高血壓患者健康管理

1、2016國家基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理秦州區(qū)疾控中心 地慢科關于高血壓定義定義 高血壓是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，是最常見的心血管疾病。高血壓的危害腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加大動脈和周圍血管病變危險增加我國高血壓的負擔全國2億高血壓患者全國每年因為血壓升高而過早死亡150萬人每年有300萬人死于心血管病，一半與高血壓有關全國每年高血壓醫(yī)藥費400億高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位我國高血壓防治的主要任務提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達標；主

2、要目標是降低心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導，媒體宣傳教育，專家指導培訓，企業(yè)支持參與，基層實施落實的一項國家公共衛(wèi)生服務項目高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需要長期治療降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中和心臟疾病風險降壓治療要規(guī)范，血壓控制要達標高血壓可改變的因素：肥胖、高鹽飲食，長期過量飲酒，精神過度緊張高血壓患者健康管理服務規(guī)范服務對象： 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者服務內(nèi)容 篩查 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測量血壓。 發(fā)現(xiàn)異常，復查或轉(zhuǎn)診。 建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。 原發(fā)性高血壓

3、患者健康管理 每年至少次面對面隨訪，可與患者就診結(jié)合。 每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。高血壓患者健康管理服務規(guī)范 服務流程-高血壓篩查流程圖 高血壓的診斷高血壓的診斷 非藥物情況下，非同日三次測量血壓 收縮壓140 和/或 舒張壓90mmHg， 可診斷為高血壓非同日三次一般指間隔2周測量1次，并非今日、明日、后天高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓危險因素高血壓的危險因素 年齡（55歲） 吸煙 血脂異常 早發(fā)心血管家族史以前發(fā)?。ㄒ患売H屬，50歲） 肥胖（體重指數(shù)BMI28,腰圍男90cm，女85cm）高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓危險分級 年齡（55歲） 吸煙 血脂異常 早發(fā)心血

4、管家族史以前發(fā)?。ㄒ患売H屬，50歲） 肥胖（體重指數(shù)BMI28,腰圍男90cm，女85cm）其他危險因素和病史血壓（mmHg） 1級高血壓（收縮壓140159或舒張壓9099） 2級高血壓（收縮壓160179或舒張壓100109） 3級高血壓（收縮壓180或舒張壓110）無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危3個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危危險因素危險因素1 年齡（55） 2 吸煙 3 血脂異常4 早發(fā)心血管家族史以前發(fā)病（一級親屬，50歲）5 肥胖 10年心血管發(fā)病的絕對危險年心血管發(fā)病的絕對危險 低?；颊?20%高血壓患者健康管

5、理服務規(guī)范鑒別診斷繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎性腎性腎實質(zhì)性腎血管性內(nèi)分泌內(nèi)分泌嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥其他其他大動脈炎睡眠呼吸暫停綜合癥避孕藥物高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓的鑒別診斷高血壓的鑒別診斷腎動脈狹窄 腎動脈狹窄 單側(cè)或雙側(cè) 年輕人多由于大動脈炎引起的 50歲以上年長者，多系腎動脈粥樣硬化 臨床表現(xiàn) 病史較短 突然發(fā)生明顯的高血壓，或原有高血壓突然加重 無高血壓家族史 降壓藥物療效不佳 上腹部或腰部脊肋區(qū)可聞及血管雜音 進一步檢查可做靜脈腎盂造影，放射性核素腎圖，腎靜脈腎素活性測定，確診依靠腎動脈造影 高血壓患者健康管理服務規(guī)范多發(fā)性大動脈炎 大動脈炎是主動脈及其分

6、枝的非特異性炎癥，病變血管管腔狹窄。若病變波及主動脈，也可出現(xiàn)上肢血壓高而下肢低。若病變波及腎動脈，則致腎血管性高血壓，狹窄血管的相應部位，可聞血管雜音，血管造影可明確診斷。高血壓患者健康管理服務規(guī)范嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，交感神經(jīng)節(jié)及體內(nèi)其它部位的嗜鉻組織，瘤細胞分泌兒茶酚胺。臨床表現(xiàn) 為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。 血壓升高急劇、頭痛劇烈、心悸、多汗、面色蒼白、心動過速、血糖升高、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。 血壓增高期測定尿中腎上腺素，去甲腎上腺素或其代謝產(chǎn)物3甲基4羥苦杏仁酸（VMA），如顯著增高，提示嗜鉻細胞瘤。高血壓患者健康管理服務規(guī)范原

7、發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥長期血壓升高多伴頑固性低血鉀；分泌醛固酮增多，而引起高血壓；陣發(fā)性或持續(xù)性肌肉軟弱無力或麻痹；長期大量失鉀可致腎小管空泡變性，濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴、多飲。血鉀33.24mmol/24h(12ug/24h)，現(xiàn)報道部分患者可血鉀不低。血漿腎素活性降低，安體舒通試驗陽性；腎上腺掃描或CT檢查，可發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位性病變。 2 低低 2高高高血壓患者健康管理服務規(guī)范阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征呼吸睡眠暫停綜合癥以上氣道完全塌陷、氣流消失但呼吸運動仍存在為特征，其定義為氣流消失超過10秒同時伴明顯的胸腹呼吸運動或食道內(nèi)壓波動。整夜睡眠呼吸監(jiān)測發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停和

8、或低通氣等于或超過5次/小時，即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）5缺氧引起兒茶酚胺釋放增多，可能是患者發(fā)生高血壓的重要原因之一高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范 服務流程-高血壓患者隨訪流程圖高血壓的降壓目標2005年2010年一般高血壓患者一般高血壓患者 140/90mm Hg140/90mm Hg一般高血壓患者一般高血壓患者 140/90mm Hg6060歲歲) 150mm Hg) 65(65歲歲) 150mm Hg) 150mm Hg如能耐受，還可進一步降低如能耐受，還可進一步降低糖尿病糖尿病 130/80mm Hg130/80mm Hg伴有腎臟疾病、糖尿病或病情患者，

9、一般可以將伴有腎臟疾病、糖尿病或病情患者，一般可以將血壓降至血壓降至130/80mmHg130/80mmHg以下以下腎功能不全腎功能不全 130/80mm Hg1g/d 1g/d 時，血壓目標應時，血壓目標應125/75mm 125/75mm HgHg穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死的患穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死的患者目標血壓水平一般可為者目標血壓水平一般可為130/80 mmHg130/80 mmHg，但治療，但治療更宜個體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或更宜個體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于年齡大于6060歲，舒張壓應維持在歲，舒張壓應維持在60 mmHg6

10、0 mmHg以上。以上。 高血壓的非藥物治療 內(nèi) 容 目 標減少鈉鹽攝入合理飲食規(guī)律運動控制體重戒煙戒酒心理平衡每人每日食鹽小于6g減少膳食脂肪，適量蔬菜水果每日1斤每周3-5次中等強度運動BMI24；腰圍男90cm，女85cm堅決戒煙不提倡飲白酒，調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力高血壓的治療及藥物選擇口服降壓藥物 常用降壓藥主要不良反應 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 卡托普利、依那普利咳嗽，血鉀升高，血管性水腫 血管緊張素II受體拮抗劑 氯沙坦血鉀升高阻滯劑 普萘洛爾、美托洛爾支氣管痙攣，心功能抑制 鈣拮抗劑 CCB硝苯地平、尼群地平踝部水腫，頭痛，潮紅 利尿藥 D氫氯噻嗪、氨苯蝶啶血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升

11、高 -受體阻滯劑 拉貝洛爾體位性低血壓 中樞作用藥物 利血平、可樂定鼻充血，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍 復方制劑 復方降壓片（利血平復方降壓片（利血平+ +雙肼苯噠嗪雙肼苯噠嗪+ +氫氯噻嗪氫氯噻嗪）藥 物 分 類適 應 癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥C 鈣通道阻滯劑老年高血壓 周圍血管病單純收縮期高血壓 穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常, 心力衰竭A 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）心力衰竭 心肌梗死后 左室肥厚 左室功能不全 頸動脈粥樣硬化 非糖尿病腎病 糖尿病腎病 代謝綜合征 蛋白尿/ 微量白蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄A 血管緊張素II受體阻滯劑 （AR

12、B）糖尿病腎病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿心力衰竭 左室肥厚心房纖顫預防 代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄D 噻嗪類利尿劑心力衰竭 老年高血壓高齡老年高血壓 單純收縮高血壓 痛風妊娠D 袢利尿劑腎功能不全 心力衰竭D 利尿劑 (醛固酮拮抗劑)心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀B 受體阻滯劑心絞痛 心肌梗死后 快速性心律失常穩(wěn)定型充血性心力衰竭度房室阻滯 哮喘COPD 周圍血管病糖耐量低減 運動員-受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓心力衰竭高血壓的治療及藥物選擇特殊人群高血壓處理 糖尿病糖尿病血壓應嚴格控制在130/80 mmHg以下 要重視糖尿病的降糖和降壓治療，降壓治療減少血管疾病的凈效益

13、更好首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）常聯(lián)合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或受體阻滯劑特殊人群高血壓處理 腦血管病后腦血管病后 急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓220/120mmHg的，可考慮適度降壓治療，但應緩慢降壓和密切觀察病人反應。 有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史(非急性期)者，進行適度的降壓治療均能減少卒中的再發(fā)。 噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用、鈣拮抗劑及ARB等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。 降壓后頭暈加重者，應注意有無頸動脈狹窄問題。如雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄，則謹慎或緩慢降壓。 特殊人群高血壓處理 老年高血壓老年高血壓 當收縮壓當收縮壓160mm

14、Hg160mmHg者，可用小劑量的利尿劑，必者，可用小劑量的利尿劑，必要時加小劑量要時加小劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI） 目標收縮壓目標收縮壓150mmHg150mmHg。降壓達標時間適當延長。降壓達標時間適當延長。 部分舒張壓低的老年收縮期高血壓患者的降壓治部分舒張壓低的老年收縮期高血壓患者的降壓治療有一定難度。療有一定難度。 舒張壓舒張壓70mmHg70mmHg， 如收縮壓如收縮壓150mmHg150mmHg，則觀察；，則觀察；收縮壓收縮壓150mmHg150mmHg， 則謹慎用小劑量利尿劑、則謹慎用小劑量利尿劑、ACEIACEI、鈣拮抗劑；、鈣拮抗

15、劑； 舒張壓低于舒張壓低于60mmHg60mmHg時應引起關注。時應引起關注。高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高

16、血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。高血壓患者健康管理服務規(guī)范 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。 （五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務。