中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 膠南市中醫(yī)醫(yī)院 逄艷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷書(shū)寫(xiě)基本要求l病歷必須按規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，不得擅自更改項(xiàng)目或顛倒順序。l病歷書(shū)寫(xiě)必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。l病歷書(shū)寫(xiě)一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需要復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色油筆。過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充的內(nèi)容及取消醫(yī)囑等用紅筆。l病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。l病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，正確的字寫(xiě)在其上方，不得采用刮、粘、涂等方法，但關(guān)鍵字不能修改。l病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。l上級(jí)醫(yī)務(wù)

2、人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的病歷的責(zé)任。l病歷書(shū)寫(xiě)要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。l各項(xiàng)、各次記錄應(yīng)有時(shí)間，記錄年、月、日、時(shí)。急診、搶救、手術(shù)等記錄到分鐘。如：2011-07-07，16：30l各項(xiàng)檢查報(bào)告單按規(guī)定填寫(xiě)、粘貼完整。病歷相關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)限病歷相關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)限l入院記錄應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。l24小時(shí)內(nèi)入出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。l24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。l首次病程記錄入院8小時(shí)內(nèi)完成。l日常病程記錄前三天每天記錄，病危患者隨時(shí)記錄，每天至少1次。病重患者至少每2天記錄一次。病情穩(wěn)定 ，至少3天記錄一次。病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次。l主治醫(yī)

3、師查房一般48小時(shí)內(nèi)完成。l（副）主任醫(yī)師每周至少查房一次。l搶救記錄一般在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間。l出院記錄、死亡記錄、病歷討論記錄均在24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄的書(shū)寫(xiě)格式入院記錄的書(shū)寫(xiě)格式l入院記錄 姓名： 出生地：詳細(xì)至省市縣 性別： 職業(yè)： 年齡： 入院時(shí)間：年-月-日。時(shí)：分 民族： 記錄時(shí)間：年-月-日。時(shí)：分 婚況： 病史陳述者： 發(fā)病節(jié)氣： 主訴主訴主訴：促使患者就診的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史：指患者本次疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、診療的過(guò)程詳細(xì)情況。按時(shí)間順序，結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求，記錄目前情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情

4、況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料。既往史既往史l既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況。包括：一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。其它情況其它情況其它情況：包括個(gè)人史、婚育史、女性患者月經(jīng)史、家族史。體格檢查體格檢查l體格檢查：按查體順序記錄查體的陽(yáng)性體征及具有鑒別意義的陰性體征。應(yīng)按系統(tǒng)循序書(shū)寫(xiě)。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（中醫(yī)望診神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、脈象等），皮膚、粘膜、全身淋巴結(jié)。頭部及其器官。頸部、胸部，腹部，直腸肛門、外生殖器，脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。?？茩z查?？茩z查l專科檢查：根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r輔助檢查輔助檢查輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其