連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識(2024年版)解讀

腎內(nèi)科2024年04月發(fā)布連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識（2024年版）解讀CONTENTSCRRT因素對CRRT中抗菌藥物劑量的影響CRRT特殊情況下抗菌藥物調(diào)整策略CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則患者因素對CRRT中抗菌藥物劑量的影響藥物特性對CRRT中抗菌藥物劑量的影響CRRT因素對CRRT中抗菌藥物劑量的影響CRRT模式CRRT濾器置換液補(bǔ)充形式與CRRT治療劑量301CRRT不同模式及治療劑量使藥物清除存在差異，抗菌藥物劑量調(diào)整時(shí)應(yīng)綜合考慮患者接受CRRT的模式及治療劑量。（推薦級別：強(qiáng)推薦）推薦意見1連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識（2024年版）解讀3種主要清除方式包括：血液濾過、血液透析以及血液透析濾過，不同模式的清除方式其液體置換機(jī)制不同。CRRT主要治療模式持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過CVVH清除機(jī)制對流作用，指溶質(zhì)伴隨溶劑通過半透膜的移動，其不受溶質(zhì)分子量和濃度梯度差的影響，跨膜動力是膜兩側(cè)的靜水壓差，治療時(shí)需使用置換液。持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過CVVHDF）CVVHDF同時(shí)結(jié)合了對流和彌散機(jī)制，溶質(zhì)通過濃度梯度及壓力梯度清除，治療時(shí)需要同時(shí)使用置換液和透析液。持續(xù)靜脈-靜脈血液透析CVVHD清除機(jī)制彌散作用，指溶質(zhì)依靠膜兩側(cè)濃度差跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，治療時(shí)需使用透析液。一、CRRT模式模式在靜水壓力驅(qū)動下，中、小分子藥物易進(jìn)行跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。模式CVVHD模式下，小分子藥物易從高濃度側(cè)通過彌散作用向低濃度側(cè)轉(zhuǎn)移。與彌散模式相比，對流模式可去除分子量較大的藥物。針對不同CRRT模式，有研究認(rèn)為藥物的清除效率為CVVHDF>CVVHD>CVVH。（二）CRRT濾器藥物通過濾器的能力01篩分系數(shù)（sievingcoefficient，SC）02飽和系數(shù)（saturationcoefficient，SA）SC和SA分別表示超濾液（SC）和透析液（SA）中溶質(zhì)濃度與血液溶質(zhì)濃度的比值。SC或SA=0代表所有藥物不能通過濾器SC或SA=1代表所有藥物可以通過CRRT濾器一項(xiàng)“CATCH”前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，利福平、替考拉寧、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南、萬古霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑-甲氧芐啶）在CVVH期間均具有較高的SC，提示CVVH對上述抗菌藥物清除率有較大的影響。CRRT濾器在通透性、膜材料和膜面積方面的不同，可導(dǎo)致藥物清除率存在差異。（二）CRRT濾器置換液補(bǔ)充形式01前稀釋02后稀釋前稀釋指置換液在濾器前與血流混合。CRRT治療劑量是透析液流速（Qd）和超濾液流速（Qf）的總和。研究表明，較高的治療劑量會增加某些藥物的清除率，可能需要更高的抗菌藥物劑量。CRRT治療劑量計(jì)算如下：一般來說，CVVHD模式下的清除率（CLCVVHD）=Qd×SA；CVVHDF模式下的清除率（CLCVVHDF）=（Qf+Qd）×SA；CVVH后稀釋模式下的清除率（CLCVVH（post））=Qf×SC，而CVVH前稀釋模式下的清除率（CLCVVH（pre））尚需考慮血液流速（Qb）和置換液流速（Qrep）的影響，CLCVVH（pre）=Qf×SC×Qb/（Qb+Qrep）。置換液補(bǔ)充形式可分為前稀釋與后稀釋。后稀釋指置換液在濾器后加入。在后稀釋模式下，血漿直接進(jìn)入濾器，藥物清除率與流速及SC相關(guān)。前稀釋模式下，血漿在進(jìn)入濾器前被稀釋，因此藥物濃度在濾過前被稀釋，前稀釋相比后稀釋模式CRRT對其清除減少。藥物特性對CRRT中抗菌藥物劑量的影響802CRRT期間抗菌藥物劑量調(diào)整應(yīng)考慮藥物特性，如分子量、蛋白結(jié)合率、表觀分布容積（apparentvolumeofdistribution，Vd）和藥物清除途徑。（推薦級別：強(qiáng)推薦）推薦意見2連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識（2024年版）解讀藥物特性對CRRT中抗菌藥物劑量的影響CRRT中藥物清除受其自身特性的影響（表2）。分子量、蛋白結(jié)合率、Vd和藥物清除途徑被認(rèn)為是CRRT期間PK參數(shù)的重要影響因素。Vd較大的藥物（≥2L/kg）在血管外分布廣泛或組織親和力較高，反之，Vd較小的藥物則在血管內(nèi)濃度較高。親脂性藥物往往具有較大的Vd，受到較少的腎臟清除，不易經(jīng)由CRRT清除，因此Vd較大的藥物通常不需要調(diào)整劑量。Vd較小的藥物多數(shù)為親水性藥物，大多數(shù)親水性藥物以原形經(jīng)腎臟清除，因此Vd較小的藥物更容易被CRRT清除，往往需要調(diào)整藥物劑量。CRRT作為持續(xù)治療手段，可能導(dǎo)致組織中藥物重新分布而進(jìn)入血管，從而提高藥物清除率。藥物清除率是指單位時(shí)間內(nèi)血漿中的藥物被完全清除的總量，即清除率=藥物清除速率/血藥濃度?？偳宄适侵杆幬镌诓煌鞴偾宄实目偤?。接受CRRT時(shí)，藥物清除尚存在體外清除過程，即存在體外清除率。當(dāng)體外清除率大于總清除率的25%時(shí)，通常認(rèn)為體外清除具有重要的臨床意義。經(jīng)非腎途徑清除藥物或腎臟清除小于25%～30%，CRRT對藥物清除的影響較小，但考慮到CRRT對體液的清除作用，CRRT也可能在一定程度上增加經(jīng)由其他器官清除藥物的清除率。對于主要經(jīng)腎臟清除的藥物，在CRRT期間需進(jìn)行劑量調(diào)整。對于主要經(jīng)非腎途徑清除的藥物，原則上不需要調(diào)整劑量?；颊咭蛩貙RRT中抗菌藥物劑量的影響1403對于接受CRRT的重癥感染患者，應(yīng)考慮器官功能狀態(tài)并結(jié)合病原菌最低抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration，MIC）調(diào)整抗菌藥物劑量，考慮到重癥患者PK/PD存在個體差異，血藥濃度監(jiān)測是最佳的抗菌藥物劑量調(diào)整手段。（推薦級別：強(qiáng)推薦）推薦意見3連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識（2024年版）解讀藥物特性對CRRT中抗菌藥物劑量的影響重癥患者往往伴有液體負(fù)荷改變，水腫、腹水、胸腔積液、低蛋白血癥等都可引起Vd增加，因此可能需要更高的抗菌藥物劑量。重癥患者由于疾病可能使抗菌藥物PK改變，影響藥物濃度（表3）。重癥患者臟器功能受損往往導(dǎo)致藥物清除減少，此時(shí)需要減少劑量。而CRRT可能會增加藥物的清除，需要對應(yīng)補(bǔ)充藥物劑量，在調(diào)整藥物劑量的同時(shí)，還需要考慮患者的殘余腎功能。基于患者個體差異，建議對于接受CRRT的患者進(jìn)行抗菌藥物血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物劑量。CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則抗細(xì)菌藥物抗真菌藥物1704針對24h持續(xù)CRRT的無尿患者，依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)合專家意見推薦不同抗菌藥物劑量調(diào)整方案（表4）。CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則（一）抗細(xì)菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物多數(shù)經(jīng)腎臟清除，可被CRRT清除，CRRT期間需要對應(yīng)調(diào)整劑量。（1）頭孢菌素類CRRT不同模式下使用頭孢菌素類藥物可參考腎功能正?；颊叩膭┝拷o藥。（推薦級別：弱推薦）在重癥感染或病原菌MIC較高時(shí)，建議給予頭孢他啶負(fù)荷劑量2g，維持劑量CVVHDF模式下3gqd持續(xù)輸注或CVVH模式下2gq8h延長輸注4h。（推薦級別：弱推薦）在重癥感染或病原菌MIC較高或接受較高CRRT治療劑量時(shí)，建議給予頭孢吡肟2gq8h延長輸注4h或持續(xù)輸注。（推薦級別：弱推薦）頭孢曲松在CRRT期間無需調(diào)整劑量。（推薦級別：強(qiáng)推薦）推薦意見（一）抗細(xì)菌藥物（2）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑CRRT不同模式下使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑可參考腎功能正常患者的劑量給藥。（推薦級別：弱推薦）CVVHDF治療劑量為3.0～3.5L/h時(shí)，建議給予哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h；CVVH治療劑量為20～40ml·kg-1·h-1時(shí)，建議給予哌拉西林-他唑巴坦3.375gq6h；對于MIC=32mg/L的病原菌感染，建議給予哌拉西林-他唑巴坦4.5gq6h，必要時(shí)持續(xù)輸注或延長輸注4h。（推薦級別：強(qiáng)推薦）在重癥感染或病原菌MIC較高時(shí)，CVVH期間建議頭孢哌酮-舒巴坦根據(jù)舒巴坦劑量計(jì)算，給予舒巴坦≥1gq8h，必要時(shí)持續(xù)輸注或延長輸注。（推薦級別：弱推薦）推薦意見（一）抗細(xì)菌藥物（3）碳青霉烯類抗菌藥物CRRT不同模式下使用碳青霉烯類抗菌藥物可參考腎功能正?；颊叩膭┝拷o藥。（推薦級別：強(qiáng)推薦）對于MIC≤2mg/L的病原菌感染，建議CRRT期間給予亞胺培南劑量0.5gq6h；對于MIC4～16mg/L的病原菌感染，建議給予1.0gq6h。（推薦級別：強(qiáng)推薦）對于MIC=8mg/L的病原菌感染，建議CRRT期間給予美羅培南劑量2gq8h，必要時(shí)持續(xù)輸注或延長輸注3h給藥，或3～6gqd持續(xù)輸注。（推薦級別：弱推薦）2.氨基糖苷類抗菌藥物阿米卡星在CRRT時(shí)推薦給予較高的負(fù)荷劑量，并延長給藥間隔，同時(shí)結(jié)合血藥濃度監(jiān)測進(jìn)行劑量調(diào)整，維持Cmax/MIC在8～10之間。（推薦級別：強(qiáng)推薦）

推薦意見推薦意見3.喹諾酮類抗菌藥物主要經(jīng)腎臟清除的喹諾酮類藥物在CRRT期間清除率有所增加，因此需要相應(yīng)增加劑量。（推薦級別：弱推薦）重癥感染時(shí)，環(huán)丙沙星在CVVH或CVVHDF模式下建議400mgq8h，CVVHD模式下建議200mgq8h。（推薦級別：弱推薦）對于敏感的革蘭陽性菌感染，在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治療劑量為25ml·kg-1·h-1或30ml·kg-1·h-1時(shí)，建議給予左氧氟沙星500～750mgqd。（推薦級別：弱推薦）莫西沙星經(jīng)肝腎雙通道途徑清除，在CRRT期間無需調(diào)整劑量。（推薦級別：強(qiáng)推薦）（一）抗細(xì)菌藥物推薦意見4.糖肽類抗菌藥物與腎功能正常患者劑量相比，萬古霉素和替考拉寧在CRRT期間建議減少給藥劑量。（推薦級別：強(qiáng)推薦）在CVVH模式下，建議萬古霉素給予負(fù)荷劑量20mg/kg，維持劑量500mgq8h；在CVVHDF模式下，建議萬古霉素給予負(fù)荷劑量20mg/kg，維持劑量500mgq12h。根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，維持穩(wěn)態(tài)Cmin在10～20mg/L，或AUC0～24h/MIC在400～600。（推薦級別：強(qiáng)推薦）CRRT時(shí)建議替考拉寧給予負(fù)荷劑量10～12mg/kgq12h（連續(xù)2d），第3天起給予10～12mg/kgq72h。對于非復(fù)雜抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，推薦目標(biāo)Cmin為15～30mg/L；對于嚴(yán)重和/或復(fù)雜性抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染（如心內(nèi)膜炎、骨髓炎），推薦目標(biāo)Cmin為20～40mg/L。推薦根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量。（推薦級別：強(qiáng)推薦）

（一）抗細(xì)菌藥物推薦意見5.環(huán)脂肽類抗菌藥物在CRRT治療劑量≤25ml·kg-1·h-1時(shí)，建議達(dá)托霉素給藥劑量為6～8mg/kgqd，而在治療劑量30～35ml·kg-1·h-1

下，建議給藥劑量為8～10mg/kgqd。（推薦級別：強(qiáng)推薦）6.噁唑烷酮類抗菌藥物CRRT期間常規(guī)無需調(diào)整利奈唑胺劑量，考慮到患者個體差異較大，推薦通過血藥濃度監(jiān)測進(jìn)行劑量調(diào)整，使穩(wěn)態(tài)Cmin維持在2～8mg/L。（推薦級別：強(qiáng)推薦）

7.替加環(huán)素CRRT期間常規(guī)無需調(diào)整替加環(huán)素劑量。（推薦級別：強(qiáng)推薦）（一）抗細(xì)菌藥物推薦意見推薦意見推薦意見8.多黏菌素類抗菌藥物多黏菌素E甲磺酸鈉（CMS）在CRRT期間推薦給予負(fù)荷劑量2×平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度（Css，avg）［mg/kg，以多黏菌素E活性基質(zhì)（CBA）計(jì)］，12～24h后給予維持劑量，其中CVVHDF模式給予CBA220mgq12h，CVVH和CVVHD模式給予每日劑量192×Css，avg（mg，以CBA計(jì)），每8～12小時(shí)給藥1次，并根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，使多黏菌素ECss，avg達(dá)到2mg/L或24h穩(wěn)態(tài)血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（AUCss，24h）達(dá)到50mg·h·L-1。（推薦級別：弱推薦）多黏菌素B在CRRT期間原則上不需要調(diào)整劑量，推薦常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，使多黏菌素BCss，avg達(dá)到2～4mg/L或AUCss，24h達(dá)到50～100mg·h·L-1。（推薦級別：強(qiáng)推薦）

（一）抗細(xì)菌藥物9.磺胺類抗菌藥物在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治療劑量在1～6L/h時(shí)，可考慮以甲氧芐啶（TMP）10mg/kgqd，分2次給藥，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，治療耶氏肺孢子菌肺炎時(shí)維持磺胺甲噁唑（SMZ）Cmax在100～200mg/L。（推薦級別：弱推薦）推薦意見推薦意見1.唑類抗真菌藥物CVVH治療劑量為2L/h時(shí)，建議給予氟康唑200～400mgqd；CVVHD治療劑量為2L/h和4L/h時(shí)，建議分別給予氟康唑400～800mgqd和600mgq12h；CVVHDF治療劑量為2～3L/h時(shí)，如病原菌MIC≤8mg/L，建議給予氟康唑400～800mgqd，如病原菌MIC為8～16mg/L，建議給予氟康唑800mgqd。（推薦級別：強(qiáng)推薦）在CRRT期間無需調(diào)整口服伏立康唑、口服泊沙康唑、口服及注射艾沙康唑的給藥劑量。接受CRRT的患者可參照腎功能正?；颊呤褂梅⒖颠蜃⑸鋭┘安瓷晨颠蜃⑸鋭?，建議優(yōu)先選擇口服制劑。（推薦級別：強(qiáng)推薦）

（二）抗真菌藥物2.棘白菌素類抗真菌藥物在CRRT期間，棘白菌素類抗菌藥物（卡泊芬凈和米卡芬凈）無需調(diào)整給藥劑量。（推薦級別：強(qiáng)推薦）推薦意見推薦意見3.多烯類抗真菌藥物在CRRT期間，兩性霉素B脂質(zhì)體無需調(diào)整給藥劑量。（推薦級別：弱推薦）（二）抗真菌藥物推薦意見兩性霉素B在體內(nèi)經(jīng)腎臟緩慢清除，