fā)病前約半數(shù)病人于發(fā)病前1 13 3周有病毒感染前驅(qū)癥周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身倦怠感，即所謂狀，如發(fā)熱、全身倦怠感，即所謂“感冒感冒”樣樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀；癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀； 然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至阿斯綜合征；阿斯綜合征； 35%35%有心肌炎和心衰的病人表現(xiàn)為胸痛；有心肌炎和心衰的病人表現(xiàn)為胸痛； 可類似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心電可類似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心電圖損害性圖損害性Q Q波；波；臨臨 床床 表表 現(xiàn)（現(xiàn)（2） 合并

4、房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常而表現(xiàn)為暈合并房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常而表現(xiàn)為暈厥、心悸；厥、心悸； 可發(fā)生猝死；可發(fā)生猝死； 可表現(xiàn)為全身或肺部血栓?？杀憩F(xiàn)為全身或肺部血栓。體征體征體征1.可無或僅有心動過速2.第一心音減弱，胎心音，S3等?？杉半s音或心包摩擦音。3.心濁音界擴大4.心律失常體征 3.心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大4.心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn)臨臨 床床 分分 型型 輕型或一過性心肌受累型輕型或一過性心肌受累型 亞臨床型亞臨床型 猝死型猝死型 隱匿進行型隱匿進行型 心臟擴大、心力衰竭型心臟擴大、心力衰竭型 房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯型病毒性心肌

5、炎的診斷技術(shù)病毒性心肌炎的診斷技術(shù) 病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查及免疫學(xué)檢查是近年研究的熱點及免疫學(xué)檢查是近年研究的熱點 血清酶學(xué)檢查血清酶學(xué)檢查 心電圖檢查心電圖檢查 X線檢查線檢查 超聲心動圖超聲心動圖 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查同位素心肌掃描和磁共振同位素心肌掃描和磁共振 心內(nèi)膜活檢（心內(nèi)膜活檢（EMB）病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查 包括咽、肛拭病毒的分離、心肌活檢組織的病毒分離。多數(shù)病毒性心包括咽、肛拭病毒的分離、心肌活檢組織的病毒分離。多數(shù)病毒性心 肌炎屬免疫變態(tài)反應(yīng)所致，因此在臨床出現(xiàn)心臟癥狀時，咽拭、糞便肌炎屬免疫變態(tài)反應(yīng)所致，因此在臨床出現(xiàn)心臟癥狀時，咽拭、糞便和心臟內(nèi)的病毒多已不存在。和心臟內(nèi)的病

6、毒多已不存在。 外周血病原學(xué)檢查在我國逐漸推廣，單份血清滴度大于外周血病原學(xué)檢查在我國逐漸推廣，單份血清滴度大于1：640或雙份或雙份血清同型病毒中和抗體升高血清同型病毒中和抗體升高4倍以上是最常用陽性標準。倍以上是最常用陽性標準。 80年代用年代用ELISA方法測定病毒特異性方法測定病毒特異性IgM抗體更為簡便快速，但特異抗體更為簡便快速，但特異性不強。性不強。 90年代應(yīng)用年代應(yīng)用PCR方法檢測病毒核酸較為敏感。方法檢測病毒核酸較為敏感。 最近采用病毒最近采用病毒VP1合成肽代替完整病毒抗原測定病毒合成肽代替完整病毒抗原測定病毒IgM。病毒特異性。病毒特異性 IgM以以1:320者為陽性。

7、如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有者為陽性。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。近期病毒感染。血清標志物和酶學(xué)檢查血清標志物和酶學(xué)檢查 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白: CTnT與與cTnI的高敏感性和高特異性使之成為診斷的高敏感性和高特異性使之成為診斷心肌炎心肌損傷的有用的參考指標，越來越受到重視。有報導(dǎo)病心肌炎心肌損傷的有用的參考指標，越來越受到重視。有報導(dǎo)病毒性心肌炎患者毒性心肌炎患者180例，例，cTnI超過正常超過正常97例，陽性例，陽性54，其中重，其中重癥癥19例，例，cTnI陽性陽性100。 血清酶學(xué)檢查血清酶學(xué)檢查血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸磷

8、酸激酶（）、肌酸磷酸激酶（CK）和和它的同功酶（它的同功酶（CK-MB）以及乳酸脫氫酶（以及乳酸脫氫酶（LDH）都可因病毒性心肌都可因病毒性心肌炎的不同時期（炎的不同時期（急性期的最初、中晚階段急性期的最初、中晚階段慢性期慢性期慢性活動期慢性活動期）而）而有有升高升高降低降低再升高再升高的動態(tài)改變，并且其升高程度與病變嚴重程度的動態(tài)改變，并且其升高程度與病變嚴重程度有正性相關(guān)關(guān)系。有正性相關(guān)關(guān)系。心電圖檢查心電圖檢查心電圖：敏感性敏感性高高但特異性但特異性低。低。1.ST-T改變：1/3病例2.病理性Q波：見于心肌嚴重受損3.各種心律失常：常見改變 過早搏動最常見，室早占70 房室傳導(dǎo)阻滯一度

9、多見 房早室性早搏室性早搏X線檢查線檢查 1/4有不同程度的心臟擴大，可有不同程度的心臟擴大，可有心包積液。有心包積液。 經(jīng)經(jīng)X線檢查的病毒性心肌炎患者線檢查的病毒性心肌炎患者中約有中約有25的病人有程度不同的的病人有程度不同的心臟擴大。心臟擴大。 嚴重病例可見有肺淤血或肺水腫嚴重病例可見有肺淤血或肺水腫征象。征象。超聲心動圖超聲心動圖 對急性心肌炎患者的診斷和指導(dǎo)治療有幫助對急性心肌炎患者的診斷和指導(dǎo)治療有幫助左室收縮功能不全常有節(jié)段性室壁運動障礙左室收縮功能不全常有節(jié)段性室壁運動障礙 左室大小正?；蜉p度擴大左室大小正?；蜉p度擴大 室壁厚度增加室壁厚度增加 心包積液，心包積液，一般一般1-2

10、周可吸收周可吸收,最快最快3-9天可吸收。天可吸收。15%15%可發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)血栓可發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)血栓心臟擴大如數(shù)周或一年以上心臟持續(xù)擴大心臟擴大如數(shù)周或一年以上心臟持續(xù)擴大, ,可轉(zhuǎn)為可轉(zhuǎn)為慢性或擴張性心肌病。慢性或擴張性心肌病。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查同位素心肌掃描同位素心肌掃描 對心肌炎的診斷有較高的敏感性對心肌炎的診斷有較高的敏感性, ,無創(chuàng)性無創(chuàng)性, ,可反復(fù)檢查并幫助估可反復(fù)檢查并幫助估測預(yù)后。測預(yù)后。核醫(yī)學(xué)影像技術(shù)主要依據(jù)心肌炎病理生理改變，對心肌炎核醫(yī)學(xué)影像技術(shù)主要依據(jù)心肌炎病理生理改變，對心肌炎提供輔助診斷信息，提供輔助診斷信息， 組織炎癥顯像：組織炎癥顯像： 特異性結(jié)合到炎癥部位，進

11、行體外顯像，特異性結(jié)合到炎癥部位，進行體外顯像，在在心肌炎的檢測中靈敏度較高：心肌炎的檢測中靈敏度較高：67Ga顯像；白三烯顯像；白三烯B4拮抗劑拮抗劑l顯像顯像 細胞壞死顯像：細胞壞死顯像： 99Tcm-MIBI藥物制備簡單、技術(shù)成熟，藥物制備簡單、技術(shù)成熟，持持續(xù)陽性者續(xù)陽性者, ,有人報道有人報道5 5年內(nèi)死亡；年內(nèi)死亡；111In標記的抗肌凝蛋白單克隆抗體標記的抗肌凝蛋白單克隆抗體能能特異地和心肌肌凝蛋白結(jié)合特異地和心肌肌凝蛋白結(jié)合, ,濃集于壞死的心肌細胞處。濃集于壞死的心肌細胞處。 細胞凋亡顯像：細胞凋亡顯像：99Tc“-annexin V（一（一種人類的內(nèi)源性蛋白，種人類的內(nèi)源性

12、蛋白，與磷脂酰絲氨酸有很高的親和力，并結(jié)合到細胞膜上），與磷脂酰絲氨酸有很高的親和力，并結(jié)合到細胞膜上），已成功地已成功地被用來各種所被用來各種所所致的心肌細胞凋亡顯像。所致的心肌細胞凋亡顯像。 心臟功能評價：心臟功能評價：對于心肌炎的診斷無特異性，其作用類似于對于心肌炎的診斷無特異性，其作用類似于超聲心動圖，但其結(jié)果準確、客觀，干擾因素少。超聲心動圖，但其結(jié)果準確、客觀，干擾因素少。 磁共振不用造影劑磁共振不用造影劑,通過三維圖像很好的顯通過三維圖像很好的顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)示心臟解剖結(jié)構(gòu),Anthony提到可顯示心肌間提到可顯示心肌間質(zhì)水腫、淋巴細胞浸潤以及心肌壞死等。陽質(zhì)水腫、淋巴細胞浸潤以

13、及心肌壞死等。陽性率為性率為70%，但價格昂貴。，但價格昂貴。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查磁共振磁共振心內(nèi)膜活檢（心內(nèi)膜活檢（EMB） 重要重要, ,至今仍是金標準，至今仍是金標準，但不方便。但不方便。 從右室取材。從右室取材。 活檢要在出現(xiàn)癥狀后早期進行以充分利用活檢要在出現(xiàn)癥狀后早期進行以充分利用連續(xù)連續(xù)4 4天活檢就能得天活檢就能得到結(jié)果。到結(jié)果。 心肌內(nèi)炎癥浸潤伴有鄰近心肌細胞的壞死或變性，但不同于冠心肌內(nèi)炎癥浸潤伴有鄰近心肌細胞的壞死或變性，但不同于冠心病的缺血改變。心病的缺血改變?？蛇M行病理學(xué)、免疫組織化學(xué)和特異性病毒可進行病理學(xué)、免疫組織化學(xué)和特異性病毒RNA診斷。診斷。 EMB在心肌炎

14、診斷中敏感性較低，在心肌炎診斷中敏感性較低，診斷正確率只有診斷正確率只有25%左右左右 。病毒性心肌炎的診斷現(xiàn)狀病毒性心肌炎的診斷現(xiàn)狀 病毒性心肌炎的確診相當(dāng)困難。原因是病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)及多數(shù)輔助檢查均缺乏特異性。如何結(jié)合臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結(jié)果確診病毒性心肌炎，國際上尚無統(tǒng)一標準。 病毒性心肌炎的診斷現(xiàn)狀病毒性心肌炎的診斷現(xiàn)狀 目前我國臨床上對急性病毒性心肌炎的目前我國臨床上對急性病毒性心肌炎的診斷多偏寬，有過病毒感染史及心電圖發(fā)現(xiàn)診斷多偏寬，有過病毒感染史及心電圖發(fā)現(xiàn)早搏或僅有胸悶、心悸等非特異性癥狀加上早搏或僅有胸悶、心悸等非特異性癥狀加上某些外周血病毒病原學(xué)依據(jù)就診斷為急性病某些外

15、周血病毒病原學(xué)依據(jù)就診斷為急性病毒性心肌炎，給患者造成一定的精神和經(jīng)濟毒性心肌炎，給患者造成一定的精神和經(jīng)濟負擔(dān)。負擔(dān)。 過度診斷與安全原則過度診斷與安全原則 正確處理與醫(yī)療風(fēng)險正確處理與醫(yī)療風(fēng)險心肌炎的診斷心肌炎的診斷 1（1999年）一一、病史與體征、病史與體征 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律

16、、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。心臟擴大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。心肌炎的診斷心肌炎的診斷 2 二、上述感染后二、上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變 1.竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。阻滯。 2.多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動?；蝾潉?。 3.二個以上導(dǎo)聯(lián)二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移段呈水平型或下斜型

17、下移0.01 mV或或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。波。心肌炎的診斷心肌炎的診斷 3 三、心肌損傷的參考指標三、心肌損傷的參考指標 病程中血清心肌肌鈣蛋白病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白或肌鈣蛋白T（強調(diào)強調(diào)定量測定）、定量測定）、CK-MB明顯增高。超聲心動圖示心明顯增高。超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常和（或）核素心功能檢查證腔擴大或室壁活動異常和（或）核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。實左室收縮或舒張功能減弱。心肌炎的診斷心肌炎的診斷 4 四、病原學(xué)依據(jù)四、病原學(xué)依據(jù) 1.在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病

18、毒、病毒基因片段或病毒蛋穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。白抗原。 心肌炎的診斷心肌炎的診斷 4四、病原學(xué)依據(jù)四、病原學(xué)依據(jù) 2.病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴滴度較第一份血清升高度較第一份血清升高4倍（倍（2份血清應(yīng)相隔份血清應(yīng)相隔2周以上）或周以上）或一次抗體效價一次抗體效價640者為陽性，者為陽性，320者為可疑陽性（如以者為可疑陽性（如以1 32為基礎(chǔ)者則宜以為基礎(chǔ)者則宜以256為陽性，為陽性，128為可疑陽性，為可疑陽性，

19、根據(jù)不同實驗室標準作決定）。根據(jù)不同實驗室標準作決定）。 心肌炎的診斷心肌炎的診斷 4 四、病原學(xué)依據(jù)四、病原學(xué)依據(jù) 3.病毒特異性病毒特異性IgM：以以1 320者為陽性者為陽性（按各實驗室診斷標準，需在嚴格質(zhì)控條件（按各實驗室診斷標準，需在嚴格質(zhì)控條件下）。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更下）。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。支持有近期病毒感染。心肌炎的診斷心肌炎的診斷 5 對同時具有上述一、二（對同時具有上述一、二（1.2.3.中任何一項）、三中任何一項）、三中任何二項，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上中任何二項，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時具有四中可診斷急性病毒性心肌炎。如同時具有四中1