《出血性疾病概述》ppt課件

1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液科山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液科王玲玲王玲玲v由于機(jī)體止血功能妨礙毛細(xì)血管壁或血小板異?；蚰獧C(jī)能異常凝血因子異常由于機(jī)體止血功能妨礙毛細(xì)血管壁或血小板異?；蚰獧C(jī)能異常凝血因子異常所致的自發(fā)性出血或輕傷后出血不止的臨床景象，稱為出血性疾病。所致的自發(fā)性出血或輕傷后出血不止的臨床景象，稱為出血性疾病。v臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜或內(nèi)臟出血。臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜或內(nèi)臟出血。v 概念概念 正常止血機(jī)制正常止血機(jī)制 血管要素血管要素血小板要素血小板要素凝血機(jī)制凝血機(jī)制生理性止血過程生理性止血過程血管壁損傷血管壁損傷血管收縮血管收縮 膠原暴露膠原暴露 組織因子組織因子 出血出血血流緩慢血流緩慢 血小

2、板粘血小板粘附、聚集附、聚集釋放釋放ADPADP5-HT,TXA25-HT,TXA2凝血系凝血系統(tǒng)激活統(tǒng)激活血管外壓力血管外壓力血小板血栓血小板血栓( (初步止血初步止血) ) 止血血栓止血血栓( (有效止有效止血血) )止血止血凝血機(jī)制正常凝血過程凝血機(jī)制正常凝血過程血血液液凝凝固固第一階第一階段段第二階第二階段段第三階段第三階段凝血活酶構(gòu)成凝血活酶構(gòu)成(內(nèi)源與外源兩途徑內(nèi)源與外源兩途徑) 凝血酶構(gòu)成凝血酶構(gòu)成 纖維蛋白構(gòu)成纖維蛋白構(gòu)成FXIIFXIFIXFXIIaFXIaFIXaHMWKFVIIaFVIIFVIIIFVIIIaFIXa/FVIIIaFVIIa/TFTCa2+Ca2+FXaF

3、XFVFVaFXa/FVaCa2+PTTCa2+FGF“瀑布機(jī)制血液凝固過程瀑布機(jī)制血液凝固過程“模型模型箭頭所指是血細(xì)胞血液凝固纖維蛋白絲電鏡掃描血液凝固Blood Clotting出凝血平衡機(jī)制出凝血平衡機(jī)制凝血內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)抗凝血完好的血管內(nèi)皮血流速度相對較快單核吞噬系統(tǒng)作用生理性抗凝物質(zhì)纖溶系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)生理性抗凝物質(zhì)抗凝系統(tǒng)生理性抗凝物質(zhì)抗凝血酶抗凝血酶III(Antithrombin )：約占血漿生理性抗凝活性：約占血漿生理性抗凝活性的的75%，主要功能是滅活，主要功能是滅活FXa及凝血酶。及凝血酶。肝素：主要作用為與肝素：主要作用為與AT-III結(jié)合，變構(gòu)的結(jié)合，變構(gòu)

4、的ATIII與與FXa或凝或凝血酶以血酶以1：1結(jié)合成復(fù)合物，從而使之滅活。結(jié)合成復(fù)合物，從而使之滅活。去除凝血酶去除凝血酶 抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a, a, a,a,aa,a,a 抗凝血酶抗凝血酶 肝素肝素X100X100抗凝系統(tǒng)生理性抗凝物質(zhì)抗凝系統(tǒng)生理性抗凝物質(zhì)蛋白蛋白C系統(tǒng)系統(tǒng)(Protein C System)：PC、PS為維生素為維生素K依賴因子依賴因子，在肝內(nèi)合成。凝血酶，在肝內(nèi)合成。凝血酶-TM復(fù)合物裂解復(fù)合物裂解PC，產(chǎn)生，產(chǎn)生APC，并以，并以PS為輔因子，經(jīng)過滅活因子為輔因子，經(jīng)過滅活因子V及及VIII而發(fā)揚抗凝作用而發(fā)揚抗凝作用蛋白S血栓調(diào)理蛋白凝血酶原凝血酶a,a

5、a,a失活失活蛋白C活化內(nèi)皮細(xì)胞外表蛋白C組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI：有直接抗：有直接抗Xa作用；在作用；在Ca+存在的條件下，有抗存在的條件下，有抗TF/FVIIa復(fù)合物的作用。復(fù)合物的作用?？鼓到y(tǒng)生理性抗凝物質(zhì)抗凝系統(tǒng)生理性抗凝物質(zhì)Ca2+,Xa,X,X失活失活內(nèi)皮細(xì)胞TFPI纖維蛋白溶解過程纖維蛋白溶解過程纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白碎片碎片X X 碎片碎片Y Y 碎片碎片E E小分子多肽小分子多肽A A、B B、C C 碎片碎片D D 碎片碎片D D C

6、lassification 血管壁異常血小板異常凝血異常出血性疾病分類出血性疾病分類分分 類類血血管管壁壁異異常常遺傳性獲得性家族性單純性紫癜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等感染、中毒、代謝要素(如維生素C缺乏等)、過敏性紫癜等分分 類類血血小小板板異異常常血小板減少血小板增多原發(fā)及繼發(fā)性，如CML、脾切除術(shù)后生成減少破壞增多AA、白血病、感染及藥物抑制等ITP、TTP、DIC血小板功能缺陷原發(fā)性繼發(fā)性巨血小板綜合征血小板無力癥等繼發(fā)于藥物、尿毒癥、肝病等分分 類類凝凝血血異異常常遺傳性獲得性血友病及血管性假血友病等嚴(yán)重肝病、尿毒癥維生素K缺乏及DIC循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進(jìn)溶栓藥物運用、肝素過量、因子V

7、III抗體原發(fā)性纖溶亢進(jìn)等。診斷診斷diagnosis病史及體征Medical history& Physical sign實驗室檢查Laboratory Examination家族及遺傳史家族及遺傳史出血誘因、發(fā)生時間及過去出血情況出血誘因、發(fā)生時間及過去出血情況出血部位、程度及止血效果等出血部位、程度及止血效果等化學(xué)毒物、藥物接觸史化學(xué)毒物、藥物接觸史有無引起出血的疾病，如肝病、腎臟病等有無引起出血的疾病，如肝病、腎臟病等 病史及體征病史及體征BT、束臂實驗、PLT計數(shù)、血塊收縮實驗、CT、PT、APTT、TT等。 實驗室檢查挑選實驗血管異常：毛細(xì)血管鏡，血血管異常：毛細(xì)血管鏡，血vWF，

8、內(nèi)皮素，內(nèi)皮素-1ET-1及及TM測定等。測定等。 血小板異常：血小板形狀，平均體積，血小血小板異常：血小板形狀，平均體積，血小 板功能，血小板相關(guān)抗體及板功能，血小板相關(guān)抗體及TXB2 測定等。測定等。實驗室檢查確診實驗實驗室檢查確診實驗?zāi)惓Ｄ惓嶒炇覚z查實驗室檢查凝血第一階段凝血第一階段因子因子XII、XI、X、IX、VIII、VII、V及及TF等抗原及活性測定等抗原及活性測定凝血第二階段凝血第二階段凝血酶原抗原及活性，凝血酶凝血酶原抗原及活性，凝血酶原碎片原碎片1+2（F1+2）凝血第三階段凝血第三階段纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、血（尿）纖維蛋白肽血（

9、尿）纖維蛋白肽A（FPA）測定，因子測定，因子XIII抗原及活性測定抗原及活性測定抗凝異常：抗凝異常：ATIII抗原及活性或抗原及活性或TAT測定。測定。PC及相關(guān)因子測定。及相關(guān)因子測定。因子因子VIII：C抗體測定?？贵w測定。狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測定。定。纖溶異常：纖溶異常：3P實驗，實驗，血、尿血、尿FDP測定，測定，D二聚體測定，二聚體測定，PLG測定測定t-PA測定。測定。實驗室檢查確診實驗骨髓檢查蛋白質(zhì)構(gòu)造分析氨基酸測序基因分析免疫病理學(xué)檢查等實驗室檢查特殊檢查常見出血性疾病的臨床鑒別常見出血性疾病的臨床鑒別項目項目血管性疾病血管性疾病 血小板

10、疾病血小板疾病 凝血障礙疾病凝血障礙疾病 性別性別 女性多見女性多見 女性多見女性多見 男性相對多見男性相對多見陽性家族史陽性家族史 較少見較少見 罕見罕見 多見多見皮膚紫癜皮膚紫癜 常見常見多見多見 罕見罕見皮膚大塊淤斑皮膚大塊淤斑 罕見罕見 多見多見 可見可見血腫血腫 罕見罕見可見可見常見常見關(guān)節(jié)腔出血關(guān)節(jié)腔出血 罕見罕見罕見罕見多見多見內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血 偶見偶見 常見常見常見常見眼底出血眼底出血 罕見罕見常見常見少見少見月經(jīng)過多手術(shù)或外傷后月經(jīng)過多手術(shù)或外傷后少見少見多見多見 少見少見滲血不止?jié)B血不止 少見少見可見可見多見多見血友病患者膝關(guān)節(jié)出血血友病患者膝部放射片顯示嚴(yán)重的變形典型的血

11、友病顯示宏大的軟組織血腫和假性腫瘤外觀獲得性者根據(jù)不同病因進(jìn)展防治獲得性者根據(jù)不同病因進(jìn)展防治如某些藥物引起者應(yīng)防止運用如某些藥物引起者應(yīng)防止運用肝病、腎疾病所致者應(yīng)積極防治原發(fā)病肝病、腎疾病所致者應(yīng)積極防治原發(fā)病有些需防止運用抗血小板藥物有些需防止運用抗血小板藥物有些需防止運用抗凝藥物有些需防止運用抗凝藥物遺傳性者應(yīng)防止外傷，盡量防止手術(shù)和注射等遺傳性者應(yīng)防止外傷，盡量防止手術(shù)和注射等 防防 治病因防治治病因防治補(bǔ)充血小板和或相關(guān)凝血因子補(bǔ)充血小板和或相關(guān)凝血因子止血藥物止血藥物收縮血管，添加毛細(xì)血管致密度，改善其通收縮血管，添加毛細(xì)血管致密度，改善其通透性的藥物，如安絡(luò)血等透性的藥物，如安絡(luò)血等合成凝血因子所需藥物，如合成凝血因子所需藥物，如VitK抗纖溶藥物，如氨基己酸抗纖溶藥物，如氨基己酸EACA、止血、止血芳酸芳酸PAMBA、止血環(huán)酸、止血環(huán)酸AMCHA等，可抑制纖溶酶生成等，可抑制纖溶酶生成防防 治止血治療治止血治療止血藥物止血藥物促進(jìn)凝血因子釋放的藥物，如促進(jìn)凝血因子釋放的藥物，如1-去氨基去氨基-8-D-精氨酸血管加壓素精氨酸血管加