緊急人工氣道建立

1、上海長海醫(yī)院急診科 何建 重重 點(diǎn)點(diǎn) 適應(yīng)證u經(jīng)口腔明視插管法的步驟非確定性確定性-氣管內(nèi)插管和氣管切開 雙手托頜法 口咽通氣管通常呈“”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。它們是最簡單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開放氣道。 優(yōu)點(diǎn)：簡便，快捷，可進(jìn)行無創(chuàng)通氣 缺點(diǎn)：不容易密封，使有效通氣量減少易使氣體進(jìn)入胃腸道，造成返流和誤吸適用于本身上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼衰的患者，用于建立確定性人工氣道以前。每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握。 喉罩頭端呈匙勺形，邊緣為氣囊，象個(gè)小面罩，尾端為一硬質(zhì)通氣管，與頭端呈30角相連，有多種尺寸 患者張口、喉罩遠(yuǎn)端氣孔

2、面朝前，氣囊尖端貼著上顎滑行推進(jìn)，直至感到有特征性的阻力，提示到達(dá)上食管括約肌。松手，用1030ml空氣將氣囊充氣。喉罩尾管軸線應(yīng)在上唇正中 適用證：沒有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或搬動(dòng)頸椎可造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷相對(duì)禁忌證：l飽食或產(chǎn)科患者有誤吸危險(xiǎn)者l俯臥位，或屈曲位l氣管受壓、氣管軟化或咽喉腫瘤、膿腫患者 鼻腔口腔氣管切開顯露聲門是否明視盲插直接喉鏡纖維喉鏡氣管導(dǎo)管盲插逆行導(dǎo)管引導(dǎo)途徑l呼吸衰竭不能耐受仰臥位的病人l由于張口困難或口腔空間小, 無法經(jīng)口插管者l疑有頸椎骨折、無法后仰者l成年人聲門裂最窄，10歲以下環(huán)狀軟骨間隙最窄l氣管遇刺激易致劇烈嗆

3、咳，可因迷走心臟反射致 心搏驟停l氣管導(dǎo)管插入過深易進(jìn)入右總支氣管，使右上肺葉 開口被堵塞而致肺不張l經(jīng)鼻插管由鼻孔經(jīng)下鼻道至鼻腔入咽腔l插管時(shí)調(diào)整頭部姿勢，使三條軸線近似成一直線 l喉鏡：分彎型、直型和纖維支氣管喉鏡l氣管導(dǎo)管：套囊合理的充氣量應(yīng)30mmHg （編號(hào)以管腔內(nèi)徑mm計(jì)算）l其他:銜接管、管芯、牙墊、 潤滑劑、噴霧器、插管彎鉗、 吸引設(shè)備等 導(dǎo)管深度指氣管導(dǎo)管入氣管長度成人為 45cm,小兒為 23cm；鼻導(dǎo)管減小1號(hào)，深度加23cm操作步驟一：修正頭位，右手拇、示、中指托起下頜，同時(shí)撥開下唇 操作步驟二：左手持喉鏡，沿口角右側(cè)入口腔操作步驟三：將舌體推向左側(cè)并將鏡片逐漸移向正中

4、，此時(shí)可見懸雍垂（第一標(biāo)志）懸雍垂（第一標(biāo)志） 操作步驟四：繼續(xù)推進(jìn)喉鏡到達(dá)舌根，上提喉鏡可見會(huì)厭上緣（第二標(biāo)志）會(huì)厭上緣（第二標(biāo)志）操作步驟五：第第三標(biāo)志是杓狀軟三標(biāo)志是杓狀軟骨突間隙骨突間隙，若一時(shí)看不到第三標(biāo)志或聲門裂隙聲門裂隙，可由助手向下適當(dāng)按壓喉結(jié)按壓喉結(jié)操作步驟六：右手以執(zhí)筆式持管外1/4處，在口角右側(cè)進(jìn)入口腔且斜口對(duì)準(zhǔn)聲門，當(dāng)有自主呼吸時(shí)，在吸氣末順勢輕柔地將導(dǎo)管通過聲門進(jìn)入氣管（可借助管芯） 操作步驟七：導(dǎo)管置入后，立即放置牙墊，再退出喉鏡；快速將氣囊充氣 操作步驟八：再次確定深度 操作步驟九：聽診判斷固定導(dǎo)管 注意事項(xiàng)：l去除假牙或已松動(dòng)的牙齒，以防脫落誤入氣道l顯露聲門時(shí)

5、，必須根據(jù)解剖標(biāo)志推進(jìn)喉鏡，防止過深或過淺l插管時(shí)始終將喉鏡著力點(diǎn)放在鏡片頂端著力點(diǎn)放在鏡片頂端，嚴(yán)禁放在上門齒l導(dǎo)管通過聲門須輕柔輕柔，入聲門后如有阻力，可能為聲門下狹 窄或?qū)Ч苓^粗所致，應(yīng)更換導(dǎo)管l插管完畢，聽診、胸片核實(shí)， l動(dòng)作粗暴可損傷牙齒、下唇、口腔及鼻腔粘膜l損傷聲帶、聲門，術(shù)后呼吸困難及失音，甚者聲帶麻痹l鏡片置入過深上提過于用力，致杓狀軟骨脫位，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶l頭部過度后仰致頸椎脫位l誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)高血壓、心動(dòng)過速、心律失常、顱內(nèi)壓升高、應(yīng)激性潰瘍l若耗時(shí)過多致體內(nèi)CO2積聚及缺O(jiān)2，可致呼吸心跳驟停l導(dǎo)管誤入食管可出現(xiàn)嚴(yán)重缺O(jiān)2及腹部脹氣l導(dǎo)管插入過深進(jìn)入單側(cè)支氣管，造成

6、肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增加l導(dǎo)管如插入過淺可滑出氣管而造成通氣障礙l氣道內(nèi)分泌物過多未及時(shí)吸除或?qū)Ч艽蛘壑潞粑拦Ｗ鑜誘發(fā)嘔吐，胃內(nèi)容物誤吸造成吸入性肺炎l插管超過一周以上易致聲門及聲門下狹窄l長期經(jīng)鼻插管可引起化膿性鼻竇炎，嚴(yán)重者可致敗血癥 l呼吸停止l嚴(yán)重鼻或頜面骨折l凝血功能障礙l鼻或鼻咽部梗阻：如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫等l顱底骨折 l比氣管切開造口術(shù)快l安全,相對(duì)容易l對(duì)縱隔干擾小l對(duì)體位要求相對(duì)低l在急診及ICU 經(jīng)常使用 l無法經(jīng)口或經(jīng)鼻插管或插管失敗l嚴(yán)重面部創(chuàng)傷l口咽部梗阻：水腫、感染、腐蝕、過敏、吸入性損傷、異物、腫塊等 l小于10 歲l喉擠壓傷l喉腫瘤l聲門下狹窄l進(jìn)展性血腫l凝血

7、機(jī)能障礙l未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn)技巧不足 于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約24厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定 應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄術(shù)后插管時(shí)間一般不應(yīng)超過24小時(shí) 經(jīng)鼻 經(jīng)口 經(jīng)環(huán)甲膜 首選、經(jīng)典、可靠 在實(shí)施確定性人工氣道以前, 可通過手法開放氣道、面罩、口咽通氣管等手段增加患者氧儲(chǔ)備， 提高安全性。喉罩主要供非急救專業(yè)醫(yī)師或急救醫(yī)士使用，有助于迅速建立有效人工氣道。 1.試述氣管插管的適應(yīng)證及禁忌癥 2.試述經(jīng)口腔明視插管法的步驟3.如何判斷氣管插管置入氣道后的位置 4.試述環(huán)甲膜切開術(shù)的適應(yīng)證1.選用氣