左心室舒張功能指標(biāo)

1、左心室舒張功能異常的評估和治療進(jìn)展現(xiàn)在認(rèn)識到舒張功能異常在心力衰竭的癥狀和體征方面起到主要的作用，約占充血性心力衰竭（CHF）患者的40%。因此，了解和識別心臟的舒張期充盈異常對診斷、治療和預(yù)后有非常重要意義。本文主要綜述左心室舒張功能異常的評估和治療進(jìn)展。1 .心室舒張功能與異常相關(guān)概念從力學(xué)上講，心臟舒張起始于左室壓力下降的等容舒張期，大量的心肌細(xì)胞已經(jīng)進(jìn)入細(xì)胞舒張期，是代謝的活躍期。左室壓力繼續(xù)快速下降，當(dāng)?shù)陀谧蠓繅毫r，二尖瓣打開，形成快速的早期充盈。最后心房收縮，完成左心室全部的前負(fù)荷。細(xì)胞水平的舒張功能異常改變了心肌的主動松弛和后續(xù)的充盈，而心肌纖維化和滲透性的改變增加了左室被動充

2、盈時的僵硬度。松弛或充盈損害的最后結(jié)果是不適當(dāng)?shù)卦黾恿诵膬?nèi)壓力，才能保證下一步心臟收縮完成所需的左心室充盈容量。從臨床上講，這種連續(xù)的過程和階段可簡化為松弛、抽吸、充盈和心房收縮。舒張期功能障礙是一種任何的異常情況，可引起松弛損害、減少心室的抽吸力、充盈不良或無心房收縮。一種或多種異常情況可導(dǎo)致心室壓力升高，來完成足夠的充盈容量。這種轉(zhuǎn)變?yōu)樗^的舒張功能障礙，引起心力衰竭的癥狀和體征。舒張功能受損定義為射血分?jǐn)?shù)大于40%的心力衰竭，這一綜合征與正常壓力下左心室不能充分充盈有關(guān)。也存在其它更微細(xì)的舒張功能損害，包括運動時心輸出量不能相應(yīng)增加。因此舒張性心力衰竭是一組臨床綜合癥，具有液體負(fù)荷過重或

3、失代償特征，常導(dǎo)致住院治療，沒有瓣膜性心臟病和左室收縮功能異常（EF50%）。但Gibson認(rèn)為心室舒張功能的定義,目前還不簡明、確切，由于缺乏金標(biāo)準(zhǔn)來評估和鑒別，就具體患者而言，舒張功能受損難以鑒別和量化。2 .影響心室舒張的因素心室舒張包括心室弛張（主動耗能過程）和心室順應(yīng)性兩部分。馳張功能為舒張期單位時間心腔壓力的變化（dp/dt）;順應(yīng)性為舒張期單位容積的變化引起的壓力變化（dp/dv）。左室舒張期功能障礙分為四級：松弛異常（1級）、左室充盈假性正?；?級）、限制性充盈異常（3級）及晚期不可逆限制性充盈異常（4級）。舒張功能的決定因素：（1）非固有因素包括心室激動、年齡、收縮功能、心

4、肌動作失調(diào)、充盈壓力；（2）固有因素包括心室的僵硬度、早期的舒張異常。舒張期功能損害的本質(zhì)是心室壓力減半時間（t1/2）延長，IVRT不是舒張功能的指標(biāo)，升高與心室病變和升高的充盈壓力有關(guān)，但是明顯縮短是左房壓力升高的可靠信號，且不受阻滯藥影響。影響舒張的多因素中（表1）,3個基本因素是心室的松弛性、膨脹性和心房的收縮性。4.評價左心室舒張功能的指標(biāo)和方法射血分?jǐn)?shù)正常與降低的心衰患者的最佳治療方案差異很大（可能患者預(yù)后也不同），因此做出正確的診斷很重要。4.1 超聲心動圖多普勒超聲是最廣泛應(yīng)用于評價舒張功能的診斷和機制方法，可無創(chuàng)、反復(fù)評定左室舒張功能，也是本文重點討論之一。4.1.1 二維或

5、M型超聲心動圖。可顯示左房增大但左室舒張末期內(nèi)徑正常，室壁厚度增厚或正常，左室EF正常，內(nèi)徑縮短率25%,二尖瓣前葉舒張中期關(guān)閉速度（EF斜率）降低。Takatsuji等首次提出用彩色M型超聲心動圖基線移動法來測定左室舒張期血流播散速率（flowpropagationvelocity,FPV）,其結(jié)果與心導(dǎo)管測得的時間常數(shù)T和-dp/dt峰值完全相關(guān)；FPV與左室心肌松弛時間常數(shù)（Tau）的相關(guān)性很好（r=-0.76）;FPV類似于組織多普勒，E波與血流進(jìn)入左心室的血流傳播速度（Vp）比率（E/Vp）,這一“校正過的”參數(shù)與左心充盈壓力和預(yù)后有很好的相關(guān)性。因此,FPV可定性和定量評估左室舒張

6、功能，診斷假性正?；哂懈叩拿舾行院吞禺愋浴Ｒ灿袑W(xué)者用彩色色壁運動技術(shù)（CK）評價左室舒張功能。4.1.2 多普勒超聲心動圖。美國ACC/AHA/ASE推薦的2003版超聲心動圖臨床應(yīng)用指南多普勒超聲心動圖的舒張功能參數(shù)（表2）。表2:多普勒超聲心動圖的舒張功能參數(shù)二尖瓣流入道流速（E山1,A山|,E/A）二尖瓣E峰減速時間（EDT）等容舒張時間（IVRT）肺靜脈收縮及舒張速度（S,D,S/D）肺靜脈心房收縮期反向血流速度（PVa）PVa與二尖瓣A峰持續(xù)時間之間的差值組織多普勒測得的二尖瓣環(huán)速度：E,峰（早期），A,峰（晚期），二尖瓣E峰與組織多普勒E,峰的比率彩色M型血流播散（FPV）二尖

7、瓣血流頻譜（MVF）。左心室松弛性減退時，MVF常表現(xiàn)為IVRT和EDT延長，E波降低，A波升高，E/A降低;左室僵硬度增加時，常表現(xiàn)為IVRT和EDT縮短，E波高尖，A波減小，E/A增大；左室松弛性和僵硬度均有異常時，可表現(xiàn)為“假性正?；?，為假陰性。但高齡、心率增快（90次/min）、左室前負(fù)荷減小、左室后負(fù)荷增加或左室收縮力減弱時，盡管左室舒張功能正常，但E/A減低，為假陽性。在舒張性心力衰竭合并二尖瓣返流的患者，應(yīng)用連續(xù)多普勒技術(shù)可測量左室壓力最大下降速率（-dp/dtmax）和左室心肌松弛時間常數(shù)（Tau）,與心導(dǎo)管測量值高度相關(guān)。肺靜脈血流頻譜（PVF）。能夠特異地反映左心室舒張性

8、充盈。如果AR間期延長大于MVF的A波間期30ms,診斷左室舒張末期壓力升高有高度的特異性。采用TEE測量PVF和MVF等心功能指標(biāo)具有較高準(zhǔn)確性，將PVF和MVF血流頻譜同步分析，可提高測量的準(zhǔn)確性。多普勒組織成像（DTI）。DTI技術(shù)對左室收縮、舒張功能的判斷更為全面，DTI不受心房壓力影響，但注意心動過速、房室傳導(dǎo)障礙、局部室壁運動異常、二尖瓣鈣化影響DTI的準(zhǔn)確性。Cardim認(rèn)為由DTI速度模式測得的充盈早期二尖瓣環(huán)運動峰值速度（Ea）和充盈晚期的二尖瓣環(huán)運動峰值速度（Aa）,共同反映室壁的舒張功能，其敏感性和特異性均較MVF高。因而PCI血運重建后，壞死區(qū)冬眠心肌和頓抑心肌運動功能

9、恢復(fù)，鈣泵活力增加，左室馳緩功能改善，舒張末壓力降低；同時心室肌細(xì)胞的順應(yīng)性增強，牽拉二尖瓣環(huán)作用增強，二尖瓣環(huán)位移增加，Ea增高，E/Ea下降。Gaertner等在動物實驗中發(fā)現(xiàn)E/Ea與左室舒張末壓（LVEDP）呈強相關(guān)性。E/Ea消除了左室弛緩功能的影響。二尖瓣E波與Ea比率（E/Ea）可預(yù)測左室充盈壓；當(dāng)E/Ea15表明MLVDP升高，然而815時，應(yīng)考慮充盈壓力的變異性。心臟病患者，無論其左室射血分?jǐn)?shù)和心臟節(jié)律狀況，Ea與E峰的檢測分析與左心室充盈壓相關(guān)。因此，Ea和E/Ea均為評價冠心病左室舒張功能更敏感的指標(biāo)。MVF難以區(qū)分假性正?；枰C合多譜勒檢測。（1）采用瓦爾薩爾瓦動作

10、（Valsakamanoeuvre）或硝酸甘油滴定，可引起前負(fù)荷下降，E/A比率下降，而舒張功能正常者E、A波按比例減少。（2）PVF的AR35cm/s,左心室的血流傳播速度（vp）A波間期。（3）DTI可區(qū)分假性正?；?，預(yù)測舒張功能不全，其心肌舒張早期運動速度（Em）8cm/s。4.1.3 2003年更新的指南提出階式的評估左室舒張功能和充盈壓。如果患者舒張功能不全合并收縮功能減退時，E波減速時間（DT）1.5則充盈壓高；這類患者若E/A能減少0.5,則為限制性充盈異常（3級），不變化為晚期不可逆限制性充盈異常（4級）；E/AV0.75和DT240ms,充盈壓可能低或正常，為松弛異常（1級）；介于二者之間為假性正?；?級）。如果患者舒張功能不全合并收縮功能正常時，E/Ea15表示左室充盈壓升高。E/Ea為815時考慮特異性高的多普勒參數(shù)提高甄別閾，若瓦爾薩爾瓦動作時E/A能減少0.5