病情觀察要點

1、病情觀察要點病情觀察的定義病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容病情觀察 即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。 護士身處臨床工作第一線，與患者的接觸最為密切。所謂“見微知著”，護士對于患者病情變化的觀察，貫徹患者治療的始終，是極其重要的一部分。病情觀察的方法 直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診；護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。 間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等。病情觀察的內(nèi)容

2、 一般情況 生命體征 意識狀態(tài) 瞳孔 肢體活動 各種管路 心理 特殊檢查或藥物治療發(fā)育與體形 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角90o飲食與營養(yǎng) 飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。 應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習慣、有無特殊嗜好等； 根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 危重患者分解代謝增強，機體消耗大，應(yīng)觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。發(fā)育與體形皮膚與粘膜姿勢與步態(tài)飲食與營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位一般情況的觀察急性面容慢性面容二尖瓣面

3、容表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。 面容與表情體位 疾病可影響患者的姿勢體位。 常見體位：主動臥位 被動臥位 強迫體位 極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置被動體位 如心力衰竭時，患者為減輕呼吸困難，取端坐位強迫體位 長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直。皮膚與粘膜 皮膚的顏色、

4、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。 嚴重脫水、甲狀腺功能減退者：皮膚彈性差 心性水腫：多表現(xiàn)為下肢水腫 腎性水腫：多于晨起眼瞼、顏面水腫1.淤血紅潤期3.淺表潰瘍期2.炎性侵潤期4.深度潰瘍期皮膚完整性的觀察壓瘡嘔吐物與排泄物 應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等 時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。 方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關(guān) 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。 性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者

5、伴膽汁； 霍亂，副霍亂米泔。 量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。 觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。 顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。 氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。 伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 體溫脈搏呼吸血壓應(yīng)觀察溫

6、度高低、熱型及其伴隨癥狀。應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。生命體征的觀察生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。意識的觀察 意識障礙(disturbance 0f consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 意識障礙的程度可分為： 1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷分類臨床表現(xiàn)嗜睡是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊意識障礙程度較嗜睡深，對

7、周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏迷是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷，（2）深昏迷格拉斯哥昏迷計分法（GCS）GCSGCS量表總分范圍為量表總分范圍為3-53-5分，正常為分，正常為1515分，總分低于分，總分低于7 7分為淺昏迷，低于分為淺昏迷，低于3 3分為深昏迷。分為深昏迷。評分為評分為3-63-6分說明預(yù)后差，分說明預(yù)后差，7-107-10分為預(yù)后不良，分為預(yù)后不良，11-1511-15分為預(yù)后良好分

8、為預(yù)后良好睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)計分計分言語反應(yīng)言語反應(yīng)計分計分運動反應(yīng)運動反應(yīng)計分計分自動睜眼自動睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵囑活動遵囑活動6 6呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答錯誤回答錯誤4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睜眼刺痛睜眼2 2語無倫次語無倫次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睜眼不能睜眼1 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活動不能活動1 1瞳孔的觀察 正常瞳孔： 正常人瞳孔呈圓形，邊緣整齊 兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約2.5mm 4mm。u瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。u應(yīng)觀察

9、瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大常見于顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑瞳孔直徑 2mm 2mm，稱瞳孔縮小稱瞳孔縮小常見于常見于 有機磷農(nóng)有機磷農(nóng)藥中毒、氯丙藥中毒、氯丙 嗪中嗪中毒、嗎啡等藥物中毒、嗎啡等藥物中毒毒雙側(cè)瞳孔縮小異常瞳孔兩側(cè)瞳孔大小不等: 提示腦疝早期 瞳孔對光反應(yīng)消失 常見于危重或深昏迷患者肢體活動的觀察 有無自主活動 有無抽搐 癱瘓是否加重 是否保持良好的肢體位置各類管路的觀察 各類導管是否通常在位，標識清晰，導管無扭曲，雙固定可靠 胃管、深靜脈置管、氣管插管等插入深度與記錄是否一致，有無管路脫出 尿管、氣管

10、插管、氣管切開等氣囊充氣良好 未輸液時，深靜脈置管、留置針是否夾閉 各類引流管的色、質(zhì)、量口咽通氣道 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1. 昏迷或意識不清的病人 2. 呼吸道梗阻病人 3. 癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐時保護舌、齒免受損傷 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引 合并癥合并癥 1.口咽部創(chuàng)傷 2.口腔糜爛和口腔粘膜潰瘍 氣管插管氣管插定管的固定 質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理。保持氣管導管通暢 及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時注意無菌操作。保持氣道內(nèi)濕潤向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次25ml，24h不超過250ml。氣囊松緊適宜防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺

11、血、壞死。拔管后護理：觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。氣管切開 系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。 護理要點：保持套管通暢：應(yīng)經(jīng)常吸痰，金屬套管每日定時清洗內(nèi)管，煮沸消毒數(shù)次。 保持下呼吸道通暢：定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便于咳出。防止傷口感染：由于痰液污染，術(shù)后傷口易于感染，故至少每日換藥一次。如已發(fā)生感染，可酌情給以抗生素。防止外管脫出：要經(jīng)常注意套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固

12、定帶子過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等。均可導致外管脫出。心理狀態(tài)的觀察 認知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對的觀察 社會狀況的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察 特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。發(fā)育與體形 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角90o皮膚與粘膜 皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。 嚴重脫水、甲狀腺功能減退者：

13、皮膚彈性差 心性水腫：多表現(xiàn)為下肢水腫 腎性水腫：多于晨起眼瞼、顏面水腫1.淤血紅潤期3.淺表潰瘍期2.炎性侵潤期4.深度潰瘍期皮膚完整性的觀察壓瘡 觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。 顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。 氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。 伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭