GE-ICC2020急性ST段抬高心肌梗死的最新指南要點解讀

1、GE-ICC 2020急性ST段抬高心肌梗死的最新指南要點解讀科學(xué)研究的腳步不曾停滯，基于循證依據(jù)的不斷豐富，急性ST段抬高心 肌梗死(STEMI)的臨床指南也在不斷地推陳出新。在第31屆長城心臟 病學(xué)大會(GW-ICC 2020 )上，來自西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院袁祖貽教授，詳細匯報了歐洲急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2017 )與中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)的更新要點。指南變遷的要點GW-ICC 2020 ONLINE常規(guī)血栓抽吸推薦級別降低2015年發(fā)表于/V0/V7的TOTAL研究(圖1 )顯示，對于入選的10,732例STEMI患者,進行常規(guī)手動血

2、栓抽吸后不僅未能降低其主要終點MACE事件發(fā)生的風(fēng)險，還增加了腦卒中風(fēng)險。因此，相較于2012 ESC STEMI管理指南,2017 ESC STEMI管理指南降低了血栓抽吸的推薦級別，從Ila B降為III A，但對于冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大的情況，仍可考慮應(yīng)用常規(guī)血栓抽吸(Hb , C) o入選10732MSTEMI）mMPCI的杳.加分為PCI?？凳謩友獦悄_RI8和僅PC閽.的6介月.主線點為G死亡/再度“VQ不性休克/NYHA IV徽心"的臺住點一 g此網(wǎng)國RaeN*5CJC .HhqPCV MT U rro a dMiWWiUe3B5")39|(7*ia(or-n5i

3、o«MB0f9(9Mia0»l IM e«0MCV96mgISMon |Ji“M04改EMI125M11S03)its ioe i3s)06811B4*著西105(211on西1埠047MMmiaami*AlSCassfVerUMeW)96 (1«101 316050 6 months圖1. TOTAL研究STEMI合并心源性休克（CS ）同期干預(yù)非罪犯病變的推薦級別降低2015年后發(fā)表的數(shù)個大型臨床研究（PRAMI、Cviprit.DANAMI3-PRIMULTI ）（圖2 ）的結(jié)果顯示，進行完全血運重建 相較于單純處理犯罪病變血管能顯著降低主要終點M

4、ACE事件的 發(fā)生風(fēng)險，并可以改善患者的預(yù)后。STEMI合并多支血管病變（MVD ）行完全血運重建在201 5 ACC/AHA STEMI中提升為11b 類推薦（2013指南中作為HI類），在2017 ESC STEMI管理指 南中作為Ila A類推薦。STEM哈并MVD :臨床證據(jù)CvlprttDANAMI3-PRIMULTI圖2. STEMI合并MVD的臨床研究證據(jù)然而，目前對于何時進行非罪犯病變干預(yù)的問題尚無定論。COMPARE-ACUTE研究通過89例小樣本隨機對照試驗結(jié)果顯示，分次干預(yù)非罪犯病變相較于同期干預(yù)非罪犯病變的一站式治療，在降低患者MACE事件方面收益更好。對于STEMI未

5、合并心源性休克，但合并多支血管病變、罪犯病變干預(yù)后仍有持續(xù)缺血的癥狀的情況,可考慮同期進行多支血管的PCI干預(yù)；對于STEMI多支血管病變合并休克的情況，截至2017年前的管理指南推薦完成血運重建并作為Ila C類推薦級別。而最新的臨床研究CULPRIT-SHOCK （圖3 ）顯示：對STEMI多支血管病變合并休克的患者，一次完成血運重建相較分次處理非罪犯病變干預(yù)，增加了全因死亡與血液透析事件的風(fēng)險。2018ESC/EACTS指南下調(diào)了合并心源性休克同期干預(yù)非罪犯血管的推薦級別，從Ila C降為III B ,并強調(diào)如要進行血運重建，要求分次進行非罪犯病變的干預(yù)。One-stage vs Two

6、-stage Complete RevascularizationMACE Stent Thrombosis One-Stage Two-Stage圖 3. CULPRIT-SHOCK 研究再灌注治療時間窗進一步拓展在再灌注策略的選擇上，最新指南強調(diào)PCI與溶栓并重， Early-Myo研究(圖4 )結(jié)果顯示：溶栓后早期PCI效果不劣于 直接PCL以往的指南認為STEMI超過12小時后不再適合PCI , 溶栓后PCI良好的效果為再灌注治療時間窗的拓展提供了可靠前 提。2017 ESC STEMI管理指南將該類人群分為3類，其中STEMI 后超過12小時并有癥狀者推薦盡早PCI ( I C )

7、, 12-48小時但 沒有癥狀者鼓勵進行PCI ( Ila B ),大于48小時者則不建議行 PCI (III A ) z擇期考慮其他方案(圖5 )。圖 4. Early-Myo 研究20122017A routrw pnnwy RO nntefy bt S PMiSntliMC(12 忖liter fTBrnzt'a-yh paMHti Wie» tmt from cyvnptom ohm >12K« pr*rwy P ttrMcgx 逢 th< prwionc* citywpttXHitMT of ochMm K*evTxx)mifntclUperf

8、ciuon therapy with pnmary PCI may be comidertd m sable patiems presenong 12-24 h 旅er symptom onsetRoutme PCI o< a toullx occhdcd vwy >24 h after symptom onset in stable paMna without o( tsdoema (reprdkss of whether fibnnoljfM was pven or not) is noc recommended圖5.再灌注治療時間窗的新標準主動脈內(nèi)球囊反樗（IABP ）應(yīng)用于

9、心源性休克的推薦級別降低SHOCK-2研究（圖6 ）顯示：心源性休克中IABP的應(yīng)用并未改 善患者的長遠預(yù)后（兩組30天全因死亡率不具有差異），同時由 于國內(nèi)條件和技術(shù)的限制，暫沒有其他替代的手段。2017 ESC STEMI管理指南中IABP應(yīng)用于心源性休克的推薦級別從I C下調(diào) 至至lib BoP-0.92 by log-rank test富信njoa圖6. SHOCK-2研究不推薦延遲支架置入大型多中心研究DANAMI3-DEFER （圖7 ）結(jié)果顯示：先行抗栓 延遲支架置入相較于直接PCI未降低不良并發(fā)癥的風(fēng)險，2017 ESC STEMI管理指南不推薦延遲放置支架（IIIA類）。圖

10、7.DANAMI3-DEFER 研究不推薦缺血后處理及遠端缺血處理缺血再灌注損傷的非藥物干預(yù)方式包括缺血預(yù)處理、缺血后處理、 遠隔缺血處理、亞低溫處理。早期的動物實驗以及小規(guī)模的臨床 試驗結(jié)果提示，缺血后處理、遠隔缺血處理作為非藥物干預(yù)手段 可對冠脈產(chǎn)生保護作用。然而，后續(xù)大量的臨床研究結(jié)果表明，缺血后處理、遠端缺血處理對心臟的保護效果并未達到預(yù)期；因 此，最新的管理指南中不再將其作為推薦的治療方案。氧療只應(yīng)用于STEM!合并缺氧患者多中心、前瞻性的隨機對照試驗DETO2X-AMI ,結(jié)果顯示：對于SaO2290%患者給予氧療并不改善患者 的預(yù)后，因此，氧療不應(yīng)該作為STEMI患者的常規(guī)治療，2017 ESC STEMI 管理指南中對于缺氧者(SaO2 < 90%或PaO2 < 60mmHg )推薦給予氧 療(I C