顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病

1、 腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率都很高，嚴(yán)重地威脅著人類的健康，它與惡性腫瘤和冠心病構(gòu)成人類死亡的三大疾病。有些腦血管疾病，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦卒中需外科手術(shù)治療。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH）是各種病因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血占急性腦血管意外的15%左右。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦（脊髓）血管畸形 動(dòng)脈硬化 腦底異常血管網(wǎng)癥（煙霧病） 顱內(nèi)腫瘤卒中 血液病 動(dòng)脈炎 腦炎 腦膜炎 抗凝治療的并發(fā)癥占病因的70% 出血癥狀出血癥狀 腦神經(jīng)損害腦神經(jīng)損害 以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)，占620%，提示存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-

2、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。 偏癱偏癱 視力視野障礙視力視野障礙 動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形 動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化 煙霧病煙霧病 腦瘤卒中腦瘤卒中 發(fā)病年齡 4060歲 35歲以下 50歲以上 青少年多見(jiàn) 3060歲 出血前癥狀 無(wú)癥狀，少數(shù)動(dòng) 常見(jiàn)癲癇發(fā)作 高血壓史 可見(jiàn)偏癱 顱內(nèi)壓增高 眼神經(jīng)麻痹 和病灶癥狀 血壓 正?；蛟龈?正常 增高 正常 正常 復(fù)發(fā)出血 常見(jiàn)且有規(guī)律 年出血率2% 可見(jiàn) 可見(jiàn) 少見(jiàn) 意識(shí)障礙 多較嚴(yán)重 較重 較重 有輕有重 較重 腦神經(jīng)麻痹 腦神經(jīng) 無(wú) 少見(jiàn) 少見(jiàn) 顱底腫瘤常見(jiàn) 偏癱 少見(jiàn) 較常見(jiàn) 多見(jiàn) 常見(jiàn) 常見(jiàn) 眼癥狀 可見(jiàn)玻璃體出血 可有同向偏盲

3、眼底動(dòng)脈硬化 少見(jiàn) 視乳頭水腫 CT檢查 蛛網(wǎng)膜下腔高 增強(qiáng)可見(jiàn)AVM 腦萎縮或梗 腦室出血鑄 增強(qiáng)后可見(jiàn) 密度 影 死灶 型或梗死灶 腦瘤影 腦血管造影 動(dòng)脈瘤和血管 動(dòng)靜脈畸形 腦動(dòng)脈粗細(xì) 腦底動(dòng)脈異 有時(shí)可見(jiàn)腫 痙攣 不均 常血管團(tuán) 瘤染色表23-1 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷 頭部頭部CT 診斷急性SHA準(zhǔn)確率幾近100%，。 頭部頭部MRI 發(fā)病后一周內(nèi)的急性SAH在MRI很難查出。 腦血管造影腦血管造影 是確定SAH病因的必須手段。 腰椎穿刺腰椎穿刺 對(duì)CT已確診的SAH不再需要作腰穿檢查。 一般治療 出血急性期，病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可應(yīng)用止血?jiǎng)?。頭痛劇烈者可給止痛、鎮(zhèn)靜劑，并

4、應(yīng)保持大便通暢。當(dāng)伴顱內(nèi)壓增高時(shí)，應(yīng)用甘露醇溶液脫水治療。 盡早病因治療，如顱動(dòng)脈瘤夾閉，動(dòng)靜脈畸形或腦腫瘤切除等。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm）系顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。本病好發(fā)于4060歲中老年人，青少年少見(jiàn)。 動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。 動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說(shuō)。 動(dòng)脈壁后天性退變學(xué)說(shuō)。 感染性動(dòng)脈瘤。 外傷性動(dòng)脈瘤。 依動(dòng)脈瘤位置將其分為：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤90%，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

5、的10%，包括椎動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤。 依動(dòng)脈瘤直徑大小分為： 小型動(dòng)脈瘤 直徑0.5c 一般型動(dòng)脈瘤 直徑0.61.5cm 大型動(dòng)脈瘤 直徑1.62.5cm 巨大型動(dòng)脈瘤 直徑2.5cm 直徑小的動(dòng)脈瘤出血幾率較多。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以兩個(gè)者多見(jiàn)，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。 動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀 局灶癥狀局灶癥狀 取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大小：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、腦內(nèi)血腫、腦梗死偏癱、失語(yǔ)及視野障礙等。 一級(jí) 無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直 二級(jí) 頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦 神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)癥狀 三級(jí) 輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥 狀

6、 四級(jí) 半昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和自主 神經(jīng)障礙 五級(jí) 深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài) 確定有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血。 頭顱頭顱CT 出血急性期（一周內(nèi)），檢出率極高，且安全迅速可靠。 腰椎穿刺可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選。 動(dòng)脈瘤的篩查動(dòng)脈瘤的篩查 包括CT、3D-CT、MRI、MRA動(dòng)脈瘤（呈囊樣擴(kuò)張）動(dòng)脈瘤（呈囊樣擴(kuò)張） 腦血管造影腦血管造影 是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤必須的方法，對(duì)判明動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。病情在三級(jí)以下，腦血管造影應(yīng)及早進(jìn)行。病情在三級(jí)和三級(jí)以上病人可待病情穩(wěn)定后，再行造影。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動(dòng)脈瘤未顯

7、影，高度懷疑動(dòng)脈瘤者，應(yīng)在3個(gè)月后重復(fù)造影。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)手術(shù)治療。采取保守治療約70%的病人會(huì)死于動(dòng)脈瘤再出血。顯微手術(shù)使動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率已降至2%以下。 病情一、二級(jí)病人，應(yīng)盡早造影，爭(zhēng)取在一周內(nèi)手術(shù)。 病情屬三級(jí)及三級(jí)以上，提示出血嚴(yán)重，可能有腦血管痙攣和腦積水，此時(shí)手術(shù)危險(xiǎn)性較大，待數(shù)日病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。 開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂 是首選的最佳治療方法。 動(dòng)脈瘤孤立術(shù)動(dòng)脈瘤孤立術(shù) 在未能證明腦的側(cè)支供血良好的情況時(shí)應(yīng)慎用。 動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)動(dòng)脈瘤壁加固術(shù) 療效不肯定 介入治療介入治療 動(dòng)脈瘤破裂后，病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，盡量減少不良的聲、光刺激，最好將病人置ICU監(jiān)護(hù)。 經(jīng)顱

8、多普勒超聲檢查可監(jiān)測(cè)腦血流變化，有利于觀察病情進(jìn)展。 便秘者應(yīng)給緩瀉劑。 維持正常血壓，適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療。 合并腦血管痙攣時(shí)，早期可試用鈣離子拮抗劑等擴(kuò)血管治療。 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管畸形（vascular malformations）屬先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管發(fā)育異常，可分為五種類型： 動(dòng)靜脈畸形（AVM）； 海綿狀血管瘤； 毛細(xì)血管擴(kuò)張； 靜脈畸形； 靜脈曲張。 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）是一團(tuán)發(fā)育異常的病態(tài)血管，由一支或幾支彎曲擴(kuò)張的動(dòng)脈供血和靜脈引流而形成。其體積可隨人體發(fā)育而生長(zhǎng)。 畸形血管團(tuán)內(nèi)有腦組織，其周圍腦組織因缺血而萎縮，呈膠質(zhì)增生帶，有時(shí)伴陳舊性出血。 顱內(nèi)AVM可位于大腦半球的任何部位，多呈楔形其尖端指向側(cè)腦室。1.出血出血 畸形血管破裂可導(dǎo)致腦內(nèi)、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，出現(xiàn)意識(shí)障礙，頭痛嘔吐等癥狀。出血多發(fā)生在腦內(nèi)，有1/3引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，占蛛網(wǎng)膜下腔出血的9%，次于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。2.抽搐抽搐 3.頭痛頭痛4.神經(jīng)功能缺損神經(jīng)功能缺損5.兒童大腦大靜脈畸形可以導(dǎo)致心衰和腦積水。診斷診斷 頭部頭部CT 經(jīng)加強(qiáng)掃描AVM表現(xiàn)為混雜密度區(qū)，大腦半球中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位。在急性出血期，CT可以確定出血的部位及程度。 頭部頭部MRI 因病變內(nèi)高速血流表現(xiàn)為流空現(xiàn)象。 腦血管造影腦血管造影是確診本病的必須手段。 腦電圖檢查腦電圖檢查