康復(fù)訓(xùn)練個(gè)案管理ppt課件

1、第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。1010203目錄/Contents前言個(gè)案匯報(bào)總結(jié)與體會(huì)第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。201前言第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。3紅色ACA：大腦前動(dòng)脈；黃色MCA：大腦中動(dòng)脈；綠色PCA：大腦后動(dòng)脈藍(lán)色PICA：小腦后下動(dòng)脈；紫色AICA：小腦前下動(dòng)脈；灰色SCA：小腦上動(dòng)脈淺藍(lán)Branchesfrom Vertebral arteries：椎動(dòng)脈分支墨綠Branches from Basilar artery：基底動(dòng)脈分支后循環(huán)腦梗死大腦后動(dòng)脈椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）累及部位：小腦、腦干、中腦、丘腦、枕葉，部分顳葉癥狀與體征：眩暈、眼球運(yùn)動(dòng)異常、瞳孔異常、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失

2、調(diào)、淺感覺障礙、偏癱等；閉鎖綜合征，基底動(dòng)脈尖綜合征等流行病學(xué)：診斷難、治療效果欠佳、預(yù)后差、死亡率高，及時(shí)有效的治療尤為關(guān)鍵第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。402個(gè)案匯報(bào)第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。5基本資料基本資料姓名：劉紹兵性別：男年齡：58歲住院號(hào)：988131入院日期：2019-08-10入院主訴入院主訴左側(cè)肢體無力5小時(shí)余入院診斷入院診斷1.腦梗死2.癲癇3.高血壓2級(jí)很高危4.2型糖尿病5.2型糖尿病性酮癥酸中毒？6.混合性高脂血癥現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者于入院5小時(shí)余前無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，活動(dòng)不靈，左手持物不穩(wěn)，行走拖步并伴有言語不清，遂到南海區(qū)第八人民醫(yī)院就診，頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)、右外囊

3、區(qū)腔隙性腦梗塞，考慮為“腦梗死”并在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，轉(zhuǎn)送到我院，我院急診科，予以尿激酶100萬u靜脈溶栓治療，溶栓時(shí)患者出現(xiàn)全身抽搐，予以地西泮靜脈推注并復(fù)查頭顱CT，收入我科做進(jìn)一步治療。既往史既往史有高血壓病5年，一直服藥治療家族史家族史否認(rèn)家族中有遺傳性疾病，家人體健家庭狀況家庭狀況居民醫(yī)保，平日與妻子同住，有兩個(gè)女兒，已工作，經(jīng)濟(jì)條件尚可，家庭關(guān)和睦第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。6生命體征生命體征T：36.5，P：93次/分，R：20次/分，Bp：151/87mmHg神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)GCS（E/V/M）評(píng)分12分（3/3/6），雙眼向右側(cè)凝視，雙瞳孔不等大，左側(cè)直徑約1mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)直徑

4、約3mm,對(duì)光反射靈敏。言語欠清晰，左側(cè)鼻唇溝變淺，頸軟，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)。NIHSS評(píng)分：18分循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間，無震顫，叩診心界不大，心率93次/分，節(jié)律整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。床邊心電圖提示竇性心率。雙足背動(dòng)脈2+，血栓風(fēng)險(xiǎn)（Caprini）評(píng)分7分呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)當(dāng)天P班后間有發(fā)熱，最高38，間有咳嗽，痰難咳出，間有氣促，20-24次/分，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)語顫對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)腹軟，無壓痛及反跳痛，聽診腸鳴音3-4次/分吞咽功能吞咽功能吞咽功能篩查及評(píng)估不能

5、配合，不能經(jīng)口進(jìn)食，留置胃管皮膚評(píng)估皮膚評(píng)估Braden評(píng)分12分，皮膚高風(fēng)險(xiǎn)，骶尾部容易潮紅營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分3分，（身高1.55m，體重：臥床，未測(cè)；體型正常）生活自理能力生活自理能力BADL:10分（大便：5分，小便：5分）排泄系統(tǒng)排泄系統(tǒng)帶入尿管，固定通暢；已自解少量正常大便一次精神心理精神心理HAD、MMSE：不能配合第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。7項(xiàng)目項(xiàng)目分?jǐn)?shù)（分）分?jǐn)?shù)（分）NIHSS評(píng)分18GCS評(píng)分11疼痛評(píng)分2改良Rankin（mRS）評(píng)分5級(jí)（嚴(yán)重殘障）BADL評(píng)估10皮膚Braden評(píng)分11營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS2002評(píng)分3血栓風(fēng)險(xiǎn)Caprini評(píng)分7吞咽障礙篩查及評(píng)估級(jí)（

6、插胃管）焦慮/抑郁（HAD）評(píng)分無法評(píng)估MMSE評(píng)分無法評(píng)估口腔清潔度評(píng)分18（重度缺陷）第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。8時(shí)間時(shí)間癥狀與體征癥狀與體征處置處置8.101:15，尿激酶100萬U溶栓后急診轉(zhuǎn)入我科，急診溶栓時(shí)出現(xiàn)全身抽搐，予靜脈推注地西泮，并復(fù)查顱腦CT急診完成1:30，隨機(jī)指尖血糖21.5mmol/L皮下注射優(yōu)思靈R-8U9:30，乳酸偏高報(bào)危急值，不能經(jīng)口進(jìn)食予停留胃管P班-N班，開始發(fā)熱發(fā)熱，最高38，復(fù)查顱腦CT提示中線稍向左移中線稍向左移開始使用抗生素及甘露醇Q12h脫水，告病重8.12GCS評(píng)分3/2/6，頭痛（頭痛（N）評(píng)分）評(píng)分2分分，言語模糊，較前加重，痰液較前增多改用抗

7、菌素及加強(qiáng)靜脈推注氨溴索，加強(qiáng)脫水加強(qiáng)脫水：甘露醇Q8h+甘油果糖Q12h；留取痰培養(yǎng)；申請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診8.14出現(xiàn)低血糖，GCS評(píng)分3/4/6改脫水方案為甘露醇Q8h（脫水減量）（脫水減量），調(diào)整降糖藥，開始床邊理療8.16GCS評(píng)分3/4/6，右眼瞼下垂右眼瞼下垂，無頭痛，痰液減少，左側(cè)肢體肌力2+/1級(jí)，24小時(shí)尿量達(dá)小時(shí)尿量達(dá)5100ml改脫水方案為甘露醇Q12h（脫水減量）（脫水減量）8.17GCS評(píng)分3/4/6，右眼瞼下垂，雙眼向右凝視，右眼瞼下垂，雙眼向右凝視，頭痛（N）評(píng)分2分，左側(cè)肢體肌力2+/1級(jí)，急查顱腦CT結(jié)果提示中線左移明顯（9.5mm），需警惕形成腦疝改脫水方案為：甘

8、露醇Q8h+甘油果糖Q12h+白蛋白10g（加強(qiáng)脫水）（加強(qiáng)脫水）8.19GCS評(píng)分3/5/6，左側(cè)肢體肌力2+/2級(jí)，行顱腦血管+頸部血管CT增強(qiáng)掃描提示雙側(cè)椎動(dòng)脈、左側(cè)大腦中動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈多發(fā)中重度狹窄，中線結(jié)構(gòu)稍向左移位約5mm，尿量，尿量6100ml，入量，入量4100ml按照原治療方案，嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃，準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24出入量出入量8.20GCS評(píng)分3/5/6，左側(cè)肢體肌力2+/2級(jí)，拔除胃管拔除胃管，洼田飲水試驗(yàn)級(jí),行V-VST結(jié)果提示能經(jīng)口進(jìn)食糖漿狀及布丁狀食物，糖漿狀食物一口量不超過5ml，布丁狀食物不超過10ml；無咳嗽，無咳痰脫水方案改為甘露醇Q12h+甘油果糖Q

9、12h（脫水減量），（脫水減量），停止使用多功能監(jiān)護(hù)儀及吸氧停止使用抗菌素急性期第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。9時(shí)間時(shí)間癥狀與體征癥狀與體征處置處置8.22恢復(fù)期恢復(fù)期GCS評(píng)分3/5/6，右眼瞼下垂，雙眼輕度向右凝視，明顯減輕，右眼瞼下垂，雙眼輕度向右凝視，明顯減輕，左側(cè)肢體肌力2+/2級(jí)脫水方案改為甘露醇Q12h8.26急抽血結(jié)果提示血鈉氯偏低（電解質(zhì)紊亂）（電解質(zhì)紊亂）予藥物+飲食調(diào)節(jié)對(duì)癥處理8.27GCS評(píng)分4/5/6，左側(cè)肢體肌力2+/2級(jí)，間有頭痛（N）評(píng)分1分脫水方案改為甘油果糖Qd8.31GCS評(píng)分4/5/6，右眼瞼下垂，雙眼球輕度向右凝視，左側(cè)肢體肌力2+/2級(jí)停止脫水方案停止脫水方案

10、9.1-9.4出院準(zhǔn)備出院準(zhǔn)備階段階段GCS:E4V5M6，雙眼球輕度向右凝視，左右水平活動(dòng)欠佳、上下活動(dòng)不能，右眼瞼下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，左側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射稍遲鈍。言語清晰，懶言，左上肢/下肢肌力2+/3-，肌張力減低制定出院計(jì)劃制定出院計(jì)劃第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。10發(fā)熱期BP:130150/7390mmHg第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。11650060005500500045004000350030002500200015001000500010/8-17/8未關(guān)注患者入量18/8-20/8出入量嚴(yán)重不平衡24h出量（ml）24h入量（ml）8.10 8.11 8

11、.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18 8.19 8.20 8.21 8.22 8.23 8.24 8.25 8.26第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。12血糖：3.56.1mmol/L第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。13靜脈溶栓治療抗血小板治療改善循環(huán)治療降顱壓治療神經(jīng)保護(hù)治療強(qiáng)化他汀治療控制血糖保護(hù)胃腸道、便秘肺部感染治療水電解質(zhì)紊亂止痛心理干預(yù)尿激酶氫氯吡格雷片（玻立維）丁苯酞，川芎嗪，甘露醇注射液 125mlQ8h+甘油果糖注射液250mlQ12h（8.12-8.14）；甘露醇注射液 125mlQ12h（8.14-8.16）；甘露醇注射液 125mlQ8h（8.16-8.17）；

12、甘露醇注射液 125mlQ8h+甘油果糖注射液250mlQ12h+白蛋白10g（8.17-8.19）甘露醇注射液 125mlQ12h+甘油果糖注射液250mlQ12h（8.20-8.21）甘露醇注射液 125mlQ12h（8.22-8.26）甘油果糖注射液250mlQd（8.27-8.31）依達(dá)拉奉、吡拉西坦甲磺酸二氫麥角堿緩釋片、甲鈷胺瑞舒伐他汀鈣片二甲雙胍腸溶膠囊、瑞格列奈分散片、優(yōu)思靈R泮托拉唑鈉、蘭索拉唑腸溶片、蒙脫石散、黃連素注射用頭孢地嗪鈉，注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，羧甲司坦口服溶液，氨溴索，阿莫西林氯化鉀，濃氯化鈉洛索洛芬納、雙氯芬酸鈉腸溶片、消炎止痛膏氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新

13、）第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。14160155150145140135130125120115110105100959085808.108.128.168.198.268.29Na+Cl-均低于正常范圍第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。15日期+KLACWBCGLUNGSP10/83.513.8612.9621.512.712/83.382.2811.3916/83.6110.0919/84.0626/83.7629/83.61結(jié)果：1.血K控制在正常范圍2.低密度脂蛋白偏高3.血糖偏高，糖化血紅蛋白偏高第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。16心臟彩超：EF=61%動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心率頸動(dòng)脈彩超胸片：雙紋理增多第十七頁(yè)，共三

14、十六頁(yè)。171.右側(cè)小腦、右側(cè)海馬、右枕葉及右側(cè)基底節(jié)、丘腦多發(fā)腦梗塞（亞急性期）2.右基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞3.中線結(jié)構(gòu)輕微左移1.右側(cè)小腦、右側(cè)海馬、右枕葉及右側(cè)基底節(jié)、丘腦多發(fā)腦梗塞2.右基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞3.中線結(jié)構(gòu)稍向左移位約9.6mm，需警惕形成腦疝1.右側(cè)小腦、右側(cè)海馬、右枕葉及右側(cè)基底節(jié)、丘腦多發(fā)腦梗塞（亞急性期），對(duì)比前片2.右基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞2.中線結(jié)構(gòu)稍向左移位約5mm1.右側(cè)小腦、右側(cè)海馬、右枕葉及右側(cè)基底節(jié)、丘腦多發(fā)腦梗塞（亞急性期）2.右基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞3.腦干右側(cè)腦梗死范圍較前縮小4.中線結(jié)構(gòu)左移4.5mm1

15、.腦干，雙側(cè)小腦、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)、丘腦及雙側(cè)枕葉多發(fā)腦梗塞（亞急性期），右側(cè)背側(cè)丘腦病灶未排合并局灶出血2.右基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞8.10.16:00,CT8.17.2:00,CT8.17.20:00,CT8.26.14:00,CT8.13.16:00MRI第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。1808-1908:001.考慮右側(cè)小腦、右側(cè)海馬、右枕葉及右側(cè)基底節(jié)、丘腦多發(fā)腦梗塞（亞急性期），對(duì)比前片，大致同前2.顱腦血管+頸部血管CT增強(qiáng)掃描+三維重建提示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及終末段管腔中度狹窄；左側(cè)椎動(dòng)脈開口中度狹窄，雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段多發(fā)中重度狹窄。腦動(dòng)脈硬化，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段、雙側(cè)

16、大腦后動(dòng)脈多發(fā)中-重度狹窄。3.中線結(jié)構(gòu)稍向左移位約5mm。第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。191、顱內(nèi)壓增高2、潛在并發(fā)癥：腦疝3、腦組織灌注不足4、內(nèi)環(huán)境紊亂：電解質(zhì)紊亂、出入量不平衡5、卒中相關(guān)性肺炎6、血糖控制不穩(wěn)定7、吞咽障礙8、構(gòu)音障礙9、營(yíng)養(yǎng)不足：低于機(jī)體需要量10、軀體活動(dòng)障礙11、生活自理能力缺陷12、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)13、有DVT形成的危險(xiǎn)14、焦慮：知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后急需解決的問題長(zhǎng)期目標(biāo)第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。20健康健康問題問題顱內(nèi)壓增高；潛在并發(fā)癥：腦疝；腦組織灌注不足顱內(nèi)壓增高；潛在并發(fā)癥：腦疝；腦組織灌注不足時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)

17、價(jià)8.108.111.GCS（E/V/M）評(píng)分11分（3/2/6），雙眼向右側(cè)凝視，雙瞳孔不等大，左側(cè)直徑約1mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力0級(jí)2.顱腦CT提示中線結(jié)構(gòu)輕微左移無腦疝發(fā)生；意識(shí)、肌力、言語功能等神經(jīng)功能缺損癥狀無進(jìn)行性加重1.安置監(jiān)護(hù)室，絕對(duì)臥床休息，給予一級(jí)護(hù)理、告病重，中流量吸氧及使用心電監(jiān)護(hù)2.啟用靜脈溶栓護(hù)理路徑表，制定溶栓護(hù)理觀察表，嚴(yán)格執(zhí)行顱內(nèi)高壓護(hù)理管理流程，Qh觀察顱高壓癥狀與體征的觀察，識(shí)別腦疝，及時(shí)配合搶救3.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行脫水藥物及神經(jīng)保護(hù)等藥物4.落實(shí)24小時(shí)留陪人，協(xié)助做好生活護(hù)理5.保持環(huán)境舒適、安靜，限制探視人員6

18、.詳細(xì)向家屬及患者解釋病情及目前治療護(hù)理方案，緩解焦慮情緒及取得合作左側(cè)肢體肌力2+/1級(jí)護(hù)理臨床路徑表第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。21健康健康問題問題顱內(nèi)壓增高；潛在并發(fā)癥：腦疝；腦組織灌注不足顱內(nèi)壓增高；潛在并發(fā)癥：腦疝；腦組織灌注不足時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)8.218.311.GCS評(píng)分14分3/5/6，右眼瞼下垂，雙眼向右側(cè)凝視，雙瞳孔不等大，左側(cè)直徑約1mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏2.間訴有輕度頭痛（N）1分3.左側(cè)肢體肌力2+/2級(jí)無腦疝發(fā)生；意識(shí)、肌力、言語功能等神經(jīng)功能缺損癥狀無進(jìn)行性加重1.遵醫(yī)囑逐步減量并停止脫水藥物

19、2.遵醫(yī)囑停止告病重、使用心電監(jiān)護(hù)及吸氧，Q8h腦科觀察及患者頭痛情況3.完善相關(guān)檢查1.GCS評(píng)分14分3/5/62.間訴有輕度頭痛（N）1分3.左側(cè)肢體肌力2+/3-級(jí)4.無咳嗽咳痰5.拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。22健康健康問題問題內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂:營(yíng)養(yǎng)不足：低營(yíng)養(yǎng)不足：低電解質(zhì)紊亂、出入量不平衡；血糖控制不穩(wěn)定；電解質(zhì)紊亂、出入量不平衡；血糖控制不穩(wěn)定；于機(jī)體需要量于機(jī)體需要量時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)8.108.291.檢驗(yàn)結(jié)果：血Na持續(xù)偏低，血K偏低2.15/8-20/8，出量比入量多1000-2500ml3.10/8指尖血

20、糖21.5mmol/L，14/8出現(xiàn)低血糖4.檢驗(yàn)結(jié)果：血紅蛋白：？；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS2002評(píng)分：3分1.電解質(zhì)回復(fù)正常2.出入量平衡3.血糖控制在正常范圍4.攝入充足1.遵醫(yī)囑約每5天檢驗(yàn)電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑藥物對(duì)癥治療2.教會(huì)陪護(hù)、家屬配合準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每天分析出入量平衡情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并動(dòng)態(tài)調(diào)整3.每天早上空腹、午晚餐前及餐后2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，并關(guān)注患者每天鼻飼/進(jìn)食情況及是否遵囑口服降糖藥物，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診4.申請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，結(jié)合患者脫水治療方案、電解質(zhì)、出入量、胃腸功能情況，共同制定方5.規(guī)范執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理流程，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的正確實(shí)施和

21、并發(fā)癥防治營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診營(yíng)營(yíng)養(yǎng)處方養(yǎng)處方營(yíng)養(yǎng)處1.29/8復(fù)查電解質(zhì)血Na、血Cl恢復(fù)正常，血K控制在正常范圍2.22/8至今患者出入量平衡3.15/8-今，五段及三段指尖血糖控制在正常范圍4.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS20022分評(píng)分：第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。23健康健康問題問題卒中相關(guān)性肺炎卒中相關(guān)性肺炎時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)8.108.211.檢驗(yàn)結(jié)果：血白細(xì)胞偏高2.胸片結(jié)果提示：肺紋理增多3.10/8-15/8，較多度痰，難咳出4.雙肺聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音5.10/8-15/8，間有低熱，最高381.無咳嗽、咳痰，血白細(xì)胞及及胸片結(jié)果正常2.

22、無再發(fā)熱卒中相關(guān)性卒中相關(guān)性肺肺1.正確、及時(shí)留取痰培養(yǎng)，規(guī)范執(zhí)行抗菌藥物的使用2.按需吸痰，遵囑使用平喘、化痰藥物3.Q4h關(guān)注體溫情況，落實(shí)飲水計(jì)劃4.10/8-17/8每天進(jìn)行兩次生理鹽水+清潔漱口水+牙膏+負(fù)壓抽吸式牙刷口腔護(hù)理，19/8-今，協(xié)助患者自行使用牙膏牙刷刷牙兩次，每天早上進(jìn)行口腔清潔度評(píng)估5.申請(qǐng)理療科會(huì)診，每天1次床上手法震動(dòng)排痰+每天2次機(jī)械振動(dòng)輔助排痰，根據(jù)病情調(diào)整強(qiáng)度（15/8-18/8，頭痛明顯，顱內(nèi)高壓，暫停4天）6.絕對(duì)臥床期間，Q2h翻身一次；盡早離床活動(dòng)：18/8-20/8，搖高床頭90度，行床上坐位訓(xùn)練，21/8-今，離床床邊輪椅坐位訓(xùn)練，每天3次，每

23、次約1h炎護(hù)理炎護(hù)理7.規(guī)管理流程管理流程范執(zhí)行卒中相關(guān)性肺炎護(hù)理管理流程8.規(guī)范執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理流程，防誤吸1.患者無咳嗽、無咳痰2.雙肺聽診濕羅音明顯減少3.血白細(xì)胞指標(biāo)正常4.26/8-今無發(fā)熱盡早離床盡早離床第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。24健康健康問題問題吞咽障礙；構(gòu)音障礙；軀體移動(dòng)障礙；生活自理能力缺陷；吞咽障礙；構(gòu)音障礙；軀體移動(dòng)障礙；生活自理能力缺陷；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；有有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；有DVT形成的危險(xiǎn)形成的危險(xiǎn)時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)8.10至今至今1.10/8-18/8，不能經(jīng)口進(jìn)食，停留胃管2.20/8：拔除胃管，洼田飲水

24、試驗(yàn)級(jí),行V-VST結(jié)果提示能經(jīng)口進(jìn)食糖漿狀及布丁狀食物，一口量不超過5ml3.言語含糊，懶言4.左側(cè)肢體肌力0-2級(jí)5.BADL評(píng)分：10分6.壓瘡Braden評(píng)分：11分，骶尾易潮紅急性腦梗死吞咽障礙患急性腦梗死吞咽障礙患者者7.血栓風(fēng)險(xiǎn)Caprini評(píng)康復(fù)訓(xùn)練管理流程康復(fù)訓(xùn)練管理流程分：7分1.能安全經(jīng)口進(jìn)食2.交談無障礙3.皮膚完整4.生活自理5.能扶行6.無發(fā)生深靜脈血栓視頻宣教視頻宣教醫(yī)護(hù)康復(fù)合醫(yī)護(hù)康復(fù)合作作者者1.11/8申21/8DVT等2.規(guī)范執(zhí)行3.根據(jù)病手訓(xùn)練、練、BADL束化康復(fù)4.Q2h陰、骶尾高危誤吸患高危誤吸患5.個(gè)案管理個(gè)案管理20min12/8-20/8行至今

25、，至理療科性康復(fù)訓(xùn)練，卒集束化康復(fù)訓(xùn)練處方吞咽障礙康復(fù)管理流程視頻/主動(dòng)偏癱肢體功能訓(xùn)練等，頻次、強(qiáng)度及時(shí)間詳見翻身一次，每天床上擦浴2次部皮膚干潔集束化康復(fù)訓(xùn)練處方經(jīng)口進(jìn)集束化康復(fù)訓(xùn)練處方經(jīng)口進(jìn)食吞咽康復(fù)處方食吞咽康復(fù)處方制及現(xiàn)場(chǎng)指集1.患者能經(jīng)口進(jìn)食糖漿類食物，一口量不超過10ml2.言語清晰，溝通無障礙3.皮膚無破損，壓瘡Braden評(píng)分：13分4.BADL評(píng)分：健康操健康操40分5.無深靜脈血栓形成6.左側(cè)肢體肌力2+/3-級(jí)吞咽康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練吞咽康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方處方第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。25健康問題吞咽障礙；構(gòu)音障礙；軀體移動(dòng)障礙；生活自理能力缺陷；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；有DVT形

26、成的危險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)踝泵運(yùn)動(dòng)被動(dòng)肢體功能鍛煉橋式運(yùn)動(dòng)古巴氏手訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練神經(jīng)肌肉電刺激肢體氣壓泵治療BADL訓(xùn)練第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。26健康健康問題問題焦慮：知識(shí)缺乏，病情復(fù)雜不會(huì)護(hù)理，擔(dān)心預(yù)后焦慮：知識(shí)缺乏，病情復(fù)雜不會(huì)護(hù)理，擔(dān)心預(yù)后時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)8.10至今至今1.對(duì)腦梗死的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、治療方案不熟悉2.腦梗死服藥不規(guī)范3.功能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)、皮膚、生活護(hù)理不掌握4.擔(dān)心影響生活質(zhì)量1.能說出腦梗死的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、緊急救治方案等2.能規(guī)范服食腦梗死相關(guān)藥物，不擅自停藥、減藥，掌握復(fù)診時(shí)機(jī)3.家屬及患者能自主進(jìn)行康復(fù)

27、訓(xùn)練及自理4.懂得尋求幫助1.通過視頻、宣傳小冊(cè)子、藥物處方、移動(dòng)宣教平臺(tái)（如電腦、收機(jī)、微信公眾號(hào)）、現(xiàn)場(chǎng)講解、示范等方式，對(duì)照顧者制定詳盡的宣教計(jì)劃并每天滲透落實(shí)2.恢復(fù)期，固定照顧者，以患者及家屬為主導(dǎo)，醫(yī)護(hù)進(jìn)行督導(dǎo)的形式，強(qiáng)化患者及家屬相關(guān)項(xiàng)目的實(shí)踐3.轉(zhuǎn)介社工，或聯(lián)系康復(fù)中心，為患者及家屬進(jìn)行過度護(hù)理4.申請(qǐng)?zhí)夭￠T診1.能說出腦梗死的表現(xiàn)及緊急處理措施2.能規(guī)范服藥及熟悉復(fù)診流程3.照顧者能自主協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及生活護(hù)理4.已申報(bào)特定門診，并已轉(zhuǎn)介社工部，積極聯(lián)系康復(fù)中心第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。27生命體征生命體征T：36.6P：78次/分R:20次/分BP:137/74mmHg

28、SpO2:100%神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)GCS:E4V5M6，雙眼球輕度向右凝視，左右水平活動(dòng)欠佳、上下活動(dòng)不能，右眼瞼下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，左側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射稍遲鈍。言語清晰，懶言，左上肢/下肢肌力2+/3-，肌張力減低，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。NIHSS評(píng)分：9分循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，足背動(dòng)脈搏動(dòng)2+，血栓風(fēng)險(xiǎn)（Caprini）評(píng)分6分呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)R20次/分，雙肺呼吸音清，未聞及濕性羅音，無咳嗽無咳痰。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)胃納好，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3-5次/分吞咽功能吞咽功能洼田飲水試驗(yàn)：級(jí)，V-VS

29、T結(jié)果：能經(jīng)口進(jìn)食糖漿類食物，一口量不超過10ml營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)狀況2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分2分，BMI=66kg/1.55m=27.5皮膚評(píng)估皮膚評(píng)估Braden評(píng)分13分，皮膚中風(fēng)險(xiǎn)，骶尾部容易壓紅生活自理能力生活自理能力BADL評(píng)分45分（進(jìn)食：5分，修飾：5分，床椅轉(zhuǎn)移10分，平地行走：5分大便：10分，大便：5排泄系統(tǒng)排泄系統(tǒng)自解小便通暢，每天一次大便家居評(píng)估家居評(píng)估出院后打算居家康復(fù)（同時(shí)聯(lián)系康復(fù)醫(yī)院），樓梯房，妻子辭職全程照護(hù)目前診斷目前診斷1.后循環(huán)腦梗死；2.高血壓2級(jí)；3.2型糖尿?。?.混合性高脂血癥分）第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。28項(xiàng)目項(xiàng)目分?jǐn)?shù)（分）分?jǐn)?shù)（分）結(jié)局結(jié)局患者結(jié)局得到

30、改善患者結(jié)局得到改善8月月10日日9月月1日日NIHSS評(píng)分189好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)GCS評(píng)分1114正常正常疼痛評(píng)分2間有/1幾乎正常幾乎正常改良Rankin（mRS）評(píng)分5級(jí)（嚴(yán)重殘障） 4級(jí)（重度殘障）好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)BADL評(píng)估1045好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)皮膚Braden評(píng)分1113好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS2002評(píng)分32好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn)Caprini評(píng)分76好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)吞咽障礙篩查及評(píng)估級(jí)（插胃管）級(jí)（經(jīng)口進(jìn)食）好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)焦慮/抑郁（HAD）評(píng)分無法評(píng)估9/8需繼續(xù)干預(yù)需繼續(xù)干預(yù)MMSE評(píng)分無法評(píng)估17分/小學(xué)需繼續(xù)干預(yù)需繼續(xù)干預(yù)口腔清潔度評(píng)分18（重度缺陷）7（正常）好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。29健康問題健康問題日期日期/完成情況（完成情況（10/8-1/9）101112131415161718192021222324252627282930311顱內(nèi)壓增高已解決已解決潛在并發(fā)癥：腦疝腦組織灌注不足內(nèi)環(huán)境紊亂已解決已解決卒中相關(guān)性肺炎已解決已解決血糖控制不穩(wěn)定已解決已解決吞咽障礙構(gòu)音障礙營(yíng)養(yǎng)不足：低于機(jī)體需要量已解決已解決軀體活動(dòng)障礙生活自理能力缺陷皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有DVT形成的危險(xiǎn)焦慮：知識(shí)缺乏已解決已解決第三十頁(yè)，共三十六