兒童消化道出血診療（課堂PPT）

1、.1兒童消化道出血診療兒童消化道出血診療四川大學(xué)華西第二醫(yī)院四川大學(xué)華西第二醫(yī)院神經(jīng)消化兒科神經(jīng)消化兒科謝詠梅謝詠梅.2快速評(píng)判病情程度（快速評(píng)判病情程度（1 1分鐘內(nèi)完成）分鐘內(nèi)完成）v循環(huán)狀況：心率，脈搏，血壓，休克表現(xiàn)v呼吸狀況：有無(wú)與失血程度及肺部炎癥不相平行的呼吸困難。v貧血程度：貧血程度與血色素水平及消化道出血量是否平行v出血速度：便血，嘔血量，Hb下降速度.3快速簡(jiǎn)要問(wèn)診查體（快速簡(jiǎn)要問(wèn)診查體（5 5分鐘內(nèi)完成）分鐘內(nèi)完成）v出血部位、出血量、出血速度快速評(píng)判v既往病史：慢性貧血？咯血？皮疹？肝?。縱其他癥狀：上感（NSAIDs）？腹痛?v生命體征：血壓，心率、呼吸（肺體征）v皮

2、膚情況：皮疹HSP?ITP?黃疸？蒼白?v腹部狀況：外科情況？梗阻征象？腹脹？肝脾？腹壁靜脈？腸鳴音？v神經(jīng)系統(tǒng)：前囟張力？顱內(nèi)出血？（小嬰兒，純母乳喂養(yǎng)），瞳孔情況.4首步快速處理（首步快速處理（1010分鐘內(nèi)完成）分鐘內(nèi)完成）v糾正循環(huán)不良及休克：首步20ml/kg等張晶體液快速擴(kuò)容（NS），酌情補(bǔ)充膠體液v監(jiān)測(cè)循環(huán)、血壓、心率，尿量情況：v和血備血：輸紅懸指針-Hb低于60g/L，急性快速失血有休克表現(xiàn)的指針?lè)艑?。（交代病情，備血必要性）v小流量吸氧，暫禁食：v酌情小劑量鎮(zhèn)靜：賁門撕裂（氯丙嗪），靜脈曲張謹(jǐn)慎肝昏傾向（氟哌啶醇，異丙嗪）.5急診檢查安排急診檢查安排v血常規(guī)：血色素，血小板

3、（ITP?）v凝血功能：DIC傾向？血友病？VK缺乏？v肝腎功：靜脈曲張？HSP？v血型、輸免全套：和血備血v大便常規(guī)及隱血：有膿血便的做培養(yǎng)v小便常規(guī)：血尿？血紅蛋白尿？v急診頭顱CT平掃：顱內(nèi)出血？v凝血因子：疑診血友病的務(wù)必在輸血前抽血v溶血全套：疑診溶血性貧血的，務(wù)必在輸血前抽血.6靜脈全身性止血藥?kù)o脈全身性止血藥（適用于所有情況出血）（適用于所有情況出血） v酚磺乙胺（止血敏）：增強(qiáng)血小板凝集，10 20mg /kg/次，bidv氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）：抗纖溶，常用，5 10 mg/kg/次，bid。v氨甲苯酸（止血芳酸）：抗纖溶，0.050.1g/次，bid，成人極量0.6g/天v血

4、凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.30.5u/次，ivgtt，iv or p.o，bid，可氣管內(nèi)給藥。v維生素K1: 510mg/次，iv 23天，小嬰兒常規(guī)給藥可配伍用.7血液制品治療血液制品治療v凝血酶原復(fù)合物： （含凝血因子 ） 20u/kg/次，首劑可4060u/kg，4h后可重復(fù)用v纖維蛋白原：0.51g/次v新鮮冰凍血漿：擴(kuò)容及補(bǔ)充各種凝血因子，1020ml/kg/次v冷沉淀：1u含80100u，1u/kg提高因子活性2%， 1u/kg提高因子活性1%。v抗血友病球蛋白（因子）：輕度1015u/kg/次，中度20u/kg/次，重度50u/kg/次，q12h。v紅細(xì)胞懸液

5、：4ml/kg提升血色素10g/L，1u紅懸約150ml。.8鑒別診斷：再次詳細(xì)問(wèn)診及查體鑒別診斷：再次詳細(xì)問(wèn)診及查體v上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？v下呼吸道出血：肺含鐵？（胸部增強(qiáng)CT）v全身性出血疾?。篐SP？ITP？VK缺乏？血友?。縱溶血性疾?。鹤悦馊茇?？遺傳性血液疾病？v有無(wú)除消化道外的其他部位合并出血：顱內(nèi)？?jī)?nèi)臟？.9消化道出血部位及病種判斷：消化道出血部位及病種判斷：v小量嘔血：急性胃粘膜病變（NSAIDs），賁門撕裂，反流性食管炎，潰瘍，HSPv大量嘔血：潰瘍，賁門撕裂，胃橫徑動(dòng)脈出血，靜脈曲張v黑便：上消化道出血，小腸出血，回腸淋巴濾泡增生癥，慢性末段回腸炎v均勻

6、混合血便：低位小腸出血（美克爾憩室，血管異常，腸淋巴濾泡增生癥），高位結(jié)腸病變（息肉，腸梗阻），HSPv便外帶血：低位結(jié)腸病變（炎癥，息肉，肛裂，痔瘡）炎性腸病.10安排進(jìn)一步平診檢查安排進(jìn)一步平診檢查v锝99m掃描：美克爾憩室（華西醫(yī)院-核醫(yī)學(xué)科）v胃鏡：潰瘍v結(jié)腸鏡：息肉，低位腸出血v鋇餐檢查：有梗阻風(fēng)險(xiǎn)的用歐乃派克造影v小腸鏡：膠囊內(nèi)鏡（梗阻風(fēng)險(xiǎn)，浙醫(yī)兒童膠囊內(nèi)鏡），袖套式小腸鏡（上海瑞金，上海復(fù)旦，廣州婦女兒童中心）v血管造影：華西醫(yī)院可進(jìn)行v腹部增強(qiáng)CT：肝、門脈系統(tǒng)異常v食物不耐受及過(guò)敏原（食物組）檢測(cè).11選擇性靜脈用止血藥（縮血管藥）選擇性靜脈用止血藥（縮血管藥）v 生長(zhǎng)抑素（

7、施他寧）：昂貴，14肽，降低內(nèi)臟血流3045%，對(duì)全身循環(huán)影響小，抑制胃酸分泌，半衰期35秒，負(fù)荷量35ug/kg，維持量35ug /kg/h，成人250ug/h。較奧曲肽更安全，兒童尚缺乏足夠系統(tǒng)評(píng)價(jià)。最好7天內(nèi)使用。v 生長(zhǎng)抑素類似物（善寧，奧曲肽）：8肽，半衰期長(zhǎng)，12ug/kg/d，IH bid，或0.30.5ug /kg/h。成人25ug/hv 垂體后葉素：價(jià)廉，副作用大，成人0.20.4u/min，兒童0.20.4u/m2/min，對(duì)全身循環(huán)有影響，蒼白（貧血貌重于貧血程度），青灰，腹痛，可誘發(fā)缺血損害.12局部止血藥局部止血藥v血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.30.

8、5u，p.o，臨時(shí)或 q4h q12hv凝血酶（纖維蛋白酶，豬血提取物）：只能外用不能入血，250500u，口服或灌腸，q4h12hv去甲腎上腺素：成人8%濃度，兒童4%濃度，520ml口服或灌腸，q412h，強(qiáng)烈縮血管，僅能短期使用，警惕粘膜壞死。v云南白藥：“保險(xiǎn)子”務(wù)必先口服，1/41/3瓶/次，p.o 或灌腸 tid.13制酸藥制酸藥v奧美拉唑（洛賽克）：PPI ，0.6 0.8 mg/kg/天，qd，ivgtt or iv，潰瘍者首選v西咪替丁：H2受體拮抗劑，兼有抗過(guò)敏及免疫調(diào)節(jié)作用，過(guò)敏性紫癜出血首選，510mg/kg/次，ivgtt bidv法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）：1mg/kg/天

9、，bid.14粘膜保護(hù)及促康復(fù)劑：粘膜保護(hù)及促康復(fù)劑：v磷酸鋁凝膠（吉福士）：1/31/21包，p.o tid，警惕便秘v康復(fù)新（美洲大蠊提取物）：含抗菌肽及促粘膜修復(fù)成分，510ml p.o tidv谷氨酰胺（自維，谷參腸安，成人1.0 tid）：胃腸粘膜代謝供能，促粘膜修復(fù)v復(fù)合維生素B：B1，B2，B6，單片含量低，23片 tid.15內(nèi)鏡下止血治療內(nèi)鏡下止血治療v噴灑止血?jiǎng)耗I上腺素水，去甲腎素水，僅能術(shù)中短暫止血。v鈦夾鉗夾止血：準(zhǔn)確定位止血，對(duì)血管性出血效佳。脫痂時(shí)有再出血可能。v電凝燒灼止血：結(jié)痂及脫痂時(shí)有再出血可能。v食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)：v內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)：息肉切除，外科開(kāi)腹已

10、非首選.16常見(jiàn)消化道出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：常見(jiàn)消化道出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：.17常見(jiàn)消化道出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)常見(jiàn)消化道出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn).18內(nèi)鏡下操作及治療.19雙囊三槍管雙囊三槍管v風(fēng)險(xiǎn)：窒息、心律失常，食管撕裂、粘膜壓迫壞死，極痛苦，一般小于24小時(shí)。v充分潤(rùn)滑，抽干胃內(nèi)殘血v胃底囊：首先注氣，壓力50 70 mmHgv食道囊：后注氣，壓力30 40 mmHgv重物牽引：成人0.5kgv撤管：飲入石蠟油1015ml，30 min 后，先放氣食道囊。.20外科會(huì)診及手術(shù)治療外科會(huì)診及手術(shù)治療v疑診梗阻的（腹部平片及右上水平位，腹部B超，空氣灌腸）v疑診闌尾炎的（闌尾B超）v食管靜脈曲張：門脈分流術(shù)，脾切除v疑診消化道穿孔的：v有明顯急腹征的v內(nèi)科治療無(wú)效的大量消化道出血.21飲食安排飲食安排v急性出血期暫禁食數(shù)小時(shí)v大出血者嚴(yán)格禁食v小量出血：軟食，規(guī)則三餐，有助于中和胃酸及促粘膜修復(fù)。v消化性潰瘍：小量多次進(jìn)餐，食物反復(fù)刺激胃酸分泌，反而不利于潰瘍修復(fù)。vH