護(hù)理計(jì)劃書寫[1]

1、如何提高護(hù)理計(jì)劃書寫能力如何提高護(hù)理計(jì)劃書寫能力護(hù)理程序的概念o護(hù)士在為服務(wù)對象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是科學(xué)地確認(rèn)問題，解決問題的方法。護(hù)理程序的步驟診斷評價(jià)評估計(jì)劃實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理護(hù)理計(jì)劃的概念o是護(hù)理人員對護(hù)理對象全面評估和診斷確認(rèn)其存在的健康問題，并明確地表述預(yù)防、減輕或消除這些問題的護(hù)理活動(dòng)，護(hù)理計(jì)劃中的護(hù)理措施作為護(hù)理活動(dòng)的指引或評價(jià)依據(jù)。焦點(diǎn)記錄o 焦點(diǎn)問題焦點(diǎn)問題：以病人目前最重要的問題作為重點(diǎn)摘要成為焦點(diǎn)。o結(jié)構(gòu)與格式此方法以F、D、A、R、T 5 個(gè)項(xiàng)目組成oF : 焦點(diǎn) 如發(fā)熱;oD : 資料 如病人自覺全身發(fā)熱,測體溫38. 8oA : 護(hù)理行動(dòng) 如向

2、病人解釋發(fā)熱相關(guān)問題,給予溫水擦浴;oR : 病人接受護(hù)理后的反應(yīng)和結(jié)果 如2 h 后病人自覺癥狀好轉(zhuǎn), 體溫37. 2 ,睡眠較好;oT :健康教育摘要 如囑病人多喝水,適當(dāng)吃點(diǎn)水果,注意休息o符合評估- 診斷- 計(jì)劃- 實(shí)施- 評價(jià)的完整的護(hù)理程序框架。 PIO記錄法o P 護(hù)理問題 o I 護(hù)理措施o O 結(jié)果 護(hù)理計(jì)劃書寫原則首優(yōu)問題威脅護(hù)理對象生命，需要立即解決12中優(yōu)問題不會(huì)直接威脅病人生命，但給其精神上或軀體上造成痛苦3次優(yōu)問題護(hù)理對象一些高層次的需要情感、尊重的需要疼痛、腹瀉、體溫過高、恐懼、焦慮氣體交換受損、組織灌注改變、心輸出量減少、窒息的危險(xiǎn)先急后緩，先重后輕先急后緩，先

3、重后輕如何使一份護(hù)理計(jì)劃客觀、真實(shí)？連續(xù)、動(dòng)態(tài)的評估是關(guān)鍵！評估護(hù)理程序的基礎(chǔ)。范范 圍圍一般狀況一般狀況生活狀況生活狀況自理程度自理程度護(hù)理查體護(hù)理查體所見所見初始評估已體現(xiàn)1 1、感覺和感知、感覺和感知2、皮膚黏膜、皮膚黏膜3、呼吸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)4、心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)5、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)6、消化系統(tǒng)、消化系統(tǒng)7、泌尿系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)8、肌肉骨骼系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)護(hù)理查體內(nèi)容1、感覺和感知評估、感覺和感知評估o 精神狀態(tài)o 視覺o 聽覺o 觸覺o 味覺o 嗅覺2、皮膚黏膜評估、皮膚黏膜評估完整性彈性水腫顏色、溫度皮膚黏膜皮膚黏膜3、呼吸系統(tǒng)評估評估呼吸系統(tǒng)呼吸音肺部情況節(jié)律深淺呼吸狀態(tài)4

4、、心血管系統(tǒng)評估評估o 脈搏o 強(qiáng)度o 血壓o 微循環(huán)情況5、神經(jīng)系統(tǒng)評估評估o 意識o 瞳孔o(hù) 反射o 定向力o 大便性質(zhì)o 腹疼o 腹瀉o 腹脹o 便秘o 腹水o 腸鳴音6、消化系統(tǒng)評估、消化系統(tǒng)評估7、泌尿系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)評估評估o 尿失禁o 尿潴留o 尿液性質(zhì)o 尿量8、肌肉骨骼系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)評估評估o 肌張力o 肌力o 步態(tài)o 關(guān)節(jié)活動(dòng)度現(xiàn)存的護(hù)理問題現(xiàn)存的護(hù)理問題不能維持自主呼吸氣體交換受損低效型呼吸形態(tài)清理呼吸道無效（自主排痰能力下降）潛在的護(hù)理問題 窒息的可能自主呼吸能力下降的可能各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理問題-呼吸系統(tǒng)依據(jù)-o 清理呼吸道無效清理呼吸道無效o 不正常的呼吸聲；o 無效性

5、咳嗽或缺乏咳嗽反射；o 痰液粘稠，排出困難o 無力咳痰依據(jù)依據(jù)-氣體交換受損氣體交換受損肺血流肺血流改變改變氧氣供給氧氣供給不足不足肺泡通氣肺泡通氣不足不足炎癥炎癥依據(jù)-呼吸困難端坐呼吸三凹征哮喘呼吸頻率過快不規(guī)則的呼吸節(jié)律低效型呼吸形態(tài)依據(jù)-不能維持自主呼吸無自主呼吸或自主呼吸微弱PaO2下降SPO2下降各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理問題-心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)現(xiàn)存的護(hù)理問題心輸出量減少有效灌注不足（液體總量、 外周血容量）氣體交換受損 胸痛體液過多活動(dòng)無耐力生活自理能力缺陷潛在的護(hù)理問題心律失常焦慮失眠依據(jù)-脈搏細(xì)速皮膚紫紺、濕冷虛弱、疲勞血壓下降心輸出量減少依據(jù)-o 有效灌注不足依據(jù)-o體液過多o 中度及

6、以上凹陷性水腫o 尿少o 胸腔積液依據(jù)活動(dòng)無耐力o 病人疲乏無力o 活動(dòng)后呼吸加快、心率增加、血壓升高各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理問題-神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)現(xiàn)存的護(hù)理問題意識障礙意識障礙腦灌注不足腦灌注不足顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高感知障礙感知障礙體溫調(diào)節(jié)異常體溫調(diào)節(jié)異常單側(cè)肢體感知受限單側(cè)肢體感知受限潛在的護(hù)理問題出血增加的可能血增加的可能墜床的可能墜床的可能自主呼吸功能下降的可能自主呼吸功能下降的可能氣道阻塞的可能氣道阻塞的可能誤吸的可能誤吸的可能出現(xiàn)壓瘡可能出現(xiàn)壓瘡可能依據(jù)腦灌注不足o 顱內(nèi)壓增高o 嘔吐o 血壓下降依據(jù)顱內(nèi)壓增高o 頭疼o 惡心、嘔吐各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理問題-消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)腹疼腹瀉腹脹便秘o 尿

7、少o 排尿型態(tài)改變（尿潴留、尿失禁）o 活動(dòng)無耐力o 有電解質(zhì)紊亂的可能各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理問題-泌尿系統(tǒng)各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理問題-肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)o 活動(dòng)受限o 軀體移動(dòng)障礙o 皮膚完整性受損o 疼痛潛在的護(hù)理問題有誤吸的可能廢用綜合癥的可能周圍神經(jīng)血管有功能障礙的可能其他o 睡眠型態(tài)紊亂o 焦慮、恐懼o 體溫過高o 皮膚完整性受損（可能）o 有墜床（跌倒）的可能o 管路意外滑脫的可能o 溝通障礙o 自理缺陷o 角色轉(zhuǎn)變o 發(fā)生深靜脈血栓的可能各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施-呼吸系統(tǒng)1、嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律，深度變化。2、限制病人活動(dòng)。3、正確吸氧。4、正確使用支氣管舒張劑。5、實(shí)施肺部物理治療，做好

8、體位引流。6、實(shí)施氣道濕化，評估患者排痰能力。教會(huì)患者咳痰方法，必要時(shí)吸痰。7、指導(dǎo)并使患者掌握縮唇式呼吸方法。8、必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好機(jī)械輔助通氣。各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施-心血管系統(tǒng)o1、限制病人活動(dòng)（有計(jì)劃安排患者活動(dòng)）o 2、嚴(yán)密監(jiān)測病人心律、率，脈搏，尿量，血壓。o 3、觀察患者皮膚顏色、溫度等末梢循環(huán)情況。o 4、準(zhǔn)確記錄出入液量，控制輸液量及速度。o 5、遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，觀察水腫消退情況。o 6、正確評估疼痛部位、性質(zhì)、必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛 劑。o 7、正確氧療。o 8、正確給予擴(kuò)管藥?？刂平o藥速度。o 9、床邊備除顫監(jiān)護(hù)儀及急救藥品。各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施-神經(jīng)系統(tǒng)o 觀察瞳孔、意識狀態(tài)，

9、正確評估GCS評分。o 床頭抬高1530。o 正確使用脫水劑。記錄出入液量。o 做好約束，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。o 保持大便通暢。o 集中操作，防止不必要的刺激。o 保持氣道通暢。o 加強(qiáng)營養(yǎng)供給。各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施-消化系統(tǒng)o 正確評估患者排便、排氣情況。o 觀察排便性質(zhì)、量。o 測腹圍并交接班。o 遵醫(yī)囑正確給予灌腸（藥物）。各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施-泌尿系統(tǒng)o 嚴(yán)格記錄出入液量。o 監(jiān)測血液生化指標(biāo)。o 臥床休息。o 限制鈉鹽攝入。o 遵醫(yī)囑正確補(bǔ)充電解質(zhì)。各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施-肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)o 嚴(yán)密觀察患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)。o 協(xié)助患者翻身，進(jìn)行生活護(hù)理。o 保持正確臥位，維持脊柱穩(wěn)定性。o 正確評估疼痛，并及時(shí)處理。o 指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。o 正確牽引，避免牽引失效的因素。o 觀察末梢循環(huán)。o 早期進(jìn)行功能鍛煉。病例o 患者，男，75歲，因車禍致傷頭、腹部半小時(shí)、躁動(dòng)、血尿，車禍當(dāng)時(shí)昏迷，后呈嗜睡狀，時(shí)有躁動(dòng)，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物多次，排尿1次，為