癲癇持續(xù)狀態(tài)-急救站(2)復(fù)習(xí)過(guò)程

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)-急救站(2)l最近的定義：成人癲癇發(fā)作持續(xù)超過(guò)5分鐘或有兩次發(fā)作，而發(fā)作之間未能完全恢復(fù)。l支持依據(jù)：依據(jù)臨床和視頻腦電圖，發(fā)作很少超過(guò)2分鐘。l反對(duì)證據(jù):有些病人發(fā)作1029分鐘，不經(jīng)處理，可以自行緩解。l該定義的臨床意義：給予一個(gè)早期處理的時(shí)間點(diǎn)。癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類(lèi)癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類(lèi)l(1) 全身性厥性癲癇持續(xù)狀態(tài):l(2) 非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài):l全身性厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)主要表現(xiàn)為肢體過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)直或陣攣活動(dòng);這種狀態(tài)伴隨有完全意識(shí)喪失，尿失禁、舌咬傷。 注意：但隨著發(fā)作的持續(xù)，這些表現(xiàn)可變得不再明顯。隨著時(shí)間的推移發(fā)作逐步演變?yōu)槲⑿〉纳窠?jīng)癥候：眼球偏移、微弱眼震、輕微的下頜

2、、嘴唇、手指、眼瞼顫搐 ，甚至僅有腦電活動(dòng)而無(wú)臨床體征。也可以演進(jìn)為非驚厥性癲癇狀態(tài)。l非厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)指持續(xù)或幾乎持續(xù)癲癇腦電發(fā)作至少30分鐘，而無(wú)軀體的抽搐。診斷相當(dāng)困難，因?yàn)楸憩F(xiàn)可能是焦慮不安、模糊、眼震、行為怪異、等。假性癲癇持續(xù)狀態(tài)假性癲癇持續(xù)狀態(tài)l由于心因性因素導(dǎo)致的持續(xù)性癲癇樣活動(dòng)，l典型特點(diǎn)：肢體的怪異的不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)；意識(shí)未受損； 腦電監(jiān)測(cè)正常。發(fā)病率發(fā)病率l估計(jì)每年每十萬(wàn)人群中有1041例。l成人癲癇病人中5，兒童癲癇病人中1025至少有一次。l死亡率最高達(dá)20，尤其在老年人和急性疾病狀態(tài)中（如急性中風(fēng)、窒息、外傷、感染、代謝異常等）。l而中風(fēng)后遺癥期、酒精戒斷或停藥、腫瘤

3、、原發(fā)性癲癇病者預(yù)后相對(duì)良好。后果后果l癲癇狀態(tài)后， 20% to 40% 病人將會(huì)形成癲癇（病）。癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因及誘發(fā)因素癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因及誘發(fā)因素l突然停藥l發(fā)熱l戒酒l代謝疾?。旱外}、低鈉、低糖、肝或腎衰l缺睡l新發(fā)急性腦損害l藥物中毒治療總原則治療總原則l盡可能早的終止發(fā)作是治療的目標(biāo)。l同時(shí)還要避免復(fù)發(fā)、治療病因、避免和治療并發(fā)癥。保護(hù)措施l使病人處于舒適體位。l保護(hù)頭部。l去處假牙（注意手指）。l放松頸部箍緊衣物。l離開(kāi)危險(xiǎn)的環(huán)境（如樓梯上）。院前處理院前處理l生命支持，包括氣道氣道、呼吸、心臟等監(jiān)測(cè)與支持。l獲得明確病史。 l保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧。l評(píng)價(jià)心肺功能。l建

4、立靜脈通道。l考慮非癲癇狀態(tài)。l如果病人持續(xù)發(fā)作超過(guò)45分鐘，應(yīng)給予止驚劑。 SE病人幾乎都發(fā)生于院外，傳統(tǒng)的方法是將病人快速的轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一項(xiàng)研究證實(shí)，使用勞拉西泮和地西泮與對(duì)照組比較。用藥組59.1% 和42.6% 在入院前發(fā)作終止，而對(duì)照組為 21.1% 。由于很少用到止驚劑及儲(chǔ)藏條件所限，院前能獲得的抗癲癇藥僅有地西泮。立即靜脈或經(jīng)直腸予以地西泮。有些有條件的急救系統(tǒng)備有咪達(dá)唑侖，該藥可以肌肉注射。院內(nèi)一般處理原則院內(nèi)一般處理原則l(1)選用強(qiáng)有力的、足量的抗驚厥藥物,力求一次投藥即達(dá)到控制發(fā)作;l(2)常規(guī)吸氧,根據(jù)呼吸道情況必要時(shí)用氣管插管或氣管切開(kāi);l(3)發(fā)作難以控制時(shí),應(yīng)

5、插胃管排空胃內(nèi)容物,防止嘔吐物吸入氣管;l(4)維持生命功能,預(yù)防和控制并發(fā)癥,處理腦水腫,預(yù)防腦疝,及時(shí)治療酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭、高熱、感染和糾正水電解質(zhì)失調(diào)等;l(5)積極尋找病因,進(jìn)行針對(duì)性的檢查及治療;l(6)發(fā)作停止后,應(yīng)給予抗癲癇藥維持劑量,密切監(jiān)護(hù)。l(7)如有可能，盡可能早的進(jìn)行腦電監(jiān)護(hù)。因?yàn)橛行┎∪伺R床發(fā)作消失，但腦電仍然有發(fā)作電活動(dòng)。癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療程序癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療程序（按時(shí)間（按時(shí)間(min)順序制定的治療計(jì)劃）順序制定的治療計(jì)劃）l0 -5(min) :觀察發(fā)作情況及問(wèn)病史,作出診斷，并盡快評(píng)價(jià)心肺功能，如需要給氧。若診斷不確，可再觀察一次發(fā)作。建立靜脈

6、通道,用生理鹽水(葡萄糖可使苯妥英鈉沉淀)。采集血標(biāo)本：抗癲癇藥水平、葡萄糖、腎功能、電解質(zhì)、血液分析；動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心電等。如有條件盡快做腦電圖,但不應(yīng)等腦電圖延誤時(shí)間。l6-9 (min) :給予B1 100mg,繼之以50%葡萄糖靜50ml脈注射；兒童用25%葡萄糖靜2ml/kg脈注射。l10-20 (min) :給予安定10-20mg(成人0.2mg/kg),兒童0.11.0mg/kg,靜脈注射(2mg/min)或氯羥安定(0.1mg/kg)靜脈注射(2mg/min),最大量不超過(guò)8mg。l21-60 (min) :如發(fā)作未停止或重現(xiàn),可采用以下方法之一：安定安定50-

7、100mg稀釋于500ml葡萄糖鹽水或其他溶液中，每小時(shí)40ml; 苯妥英鈉苯妥英鈉(15-20mg/kg)靜脈滴注，50mg/min)。兒童為1mg/kg，監(jiān)測(cè)血壓及心電圖。如已用20mg/kg發(fā)作仍未停止,可再用5mg/kg。最大劑量30mg/kg；苯巴比妥苯巴比妥鈉鈉靜脈注射：開(kāi)始速度不超過(guò)100mg，直至發(fā)作停止，或一次給20mg/kg的負(fù)荷量；副醛靜脈滴注：0.1-0.15ml/kg稀釋于生理鹽水中，必要時(shí)每2-4h重復(fù)一次；硫噴妥鈉給一非麻醉量溶于生理鹽水，置微量輸液器中以2ml/min速度滴注30-60ml,當(dāng)控制后減量至0.5ml/min。l61-80 (min) :如發(fā)作仍未

8、停止,氣管插管后,用氟烷作全身麻醉及給神經(jīng)肌肉阻滯劑。藥物介紹藥物介紹l(1)安定安定:安定靜注,1020mg次,每分鐘不超過(guò)2mg,直至終止發(fā)作或總劑量達(dá)20mg。l兒童劑量:0.250.5mgkg,兒童510mg次(或每歲12mg),最大量10mg。l安定100mg+5%葡萄糖液500ml,于12h內(nèi)緩慢靜脈滴注,應(yīng)用安定能使呼吸道分泌物增多,并有抑制呼吸、降壓作用。不要肌注。l(2)苯妥英鈉(DPH):1418mg(kg次),既往沒(méi)有用過(guò)苯妥英鈉者,成人一般可用5001000mg次,用注射用水或生理鹽水稀釋,每分鐘50mg,老年人及心肺有病者不要超過(guò)510mgmin,由于苯妥英鈉70%9

9、5%與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合,只有10%左右具有抗癲癇作用,大劑量可導(dǎo)致心律失常,血壓降低,心臟傳導(dǎo)阻滯。苯妥英鈉靜注過(guò)程中需要密切觀察心率、血壓,控制發(fā)作的血藥濃度最好達(dá)1423Lgml。腦部達(dá)峰濃度需1530min,因此可先用安定靜注,接著用苯妥英鈉,停止發(fā)作后改為口服或鼻飼。苯妥英鈉不影響意識(shí)有一定的優(yōu)越性。l(3)(3)咪唑安定咪唑安定( (咪達(dá)唑侖、速眠安、咪達(dá)唑侖、速眠安、Midazolam):Midazolam):0.2mg(kg次),靜注,一般用量510mg次,控制癲癇發(fā)作后維持24h,0.05mg(kgh),過(guò)快過(guò)量可引起呼吸暫停,尤其是老年人。l(4)氯硝安定(氯硝西泮):14mg

10、次,靜注,一般用量3mg次,對(duì)75%各型SE有效。缺點(diǎn):對(duì)呼吸及心臟抑制作用強(qiáng)。l(5)勞拉西泮(氯羥去甲安定,Lorazepam,又稱(chēng)羅拉):0.1mg(kg次),最大量不超過(guò)5mg,速度12mgmin,不能控制可15min后重復(fù)1次,不能肌注。l(6)苯巴比妥鈉:靜注,突擊劑量515mg(kgh),100mgmin,以后用0.55mg(kgh)維持24h,或0.2肌注,每隔46h1次,24h總量35mgkg,對(duì)腦水腫有保護(hù)作用,但對(duì)肝腎功能不全者慎用,影響意識(shí)。l(7)阿米妥鈉:0.250.5用注射用水20ml稀釋,對(duì)呼吸抑制明顯,應(yīng)緩慢注射,每分鐘不超過(guò)50mg,即1ml。l(8)水合氯

11、醛:10%水合氯醛2030ml鼻飼或加等量生理鹽水保留灌腸,本藥比較安全。l(9)副醛:作用強(qiáng),較安全,在全麻前可試用。缺點(diǎn):有刺激性奇臭。深部肌注0.2ml(kg次),一次不超過(guò)5ml。注射時(shí)要避開(kāi)神經(jīng)干,以免造成永久性損害。l(10)利多卡因:其他藥物無(wú)效時(shí)可用,維持時(shí)間短,但無(wú)呼吸抑制作用。開(kāi)始100mg+10%葡萄糖液20ml靜推,每分鐘10mg,再以100mg+10%葡萄糖液250ml靜滴,速度12mgmin維持。l(11)(11)德巴金德巴金: :對(duì)未經(jīng)丙戊酸鈉治療的患者,要快速達(dá)到治療濃度。515mg(kg次),35min內(nèi)靜注。成人癲癇狀態(tài)負(fù)荷量,以后11.5mg(kgh),1

12、000mg/h,維持不超過(guò)3d,癲癇狀態(tài)維持,6mg(kgh),400mg/h,每天劑量9600mg。也可用800mg+5%葡萄糖液5001000ml維持。l對(duì)用過(guò)丙戊酸鈉的患者,用7mg(kg次),35min靜注,用0.51mg(kgh),靜脈維持。以后改為口服。l禁忌證:活動(dòng)性肝病、家族性肝病、丙戊酸鈉過(guò)敏。l(12)以上方法無(wú)效時(shí),請(qǐng)麻醉科作全麻。癲癇控制在48h以上。l(2)歐洲治療方案:l氯硝安定:12mg次,靜注,510min,10mg24h;或用咪唑安定(Midazolam)0.050.2mgkg;l如果失敗:用苯妥英鈉10mgkg,如需要第2小時(shí)再用10mgkg;l不能控制可用:苯巴比妥鈉510mgkg。如失敗:可用副醛。l(3)美國(guó)治療方案:l勞拉西泮:0.050.2mgkg,2mgmin,每次不超過(guò)8mg;l苯妥英鈉20mgkg,如失敗,用Midazolam0.2mgkg;l苯巴比妥鈉510mg(kg次),控制發(fā)作維持48h; l如失敗,可用全麻。癲癇易復(fù)發(fā),因此停藥應(yīng)謹(jǐn)慎。一般當(dāng)癲癇持續(xù)狀態(tài)被控制后,維持用藥服藥時(shí)間應(yīng)超過(guò)2a。l3維持治療 ： 經(jīng)上述處理，癲癇發(fā)作控制后，應(yīng)立即使用長(zhǎng)效抗癲