非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治進(jìn)展

1、NSTE-ACS診治進(jìn)展診治進(jìn)展河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 李擁軍李擁軍2014 NSTE ACS2014 NSTE ACS最新指南最新指南進(jìn)展進(jìn)展 Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes Ischemia-Guided Strategy Early Estimation of Risk Early Hospital Care Cardiac Rehabilitation and Physical Activity Diabetes Mellitus Chronic Kidney Disease進(jìn)展進(jìn)展 Non-ST-Elevation

2、 Acute Coronary Syndromes Ischemia-Guided Strategy Early Estimation of Risk Early Hospital Care Cardiac Rehabilitation and Physical Activity Diabetes Mellitus Chronic Kidney Disease使用新術(shù)語的原因使用新術(shù)語的原因 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)UA和和NSTEMI病理及病理生理學(xué)機(jī)制的連病理及病理生理學(xué)機(jī)制的連續(xù)性續(xù)性 UA和和NSTEMI在臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分在臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分取消不穩(wěn)定心絞痛的概念？取消不穩(wěn)定心絞痛的概念？ 使用更敏

3、感的心肌壞死標(biāo)記物，尤其是肌鈣蛋白（使用更敏感的心肌壞死標(biāo)記物，尤其是肌鈣蛋白（cTn），逐步減少了無，逐步減少了無MI的的NSTE-ACS的患者，即不穩(wěn)定心絞的患者，即不穩(wěn)定心絞痛（痛（UA）患者的診斷。）患者的診斷。 在在2008-2009年年WHO有關(guān)有關(guān)MI定義的報告中曾聲稱定義的報告中曾聲稱“過去過去許多被診斷為不穩(wěn)定心絞痛（許多被診斷為不穩(wěn)定心絞痛（UA）的患者，現(xiàn)在將被診）的患者，現(xiàn)在將被診斷為心肌梗死（斷為心肌梗死（MI）”Braunwald E & Morrow DA. Circulation. 2013;127:2452-2457ACSACS具有共同的病理機(jī)制：具有

4、共同的病理機(jī)制：Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000000.Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 18. pii: S0735-1097(14)06279-2. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017. UAUA與與NSTEMINSTEMI具有共同的發(fā)病機(jī)制具有共同的發(fā)病機(jī)制Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circu

5、lation. 2014;000:000000.Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 18. pii: S0735-1097(14)06279-2. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017. UA / NSTEMI區(qū)別區(qū)別 UA和和NSTEMI 的病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似，其區(qū)的病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似，其區(qū)別在于嚴(yán)重程度不同。主要區(qū)別在于缺血是否嚴(yán)重到足別在于嚴(yán)重程度不同。主要區(qū)別在于缺血是否嚴(yán)重到足以引起心肌損傷，并導(dǎo)致可檢測到的大量心肌損傷標(biāo)記以引起心肌損傷，并導(dǎo)致可檢測到的大量心肌損傷標(biāo)記物。物。 隨著肌鈣

6、蛋白評估的敏感性增加，心肌梗死標(biāo)記物隨著肌鈣蛋白評估的敏感性增加，心肌梗死標(biāo)記物陰性的陰性的ACS（如，（如，UA）越來越罕見。）越來越罕見。進(jìn)展進(jìn)展 Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes Ischemia-Guided Strategy Early Estimation of Risk Early Hospital Care Cardiac Rehabilitation and Physical Activity Diabetes Mellitus Chronic Kidney DiseaseNSTE-ACS 治療策略治療策略 對于所有對于所有N

7、STE-ACS 患者的初始治療，都面臨患者的初始治療，都面臨著選擇早期侵入性策略（著選擇早期侵入性策略（early invasive strategy）還是缺血指導(dǎo)策略（還是缺血指導(dǎo)策略（ischemia guided strategy）的）的問題。問題。 其中缺血指導(dǎo)策略取代了既往指南中其中缺血指導(dǎo)策略取代了既往指南中“初始保守初始保守治療治療”（initial conservative anagement）的提法）的提法，這一變化更加清晰地描述了應(yīng)用缺血指導(dǎo)策略的病，這一變化更加清晰地描述了應(yīng)用缺血指導(dǎo)策略的病理生理學(xué)基礎(chǔ)及其合理性。理生理學(xué)基礎(chǔ)及其合理性。應(yīng)早期行侵入性診斷評估應(yīng)早期行侵

8、入性診斷評估 藥物治療失敗的患者（難治性心絞痛、靜息心藥物治療失敗的患者（難治性心絞痛、靜息心絞痛或積極藥物治療時療效有限）絞痛或積極藥物治療時療效有限） 非侵入性的運(yùn)動試驗(yàn)提示有缺血的客觀證據(jù)（非侵入性的運(yùn)動試驗(yàn)提示有缺血的客觀證據(jù)（心電圖動態(tài)變化、心肌灌注缺損）的患者心電圖動態(tài)變化、心肌灌注缺損）的患者 有提示極高危預(yù)后風(fēng)險臨床指標(biāo)（例如高有提示極高危預(yù)后風(fēng)險臨床指標(biāo)（例如高TIMI 或或GRACE 評分）的患者。評分）的患者。細(xì)化了早期侵入性策略細(xì)化了早期侵入性策略 在有頑固性心絞痛或血流動力學(xué)或心電圖在有頑固性心絞痛或血流動力學(xué)或心電圖不穩(wěn)定的不穩(wěn)定的NSTE-ACS 患者（無嚴(yán)重并存

9、疾患者（無嚴(yán)重并存疾病或禁忌證時），應(yīng)行緊急病或禁忌證時），應(yīng)行緊急/立即侵入性策立即侵入性策略略 初始病情穩(wěn)定的初始病情穩(wěn)定的NSTE-ACS 患者（無嚴(yán)重患者（無嚴(yán)重并存疾病或禁忌證時）如臨床事件風(fēng)險較并存疾病或禁忌證時）如臨床事件風(fēng)險較高，也推薦采用早期侵入性策略高，也推薦采用早期侵入性策略 對于初始狀況穩(wěn)定的高風(fēng)險對于初始狀況穩(wěn)定的高風(fēng)險NSTE-ACS患患者，選擇早期侵入策略（入院者，選擇早期侵入策略（入院24h內(nèi)）而非內(nèi)）而非延遲侵入策略（延遲侵入策略（25-72h內(nèi)）是合理的。對內(nèi)）是合理的。對于非高于非高/中危風(fēng)險者，延遲侵入治療策略是中危風(fēng)險者，延遲侵入治療策略是合理的合理的

10、I IIa IIb IIII IIa IIb IIIABB選擇早期侵入性策略的影響因素選擇早期侵入性策略的影響因素緊急侵入治療緊急侵入治療（2h內(nèi)）內(nèi)）難治性心絞痛難治性心絞痛有心衰或新發(fā)或加重的二尖瓣返流信號或癥狀有心衰或新發(fā)或加重的二尖瓣返流信號或癥狀血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定盡管使用了強(qiáng)化藥物治療，在靜息或低水平活動時再發(fā)心絞痛或缺血盡管使用了強(qiáng)化藥物治療，在靜息或低水平活動時再發(fā)心絞痛或缺血持續(xù)的室性心動過速持續(xù)的室性心動過速(VT)或室顫（或室顫（VF）早期侵入治療早期侵入治療（24h內(nèi)）內(nèi)）無上述表現(xiàn)，但無上述表現(xiàn)，但GRACE評分評分140肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（Tn）隨時間改

11、變）隨時間改變新發(fā)或推測可能新發(fā)新發(fā)或推測可能新發(fā)ST段壓低段壓低延遲侵入治療延遲侵入治療（25-72h內(nèi)）內(nèi)）無上述表現(xiàn)的糖尿病患者無上述表現(xiàn)的糖尿病患者腎功能不全（腎功能不全（GFR60ml/min/1.73m2）左室收縮功能減退（左室收縮功能減退（EF0.40）早期梗塞后心絞痛早期梗塞后心絞痛6個月內(nèi)曾個月內(nèi)曾PCI之前之前CABG史史GRACE風(fēng)險評分風(fēng)險評分 109-140；TIMI評分評分2 2不推薦早期侵入性策略的情況不推薦早期侵入性策略的情況 在有嚴(yán)重并存疾病的患者（例如肝在有嚴(yán)重并存疾病的患者（例如肝臟、腎臟、肺功能衰竭、癌癥）不推臟、腎臟、肺功能衰竭、癌癥）不推薦早期侵入治

12、療策略，因?yàn)榇藭r血運(yùn)薦早期侵入治療策略，因?yàn)榇藭r血運(yùn)重建和并存疾病的風(fēng)險可能超過血運(yùn)重建和并存疾病的風(fēng)險可能超過血運(yùn)重建的獲益重建的獲益 ACS 可能性較低的急性胸痛患者（可能性較低的急性胸痛患者（肌鈣蛋白陰性，尤其是女性）肌鈣蛋白陰性，尤其是女性）I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB進(jìn)展進(jìn)展 Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes Ischemia-Guided Strategy Early Estimation of Risk Early Hospital Care Cardiac Rehabilitation and Phy

13、sical Activity Diabetes Mellitus Chronic Kidney Disease GRACE Risk Score根據(jù)對住院死亡率和出院后6個月死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子確定危險因素，涉及9個變量BM J. 2006;online,38985.646481.55危險危險級別級別GRACE 評分評分院內(nèi)死亡風(fēng)險院內(nèi)死亡風(fēng)險 (%)低危低危108 1403危險危險級別級別GRACE 評分評分出院后出院后6個月死亡風(fēng)個月死亡風(fēng)險險 (%)低危低危88 1188GRACE risk modelTIMI Risk Score病史病史分值分值年齡年齡75歲歲13個冠心病危險因子（家

14、族史，高血壓，高膽固醇，個冠心病危險因子（家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，吸煙）糖尿病，吸煙）1已知冠心?。íM窄已知冠心?。íM窄50%）11周內(nèi)使用阿司匹林周內(nèi)使用阿司匹林1表現(xiàn)表現(xiàn)近期（近期（20h）嚴(yán)重心絞痛）嚴(yán)重心絞痛1心肌損傷指標(biāo)升高心肌損傷指標(biāo)升高1ST段偏移段偏移0.5mm1危險評分總分值危險評分總分值（07分）分）注：注：0-2低危，低危， 3-4中危，中危，5-7高危高危 TIMI Risk Score進(jìn)展進(jìn)展 Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes Ischemia-Guided Strategy Early Estimation

15、 of Risk Early Hospital Care Cardiac Rehabilitation and Physical Activity Diabetes Mellitus Chronic Kidney Disease早期院內(nèi)管理早期院內(nèi)管理 治療的目的是盡快緩解心肌缺血、預(yù)防治療的目的是盡快緩解心肌缺血、預(yù)防MI和和死亡死亡 NSTE-ACS患者應(yīng)接收標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（吸氧患者應(yīng)接收標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（吸氧、抗心絞痛藥物、抗心絞痛藥物、-B、CCB、他汀）、他汀）、ACEI、抗血小板藥物和抗凝等藥物治療。、抗血小板藥物和抗凝等藥物治療。抗凝藥物抗凝藥物 接受接受PCI治療的治療的NSTE-A

16、CS患者患者應(yīng)使用抗凝藥物以降低冠脈內(nèi)和應(yīng)使用抗凝藥物以降低冠脈內(nèi)和導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險 NSTE-ACS患者患者PCI術(shù)后應(yīng)停止術(shù)后應(yīng)停止抗凝治療，除非存在不得已的原抗凝治療，除非存在不得已的原因因I IIa IIb IIII IIa IIb IIICC抗血小板藥物抗血小板藥物 無論采用早期侵入性策略還是缺血指導(dǎo)策略的無論采用早期侵入性策略還是缺血指導(dǎo)策略的患者患者，均需要接受最佳的抗栓治療，均需要接受最佳的抗栓治療 美國指南中對三個抗血小板藥物的推薦力度進(jìn)美國指南中對三個抗血小板藥物的推薦力度進(jìn)行了區(qū)分行了區(qū)分抗血小板藥物抗血小板藥物NSTE-ACS患者無論是接受早期介入治

17、療還是缺血患者無論是接受早期介入治療還是缺血指導(dǎo)的治療策略，均應(yīng)給予指導(dǎo)的治療策略，均應(yīng)給予P2Y12受體受體抑制劑（替抑制劑（替格瑞洛格瑞洛或或氯吡格雷）聯(lián)合阿司匹林治療氯吡格雷）聯(lián)合阿司匹林治療12個月個月使用冠脈支架治療的使用冠脈支架治療的PCI術(shù)后患者，術(shù)后患者，P2Y12受體抑制受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）需持續(xù)治療劑（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）需持續(xù)治療至少至少12個月個月無論早期侵入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療的患者，無論早期侵入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療的患者，均優(yōu)選替格瑞洛，次選氯吡格雷均優(yōu)選替格瑞洛，次選氯吡格雷I IIa IIb IIII IIa IIb II

18、IBBB替格瑞洛更優(yōu)？替格瑞洛更優(yōu)？ 替格瑞洛相比氯吡格雷起效更快、更一致；此外，由于替格瑞洛相比氯吡格雷起效更快、更一致；此外，由于其作用是可逆性的，因此血小板功能恢復(fù)更快其作用是可逆性的，因此血小板功能恢復(fù)更快 替格瑞洛與氯吡格雷相比能夠使復(fù)合終點(diǎn)事件減少替格瑞洛與氯吡格雷相比能夠使復(fù)合終點(diǎn)事件減少16%危險比（危險比（HR）=0.84；9.8%對對11.7%；P0.001，替格瑞洛治療組患者的死亡率更低，同時替格瑞洛相比替格瑞洛治療組患者的死亡率更低，同時替格瑞洛相比氯吡格雷不增加總體嚴(yán)重出血的發(fā)生率。氯吡格雷不增加總體嚴(yán)重出血的發(fā)生率。PLATO：與氯吡格雷相比，：與氯吡格雷相比，替格

19、瑞洛顯著降低主要終點(diǎn)事件達(dá)替格瑞洛顯著降低主要終點(diǎn)事件達(dá)16%1.9%ARRP30%的的NSTE-ACS患者患者存在糖尿病，合并糖尿病的存在糖尿病，合并糖尿病的NSTE-ACS患者隨訪期間不良預(yù)患者隨訪期間不良預(yù)后事件更多（如死亡、后事件更多（如死亡、MI、ACS再住院或心衰）。再住院或心衰）。 合并糖尿病的合并糖尿病的NSTE-ACS患者不良預(yù)后更差可能與增加的斑患者不良預(yù)后更差可能與增加的斑塊不穩(wěn)定性和并發(fā)癥有關(guān)，包括高血壓、左室肥大、心肌病塊不穩(wěn)定性和并發(fā)癥有關(guān)，包括高血壓、左室肥大、心肌病、心衰和植物神經(jīng)功能紊亂。、心衰和植物神經(jīng)功能紊亂。 可能是由于其癥狀不典型，合并糖尿病的可能是由

20、于其癥狀不典型，合并糖尿病的ACS 患者從起病到患者從起病到就診的時間延遲更長。就診的時間延遲更長。糖尿病患者抗血小板治療糖尿病患者抗血小板治療 當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，并沒有對糖尿病患者進(jìn)行更積極的抗血當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，并沒有對糖尿病患者進(jìn)行更積極的抗血小板藥物治療。小板藥物治療。 在在PLATO研究中，無論患者的糖尿病狀態(tài)和血糖控制情況研究中，無論患者的糖尿病狀態(tài)和血糖控制情況，替格瑞洛較氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血風(fēng)，替格瑞洛較氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血風(fēng)險。險。 。TRITON-TIMI38 研究中，普拉格雷相比氯吡格雷能夠降研究中，普拉格雷相比氯吡格雷能夠降低缺血事件

21、風(fēng)險，同時不增加低缺血事件風(fēng)險，同時不增加TIMI 嚴(yán)重出血的發(fā)生率。嚴(yán)重出血的發(fā)生率。PLATO James S, et al. Eur Heart J 2010;31:30063016氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛糖尿病亞組糖尿病亞組 024681012141618030 60 90180270360450HR 0.70P0.001 DaysEndpoint (%)CV Death / MI / StrokeTIMI Major NonCABG Bleeds NNT = 46N=314617.012.2 Prasugrel ClopidogrelPrasu

22、grel Clopidogrel2.62.5TRITON-TIMI38更少接受血運(yùn)重建治療更少接受血運(yùn)重建治療 在一項(xiàng)納入在一項(xiàng)納入6385 例例ACS 患者的研究中，患者的研究中，25%的患者合并糖的患者合并糖尿病，這些患者的心血管風(fēng)險更高、臨床表現(xiàn)更加不典型、尿病，這些患者的心血管風(fēng)險更高、臨床表現(xiàn)更加不典型、治療延遲更為明顯、更多合并心衰和腎功能不全，但是卻更治療延遲更為明顯、更多合并心衰和腎功能不全，但是卻更少接受冠脈造影和血運(yùn)重建。少接受冠脈造影和血運(yùn)重建。 在在GRACE 注冊研究等研究中，合并糖尿病的注冊研究等研究中，合并糖尿病的NSTEACS英英國患者和芬蘭患者雖然基線的心血管

23、風(fēng)險更高，但是卻更少國患者和芬蘭患者雖然基線的心血管風(fēng)險更高，但是卻更少接受有效的心臟藥物治療和血運(yùn)重建。接受有效的心臟藥物治療和血運(yùn)重建。合并糖尿病患者遵循相同的臨床推薦合并糖尿病患者遵循相同的臨床推薦 無論患者是否合并糖尿病，無論患者是否合并糖尿病，NSTE-ACS 急性急性期的藥物治療和進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)、冠脈造影和血運(yùn)期的藥物治療和進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)、冠脈造影和血運(yùn)重建的決策都應(yīng)當(dāng)是相同的重建的決策都應(yīng)當(dāng)是相同的（/A 級推薦）級推薦）進(jìn)展進(jìn)展 Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes Ischemia-Guided Strategy Early Estimation of Risk Early Hospital Care Cardiac Rehabilitation and Physical Activity Diabetes Mellitus Chronic Kidney DiseaseCKD患者缺血風(fēng)險更高患者缺血風(fēng)險更高 慢性腎臟?。阅I臟?。–KD）患者發(fā)生缺血并發(fā)癥的風(fēng)險增加，包括）患者發(fā)生缺血并發(fā)癥的風(fēng)險增加，包括支架內(nèi)血栓形成和經(jīng)皮冠脈介入治療（支架內(nèi)血栓形成和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）后發(fā)生缺血事）后發(fā)生缺血事件件 CKD 患者容易發(fā)生出血并發(fā)癥，加之缺乏患者容易發(fā)生出血并發(fā)癥，加之缺乏CKD 患