骨質(zhì)疏松低骨量患者PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1骨質(zhì)疏松低骨量患者骨質(zhì)疏松低骨量患者第1頁(yè)/共68頁(yè)婦女中的骨質(zhì)疏松性骨折婦女中的骨質(zhì)疏松性骨折:與其他疾病的比較與其他疾病的比較1 500 000*0500100015002000骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性骨折所有年齡的年發(fā)病率所有年齡的年發(fā)病率 29歲以上婦女的估計(jì)年發(fā)病率歲以上婦女的估計(jì)年發(fā)病率 30歲以上婦女的估計(jì)年發(fā)病率歲以上婦女的估計(jì)年發(fā)病率 1996 例新增病例例新增病例, 所有年齡所有年齡513 000 228 000184 300750 000 椎體椎體250 000 其他部位其他部位250 000前臂前臂250 000髖部髖部心臟病心臟病突發(fā)突發(fā)中風(fēng)中風(fēng)乳腺癌乳腺癌年

2、發(fā)病率年發(fā)病率 （千人）（千人）Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart AssociationCancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society第2頁(yè)/共68頁(yè)Gullberg, Osteoporosis Int. 1997;7:407-413.髖部骨折的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)影響將明顯增加，特別是在亞洲。0100020003000400050006000# 每年的髖部骨折人數(shù) (千人)199020252050男性女性到2050年，全

3、世界髖部骨折人數(shù)將超過(guò)6百萬(wàn)第3頁(yè)/共68頁(yè)Cooper C et al. Hip fractures in the elderlyOsteoporosis Intl 1992;2;285-289第4頁(yè)/共68頁(yè)Cooper, 1997髖部骨折發(fā)生一年后：髖部骨折發(fā)生一年后：30%40%80%不能不能獨(dú)立行走獨(dú)立行走永久殘疾永久殘疾20%死亡死亡 不能完成不能完成至少一項(xiàng)日?；顒?dòng)至少一項(xiàng)日?；顒?dòng)患者患者 (%)20%對(duì)側(cè)髖部對(duì)側(cè)髖部骨折骨折 骨松性髖部骨折的嚴(yán)重危害性骨松性髖部骨折的嚴(yán)重危害性第5頁(yè)/共68頁(yè)1。JBMR2000;15:2019-20252。中華流行病學(xué)雜志。中華流行病學(xué)雜志1

4、996年年2月月17卷第一期卷第一期3。Data from 2005 MOH4。Data from 2000 中國(guó)統(tǒng)計(jì)局中國(guó)統(tǒng)計(jì)局北京地區(qū)2005年實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出為131億3北京每年僅50歲以上新發(fā)骨松性骨折病人數(shù)超過(guò)1.7萬(wàn)1、2、4北京每年因骨質(zhì)疏松骨折增加醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)億 第6頁(yè)/共68頁(yè)骨松和其它疾病醫(yī)療費(fèi)用比較（全球）骨松和其它疾病醫(yī)療費(fèi)用比較（全球）第7頁(yè)/共68頁(yè)疾病名稱(chēng)骨質(zhì)疏松高血壓 北京地區(qū)77,277,308731,793,839骨質(zhì)疏松導(dǎo)致死亡高于乳腺癌，和高血壓同樣增加老年人的死亡率和骨質(zhì)疏松導(dǎo)致死亡高于乳腺癌，和高血壓同樣增加老年人的死亡率和致殘率，致殘率，但年藥品花

5、費(fèi)僅是抗高血壓藥物的十分之一但年藥品花費(fèi)僅是抗高血壓藥物的十分之一Data from 2006 Beijing IMS年費(fèi)用：年費(fèi)用：第8頁(yè)/共68頁(yè)第9頁(yè)/共68頁(yè)n正確認(rèn)識(shí)、早期預(yù)防尤為重要第10頁(yè)/共68頁(yè) 治療高血脂治療高血脂預(yù)防心肌梗塞預(yù)防心肌梗塞防治防治骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折預(yù)防骨折治療高血壓治療高血壓 預(yù)防中風(fēng)預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置第11頁(yè)/共68頁(yè)理想血壓正常血壓正常高值正常高值高血壓1999年140/902004年=140/90第12頁(yè)/共68頁(yè)4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0解釋

6、解釋 T評(píng)分評(píng)分 (WHO)T評(píng)分評(píng)分骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥正常骨量正常骨量低骨量低骨量(骨量減少骨量減少)與絕經(jīng)后白人婦女的終生骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)第13頁(yè)/共68頁(yè)骨量骨量系指除去骨髓腔后骨組織的量。包系指除去骨髓腔后骨組織的量。包括礦物質(zhì)和有機(jī)物。括礦物質(zhì)和有機(jī)物。骨密度骨密度指單位面積或體積骨骼內(nèi)礦物質(zhì)的指單位面積或體積骨骼內(nèi)礦物質(zhì)的含量含量臨床上通常用臨床上通常用骨密度（骨密度（BMD）測(cè)量來(lái)代測(cè)量來(lái)代替骨量檢測(cè)。替骨量檢測(cè)。骨量與骨密骨量與骨密度度第14頁(yè)/共68頁(yè)絕經(jīng)骨峰值Bone Mass0 10 20 30 40 50 60 70 80Age (years)Byyny and Sper

7、off 1996第15頁(yè)/共68頁(yè)第16頁(yè)/共68頁(yè)決定骨量的兩個(gè)因素決定骨量的兩個(gè)因素峰值骨量峰值骨量骨丟失率骨丟失率第17頁(yè)/共68頁(yè)+骨強(qiáng)度骨強(qiáng)度 骨強(qiáng)度的決定因素=骨密度骨密度骨質(zhì)量骨質(zhì)量診斷金標(biāo)準(zhǔn)第18頁(yè)/共68頁(yè)BMD預(yù)測(cè)骨松性骨折的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)骨松性骨折的危險(xiǎn)性性骨折危險(xiǎn)性骨密度 (單位：SD)-1SD2 x骨密度下降是脆性骨折的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素骨密度下降是脆性骨折的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素骨密度反映骨密度反映70%的骨強(qiáng)度的骨強(qiáng)度骨折危險(xiǎn)性骨密度 (單位：SD)-1SD2 x骨密度下降是脆性骨折的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素骨密度下降是脆性骨折的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素骨密度反映骨密度反映70%的骨強(qiáng)度的骨強(qiáng)度第19頁(yè)/共6

8、8頁(yè)在一項(xiàng)薈萃分析中，低BMD和骨折危險(xiǎn)的關(guān)系與下列關(guān)系相似或更強(qiáng)舒張壓與中風(fēng)膽固醇與冠心病摘自 Miller PD et al Calcif Tissue Int 1996;58(4):207214; Wasnich RD et al J Nucl Med 1989;30(7):11661171; Marshall D et al BMJ 1996;312(7041):12541259.0103060骨折發(fā)生率骨折發(fā)生率(骨折數(shù)每骨折數(shù)每1000患者患者-年年)5040202 SD1 SD平均值2 SD1 SD骨量骨量脊柱橈骨遠(yuǎn)端跟骨在699名絕經(jīng)后婦女中對(duì)4個(gè)部位的骨密度與6年椎骨骨折發(fā)生

9、率的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估對(duì)1985年至1994年包含基線BMD和骨折隨訪數(shù)據(jù)的前瞻性群組研究進(jìn)行薈萃分析以明確BMD是否能夠預(yù)測(cè)骨折第20頁(yè)/共68頁(yè)第21頁(yè)/共68頁(yè)第22頁(yè)/共68頁(yè)第23頁(yè)/共68頁(yè)Adapted from Siris ES, et al. Arch Intern Med. 2004;164:1108-1112.骨折率骨折率6050403020100每每1000人年的骨折人數(shù)人年的骨折人數(shù) BMD 分布分布 BMD T評(píng)分評(píng)分(外周）外周）1.01.0 to 0.50.5 to 0.00.0 to 0.50.5 to 1.01.0 to 1.51.5 to 2.02.0 to 2

10、.52.5 to 3.03.0 to 3.5 -1.5低風(fēng)險(xiǎn)一般性預(yù)防措施如何處理骨密度在骨量減少范圍內(nèi)的患者如何處理骨密度在骨量減少范圍內(nèi)的患者(AACE 指南指南) 骨折髖部骨折的家族史 年齡 (70)類(lèi)固醇激素體重 -1.5低風(fēng)險(xiǎn)一般性預(yù)防措施 年齡年齡 (70)骨折骨折中等風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)如果存在其他危險(xiǎn)因素，則需要治療如果存在其他危險(xiǎn)因素，則需要治療如何處理骨密度在骨量減少范圍內(nèi)的患者如何處理骨密度在骨量減少范圍內(nèi)的患者(AACE 指南指南)第27頁(yè)/共68頁(yè)160806040200140120100 骨量骨量 (g/cm)年齡年齡 (歲）歲）80+75-7970-7465-6960-6

11、455-5950-5445-49 -1.5低風(fēng)險(xiǎn)一般性預(yù)防措施如何處理骨密度在骨量減少范圍內(nèi)的患者 (AACE指南) 年齡年齡 (70)骨折骨折類(lèi)固醇激素類(lèi)固醇激素中等風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)如果存在其他危險(xiǎn)因素，則需要治療如果存在其他危險(xiǎn)因素，則需要治療KP-9-10第29頁(yè)/共68頁(yè)500張張何謂何謂“基礎(chǔ)基礎(chǔ)”？-不可缺少，但不是全部不可缺少，但不是全部骨質(zhì)疏松的原因并不是因?yàn)槿扁}，骨質(zhì)疏松的原因并不是因?yàn)槿扁}，假如您只服用鈣或維生素假如您只服用鈣或維生素D D，再多的鈣也會(huì)流失！再多的鈣也會(huì)流失！Ca+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量第30頁(yè)/共68頁(yè)摘自Black DM et al Osteopo

12、ros Int 1993;Suppl 3:S29-S39; Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.第31頁(yè)/共68頁(yè)* NHANES 調(diào)整后1. Black DM et al. Lancet. 1996;348:15351541.2. Data available on request from Merck & Co., Inc, Professional Services-DAP; WP 1-27, West Point, PA 19486-0004. Please specify informati

13、on package DA-FOS73(4).有椎體骨折病史的患者無(wú)椎體骨折病史的患者2.2%1.0%012345骨折患者的百分比第4年下降56%P PBOn = 812ALNn = 8198 名骨折患者FIT CFA2T評(píng)分 2.5*2.2%1.1%012345骨折患者的百分比第3年下降51% P PBOn = 1,005ALNn = 1,02211 名骨折患者FIT VFA1T評(píng)分1.6*ARR 1.1% ARR 1.2% 第32頁(yè)/共68頁(yè)對(duì)6項(xiàng)福善美隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析探討了福善美對(duì)于降低絕經(jīng)后婦女髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的療效的一致性和總體療效。圖中所示數(shù)據(jù)針對(duì)T評(píng)分或有椎體骨折的婦女。FIT

14、 = 骨折干預(yù)試驗(yàn); FOSIT = 福善美國(guó)際試驗(yàn); INPACT =絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥調(diào)查 : 阿侖膦酸鈉與鈣比較的試驗(yàn); LTCFS = 長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)研究Adapted from Papapoulos SE, et al. Osteoporos Int. 2005;16:468474.FOSAMAX (alendronate) is a trademark of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.綜合各項(xiàng)研究的綜合各項(xiàng)研究的結(jié)果，風(fēng)險(xiǎn)下降結(jié)果，風(fēng)險(xiǎn)下降了了55% (P=0.0008)3年FIT4年 FIT1年 FOSIT2

15、到3年3期研究2年 INPACT2年 LTCFS全部福善美福善美 研究的薈萃分析研究的薈萃分析傾向福善美傾向福善美1相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)傾向?qū)φ战M傾向?qū)φ战M250第33頁(yè)/共68頁(yè)低低BMD無(wú)骨折無(wú)骨折再發(fā)骨折再發(fā)骨折初發(fā)骨折初發(fā)骨折福善美福善美降低椎骨骨折降低椎骨骨折危險(xiǎn)危險(xiǎn) 44%摘自Black DM et al Lancet 1996;348:1535-1541; Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082.福善美福善美降低椎骨骨折降低椎骨骨折危險(xiǎn)危險(xiǎn) 47%FIT ( (骨折干預(yù)試驗(yàn)骨折干預(yù)試驗(yàn)) )第34頁(yè)/共68頁(yè)阿侖膦酸鹽的綜合性分析：

16、 一致性降低髖關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性 95% 可信區(qū)間可信區(qū)間1支持阿侖膦酸鈉組支持阿侖膦酸鈉組支持安慰劑組支持安慰劑組骨折干預(yù)試驗(yàn) ( FIT ) 脊椎骨折組第 II/III期 集中國(guó)際臨床研究 ( FOSIT )長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)施 總體降低總體降低 (骨密度骨密度 T-值值 2.5) 52% (P=0.001)總體降低總體降低 (骨密度骨密度 T-值值 1.6) 42% (P=0.009)Data available on request from Merck & Co., Inc. Please specify DA-FOS71(1).第35頁(yè)/共68頁(yè)對(duì)FIT試驗(yàn)中36

17、58名55-80歲的用阿侖膦酸鈉10mg/天或安慰劑進(jìn)行治療的絕經(jīng)婦女進(jìn)行抗骨折療效評(píng)估 (匯總數(shù)據(jù))摘自 Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):41184124; Yates AJ, Rodan GA DDT 1998;3(2):6978.骨折干預(yù)試驗(yàn)骨折干預(yù)試驗(yàn) (FIT)第36頁(yè)/共68頁(yè)在FIT試驗(yàn)中對(duì)骨轉(zhuǎn)化水平最低的阿侖膦酸鈉治療患者與全部其它患者的骨折發(fā)生率進(jìn)行比較摘自 Santora A et al. Poster presented at the 2004 International Society of Clin

18、ical Densitometry meeting, Miami, Florida, January 2831, 2004.051015阿侖膦酸鈉5 mg/10 mg安慰劑% 骨折發(fā)生率骨折發(fā)生率較低的10% (BSAP) 較高的90% (BSAP)所有的非椎骨骨折所有的非椎骨骨折椎骨（有癥狀的）骨折椎骨（有癥狀的）骨折0510阿侖膦酸鈉5 mg/10 mg安慰劑% 骨折發(fā)生率骨折發(fā)生率FIT研究的亞組分析研究的亞組分析第37頁(yè)/共68頁(yè)低骨量患者骨折危險(xiǎn)性開(kāi)始增高低骨量患者骨折危險(xiǎn)性開(kāi)始增高骨強(qiáng)度下降骨強(qiáng)度下降骨成分的量下降骨成分的量下降無(wú)機(jī)鹽無(wú)機(jī)鹽-BMD有機(jī)成分有機(jī)成分膠原膠原骨的構(gòu)筑骨

19、的構(gòu)筑骨的損傷骨的損傷保護(hù)能力下降保護(hù)能力下降感覺(jué)器官功能減退感覺(jué)器官功能減退視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)速度和協(xié)調(diào)能力的降低神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)速度和協(xié)調(diào)能力的降低骨骼肌的功能下降骨骼肌的功能下降第38頁(yè)/共68頁(yè)體型瘦小體型瘦小(=65=65絕經(jīng)絕經(jīng)母有脆性骨折史母有脆性骨折史40歲后脆性骨折史歲后脆性骨折史疾疾 病病日照不足日照不足運(yùn)動(dòng)過(guò)劇運(yùn)動(dòng)過(guò)劇/ /過(guò)少過(guò)少低鈣飲食低鈣飲食不良生活習(xí)性不良生活習(xí)性藥藥 物物第39頁(yè)/共68頁(yè)第40頁(yè)/共68頁(yè)Kanis JA et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989-995.癥狀性骨折的癥狀性骨折的10年概率年概率 (%)

20、 年齡年齡50T評(píng)分評(píng)分 -2.512% 骨折風(fēng)險(xiǎn)骨折風(fēng)險(xiǎn)年齡年齡 70T-評(píng)分評(píng)分 -2.524% 骨折風(fēng)險(xiǎn)骨折風(fēng)險(xiǎn)051015202530354045501.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5 -4.0年齡年齡80年齡年齡 70年齡年齡60年齡年齡 50第41頁(yè)/共68頁(yè)第42頁(yè)/共68頁(yè)第43頁(yè)/共68頁(yè)第44頁(yè)/共68頁(yè)第45頁(yè)/共68頁(yè)第46頁(yè)/共68頁(yè)第47頁(yè)/共68頁(yè) 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦: 強(qiáng)的松應(yīng)用強(qiáng)的松應(yīng)用5mg/d且使用時(shí)間且使用時(shí)間3月者月者; 強(qiáng)的松應(yīng)用強(qiáng)的松應(yīng)用5mg/d且且T值者值者;英國(guó)皇家醫(yī)

21、師學(xué)會(huì)推薦英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦: T值的長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素患者值的長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素患者; 老年人和有骨折史的患者一旦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素老年人和有骨折史的患者一旦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素; 第48頁(yè)/共68頁(yè) v二膦酸鹽是目前預(yù)防二膦酸鹽是目前預(yù)防GIOP患者椎骨患者椎骨BMD降低最有效降低最有效 的一類(lèi)藥物的一類(lèi)藥物;v阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉已被阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉已被FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn);v口服阿侖膦酸鈉與僅使用鈣口服阿侖膦酸鈉與僅使用鈣+維生素維生素D基礎(chǔ)治療相比基礎(chǔ)治療相比, 可顯著增加可顯著增加GIOP患者髖部及非髖部患者髖部及非髖部BMD, 降低骨折降低骨折 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn);v 阿侖膦酸鈉或利塞膦酸鈉應(yīng)用

22、及早開(kāi)始阿侖膦酸鈉或利塞膦酸鈉應(yīng)用及早開(kāi)始;v 6-12個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)BMD.第49頁(yè)/共68頁(yè)第50頁(yè)/共68頁(yè)第51頁(yè)/共68頁(yè)第52頁(yè)/共68頁(yè)第53頁(yè)/共68頁(yè)第54頁(yè)/共68頁(yè)第55頁(yè)/共68頁(yè)化、原發(fā)硬化性膽管炎等發(fā)生代謝性骨病最為常見(jiàn)。疾疾 病病第56頁(yè)/共68頁(yè)02468101214Lindsay4SOF3Mayo2Hawaii1日后發(fā)生骨折的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)日后發(fā)生骨折的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 椎體椎體 髖部髖部1 Ross PD, et al. Ann Intern Med 1991;114:919-23.2 Kotowicz MA, et al. J Bone Miner Res 1994;

23、9:599-605.3 Black DM, et al. J Bone Miner Res 1999;14:821-8.4 Lindsay R, et al. JAMA 2001;285:320-3.第57頁(yè)/共68頁(yè)既往骨折使風(fēng)險(xiǎn)增加:10年骨折概率年骨折概率(%)年齡年齡 60T評(píng)分評(píng)分 既往無(wú)骨折既往無(wú)骨折骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn) = 12%年齡年齡 60T評(píng)分評(píng)分 -1.8既往骨折既往骨折骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn) = 22%010203040-3-2.5-2-1.5-1-0.500.51BMD T評(píng)分評(píng)分第58頁(yè)/共68頁(yè)n肝素等藥物，也會(huì)影響骨鈣代謝，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。第59頁(yè)/共68

24、頁(yè)針對(duì)美國(guó)人群調(diào)整后的針對(duì)美國(guó)人群調(diào)整后的WHO模型中采用的獨(dú)立危險(xiǎn)模型中采用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素因素 *可采用可采用BMI 或或 BMD (如果如果 BMD 21) 但不能兩者皆用但不能兩者皆用.第60頁(yè)/共68頁(yè)3、低骨量：、低骨量： DXA檢測(cè)股骨頸檢測(cè)股骨頸T值值需要需要FRAX評(píng)估：評(píng)估：10年髖部骨折風(fēng)年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)3%或主要骨折風(fēng)險(xiǎn)或主要骨折風(fēng)險(xiǎn)20%第61頁(yè)/共68頁(yè)NOF指南：何時(shí)進(jìn)行治療鈣/維生素D對(duì)于絕經(jīng)期婦女和50歲以上男性鈣至少1200mg/d，包括必要的營(yíng)養(yǎng)制劑維生素D以D3形式攝入，800-1000IU/d，因個(gè)體易發(fā)生維生素D缺乏藥物治療對(duì)象絕經(jīng)期婦女和50歲以上男

25、性，具有髖部和脊柱骨折史。絕經(jīng)期婦女和50歲以上男性，BMD T值或髖/脊柱骨折史絕經(jīng)期婦女和50歲以上男性，股骨頸、全髖或脊柱T值至之間，若：10年髖部骨折（使用福善美測(cè)定）可能性3%10年重要骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的可能性20%第62頁(yè)/共68頁(yè)第63頁(yè)/共68頁(yè)Osteoporosis Self-assessment Tool for Asia (OSTA)第64頁(yè)/共68頁(yè)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表1 1、年齡、年齡 分值分值55-6455-64歲歲5 565-7465-74歲歲10107575歲歲15152 2、體重、體重60-70kg60-70kg3 360kg 60kg 9 93 3、現(xiàn)在仍