《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》要點(diǎn)

1、肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南要點(diǎn)1概述門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的 一組臨床綜合征，其最常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。門靜脈高壓癥 基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及 其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成，臨床主要表現(xiàn)為腹水、食管 胃靜脈曲張（gastroesophageal varices , GOV）、食管胃靜脈曲張破裂出血 （esophagogastric variceal bleeding , EVB ）和肝性腦病等，其中 EVB 病死率高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。（中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消 化病學(xué)分會(huì)

2、和內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)于2008年組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家制訂了肝硬化門 靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)。）本文中的證據(jù)等級(jí)分為A、B、C3個(gè)級(jí)別，推薦等級(jí)分為1和2兩個(gè) 級(jí)別。2基本概念1.1 EVB的治療目的EVB的防治目的包括：（1 ）預(yù)防首次EVB （一級(jí) 預(yù)防）；（2 ）控制急性EVB ; （ 3 ）預(yù)防再次EVB （二級(jí)預(yù)防）；（4 ）改善 肝功能儲(chǔ)備。1.2 VB和再出血1.2.1 EVB的診斷 出血1224 h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡（簡(jiǎn)稱胃鏡） 檢查是診斷EVB的可靠方法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴 血X在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)有血 栓頭。胃鏡作為

3、一種侵入性的檢查措施，目前仍是對(duì)靜脈曲張進(jìn)行篩查的 主要方法。推薦采用胃鏡檢查確定患者是否存在GOV并評(píng)估曲張靜脈破 裂出血的危險(xiǎn)性。腹部超聲檢查可反映肝硬化和門靜脈高壓的嚴(yán)重程度，輔助GOV的 診斷。多排螺旋CT可作為篩查門靜脈高壓癥GOV的無(wú)創(chuàng)性檢查方法， 尤其對(duì)較大GOV的診斷敏感度和特異度均較高。磁共振血管成像能較好 地顯示門靜脈系統(tǒng)解剖圖像，磁共振彈性成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像等技 術(shù)均可用于預(yù)測(cè)GOV。肝彈性檢測(cè)與肝靜脈壓力梯度（HVPG ）具有一定 相關(guān)性，也可用于肝硬化門靜脈高壓的輔助診斷，但均不足以代替胃鏡檢 查。1.2.2 提示EVB未控制的征象 具有以下表現(xiàn)之一：（1 ）在

4、藥物治療或 內(nèi)鏡治療后N2 h，出現(xiàn)嘔吐新鮮血液或鼻胃管吸出超過100ml新鮮血液;(2 )發(fā)生失血性休克;(3)未輸血情況下，在任意24 h期間，血紅蛋白下降30g / L (紅細(xì)胞壓積降低約9% 1.2.3 提小EVB再出血的征象 出血控制后再次有臨床意義的活動(dòng)性出 血事件(嘔血、黑便或便血；收縮壓降低 20mm H或心率增加20次 /min ;在沒有輸血的情況下血紅蛋白下降 30g/L 早期再出血：出血 控制后72 h 6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出 現(xiàn)活動(dòng)性出血。1.3 GOV的分型與分級(jí) 本指南推薦我國(guó)的分型方法LDRf分型， LDRf是具體描述靜脈曲張?jiān)谙?/p>

5、道內(nèi)所在位置(location , L 直徑 (diameter,D )與危險(xiǎn)因素(risk factor, Rf )的分型記錄方法，統(tǒng)一表示方法為：LXx D0.3 - 5RfO , 1 , 2。食管靜脈曲張也可按靜脈曲張形態(tài)、是否有RC及出血危險(xiǎn)程度簡(jiǎn)分 為輕、中、重3度。推薦意見1 ： EVB的防治包括:(1 )預(yù)防首次EVB (一級(jí)預(yù)防)；(2 ) 控制急性EVB ;( 3 )預(yù)防再次EVB (二級(jí)預(yù)防);(4)改善肝功能儲(chǔ)備(A , 1 推薦意見2 :胃鏡檢查是診斷GOV和EVB的金標(biāo)準(zhǔn)，在胃鏡檢查時(shí),應(yīng)對(duì)GOV進(jìn)行分級(jí)，指出靜脈曲張輕、中、重度及所在的部位、直徑、 有無(wú)危險(xiǎn)因素等（

6、A , 1 1 B超、CT、核磁共振、肝彈性檢測(cè)可用于臨床 門靜脈高壓癥的輔助診斷（B , 1 13 GOV的發(fā)病機(jī)制、自然史和危險(xiǎn)因素評(píng)估任何原因引起的肝硬化均有可能引起門靜脈高壓，GOV及EVB的主 要原因是門靜脈高壓。代償期肝硬化患者首先應(yīng)確定是否存在GOV , GOV患者發(fā)生肝功 能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)和病死率均顯著高于無(wú)GOV者。GOV的出血危險(xiǎn)因素包括：GOV程度、RC及Child-Pugh分級(jí)。其他較重要的預(yù)測(cè)因素為曲張靜脈直徑和肝臟儲(chǔ)備功能。推薦意見3:初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是 否存在GOV及其嚴(yán)重程度（B , 1 %建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患 者每2年檢查

7、1次胃鏡（C , 1 ）,有輕度靜脈曲張每年檢查1次胃鏡。失 代償期肝硬化患者0.51年檢查1次胃鏡（C , 1 1推薦意見4 :有條件的醫(yī)院可進(jìn)行HVPG檢測(cè)，HVPG 5mmHg存在門 靜脈高壓，HVPG 10mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG 12mmHg可發(fā) 生EVB , HVPG 20mmHg提示預(yù)后不良（A , 1 X4 EVB的一級(jí)預(yù)防EVB一級(jí)預(yù)防的目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中-重度曲張 靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。不同程度靜脈曲張的預(yù) 防措施如下。4.1 無(wú)食管靜脈曲張4.2 輕度食管靜脈曲張4.3 中、重度食管靜脈曲張4.4 胃靜脈曲張的預(yù)防推薦意見5

8、不推薦無(wú)食管靜脈曲張者使用非選擇性0受體阻滯劑用于 一級(jí)預(yù)防（B , 1 %推薦意見6 :輕度食管靜脈曲張若Child-PughB, C級(jí)或RC陽(yáng)性， 推薦使用非選擇性F受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（B,U出血風(fēng)險(xiǎn) 不大時(shí)，不推薦使用非選擇性B受體阻滯劑（B , 2 1對(duì)于輕度食管靜脈曲 張未使用非選擇性P受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（B , 1 1推薦意見7 :中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（Child-PughB. C級(jí)或RC陽(yáng)性），推薦使用非選擇性p受體阻滯劑或EVL預(yù)防首次靜脈曲 張出血（A , 1 1出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選非選擇性F受體阻滯劑，對(duì)非選擇 性F受體阻滯劑有禁忌證、

9、不耐受或依從性差者可選EVL （ B , 2 1推薦意見8 :晉蔡洛爾起始劑量為10mg , 2次/d ,可漸增至最大耐 受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25mg , 1次/d ,如耐受可于1周后增至 12.5mg , 1次/d ;納多洛爾起始劑量20mg , 1次/ d ,漸增至最大耐 受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG 20mm或 伴RC、血皰征是GOV再出血的高危因素。HVPG18mmHg ,可能是 GOV再出血最可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，需要臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。6.4 藥物治療6.4.1 非選擇性口受體阻滯劑6.4.2 血管擴(kuò)張劑6.4.3 藥物的聯(lián)合應(yīng)用6.5 內(nèi)鏡治療二級(jí)預(yù)防采用內(nèi)鏡治療

10、的目的是根除或基本使靜脈曲張消失，減少再出血率及相關(guān)病死率。內(nèi)鏡治療方法主要包括EIS、EVL。6.6 非選擇性p受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療6.7 外科手術(shù)6.8 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS ）推薦意見21 :未接受一級(jí)預(yù)防的患者，二級(jí)預(yù)防可選擇非選擇性F受體阻 滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療（A , 2 ）或二者聯(lián)合治療（A , 1 1推薦意見22 :對(duì)于已接受非選擇性0受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防應(yīng)答差或不能耐 受者，可改為內(nèi)鏡治療（B , 1 如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以 聯(lián)合應(yīng)用單硝酸異山梨酯（B , 2 1推薦意見23 : TIPS、外科手術(shù)可作為Child-PughA/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡 治療失

11、敗的挽救治療（B, 1 ）,根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選擇。TIPS應(yīng)使 用聚四氟乙烯覆膜支架（A , 1 ）推薦意見24 : Child-Pugh C級(jí)者優(yōu)先進(jìn)入肝移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院條 件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的二級(jí)預(yù)防方法作為肝移植的才喬梁（B , 1 1推薦意見25 :肝硬化合并頑固性腹水者，無(wú)論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選 擇性P受體阻滯劑（B, U7特殊類型靜脈曲張的處理7.1 孤立胃靜脈曲張（Lg型）7.1.1 各種防治孤立胃靜脈曲張出血方法的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)7.1.2 內(nèi)鏡下組織黏合劑治療7.2 Leg型胃靜脈曲張推薦意見26 :內(nèi)鏡下組織膠注射比非選擇性F受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防Lg 型胃靜脈曲張出血更有效，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者意愿選擇何種治療方法 （C, 1 1推薦意見27 : Child-PughA/B級(jí)患者，內(nèi)鏡下組織黏合劑注射（B , 1 1 外科手術(shù)（A , 1 TIPS （ B , 1 ）,均能有效控制L g型胃靜脈曲張急性 出血及預(yù)防再出血。推薦意見28 : Leg型胃靜脈曲張的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防方法同