腰椎間盤(pán)突出完整病歷

1、腰椎間盤(pán)突出完整病歷入院記錄主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。現(xiàn)病史：患者汽車修理工，長(zhǎng)期彎腰工作，自述1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸增，時(shí)痛如刀割火煨，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitBI>VitB12肌肉注射”未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過(guò)度，致腰痛加生，今日來(lái)我院，行X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生，門(mén)診以“腰痛-腰椎間盤(pán)突出癥L4-5、L5-S1”收住入院住院。癥見(jiàn)：神清，精神差，表情痛苦，面色胱白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安

2、，二便自調(diào)。既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)外傷及手術(shù)史；無(wú)輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生并成長(zhǎng)于山東省，無(wú)異地長(zhǎng)期居住史，居住條件可，無(wú)陰冷潮濕之弊，生活上無(wú)特殊嗜好。焙育史：已焙。育一男一女，配偶及子女體健。家族史：無(wú)家族遺傳性疾病史。體格檢查T(mén):36CP:76次/分R:20次/分BR140/90mm/Hg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)淡,苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，各淺表淋巴結(jié)無(wú)月中大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮月中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻

3、無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)綱，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)月中大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)月中大，未觸及包塊，頸靜脈無(wú)怒張。?？魄闆r：（一）腰脊柱姿勢(shì)腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。（二）壓痛點(diǎn)L4、L5,、S1棘問(wèn)及棘右旁壓痛（+）,右環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗(yàn)30（+）,左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。蹈趾背伸力。（五）腰部功能活動(dòng)（站位）前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。（六）其他骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)（-

4、）,雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)（-）。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛腎陽(yáng)虛西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4-5、L5-S1）醫(yī)師簽名:住院病歷姓名,性別:年齡：歲民族:婚姻:住址XXX市職業(yè)入院日期I201942-2314:40記錄日期：2019-12-2515：30病史陳述者：本人（可靠）首次病程記錄XXX男，40歲。因間歇性腰痛1年，力口重伴右下肢放射疼4天。2010-05-189: 30am由陪員護(hù)送入院。1 .汽車修理工2 .癥見(jiàn)：間歇性腰痛1年，加重伴右下

5、肢放射疼4天3 .?？茩z查：（一）腰脊柱姿勢(shì)：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。（二）壓痛點(diǎn)：L4、L5,、S1棘間及棘右旁壓痛（+）,右環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查：右下肢直腿抬高試驗(yàn)30（+）,左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變：右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。蹈趾背伸力。（五）腰部功能活動(dòng)（站位）：前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。（六）其他骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)（-）,雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)（-）。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢

6、關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車修理工，長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見(jiàn)上述癥狀。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬腎虛一腎陽(yáng)虛之證。中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應(yīng)于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。中醫(yī)診斷：腰痛、腎陽(yáng)虛西醫(yī)診斷依據(jù)：1 .間歇性腰痛伴右下肢放射疼2 .?？茩z查：（一）腰脊柱姿勢(shì)腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形

7、。（二）壓痛點(diǎn)L4、L5,、S1棘問(wèn)及棘右旁壓痛（+）,右環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗(yàn)30（+）,左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。蹈趾背伸力。（五）腰部功能活動(dòng)（站位）前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。（六）其他骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)（-）,雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)（-）。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。3 .輔助檢查：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體

8、骨質(zhì)增生。西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別。其中較為常見(jiàn)的有下列一些疾?。? .強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別本病多見(jiàn)青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是鼾骼關(guān)節(jié)，腰椎。化驗(yàn)HLA_B2790%95%日性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動(dòng)后減輕。漸見(jiàn)腰背及鼾骼關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時(shí)早期疼痛，漸見(jiàn)屈曲畸形，X線片早期可見(jiàn)鼾骼關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。2 .與椎管內(nèi)月中瘤相鑒別：

9、其特點(diǎn)1）腰痛呈進(jìn)行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，及大小便功能喪失，西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4-L5、L5-S1）診療計(jì)劃：1 .中醫(yī)康復(fù)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)2 .普食3 .避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息4 .完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷5 .中醫(yī)治療如下：6 ）針灸、紅外線理療1次/日辯證經(jīng)絡(luò)選穴：大腸俞關(guān)元腎俞腰陽(yáng)關(guān)命門(mén)環(huán)跳秩邊承扶委中昆侖7 ）推拿、按摩1次/日8 ）熱磁電治療1次/日9 ）擇日行局麻下小針刀閉合松解術(shù)10 中醫(yī)予溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法，方用右歸丸加減：干姜6g熟地15g甘草6g山藥15g山萸15g川牛膝10g杜仲10

10、g桑寄生15g續(xù)斷15g制附子6g附子6g煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后，再入其余藥物，煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁，二煎藥物混勻；飯后熱服.一日一劑，分兩次服.11 西醫(yī)治療以擴(kuò)張血管，消除炎癥藥為主對(duì)癥治療。12 婁氏專藥系列：風(fēng)濕骨痛丸12粒，一日三次，飯后口服。醫(yī)師簽名:病程記錄2010-05-199: 00am科主任查房記錄患者*，男，40歲。昨日因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析，初步診斷為中醫(yī)腰痛，西醫(yī)診斷腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥。以中醫(yī)頸、腰椎病?？瞥Ｒ?guī)診療方案及護(hù)理方案處理。今日查房

11、，見(jiàn)神清，精神可，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。體查：腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5,、S1棘右旁、棘間壓痛(+),右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°(+),直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)左(+),右側(cè)(-)。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-),雙梨狀肌牽拉實(shí)驗(yàn)(-),右側(cè)膝腱反射減弱?？浦魅?查房詳細(xì)詢問(wèn)患者病史及檢查病人后指示：(1)盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷，以便制定出合理有效的治療方案。(2)囑患者調(diào)整好情緒，明確醫(yī)院各項(xiàng)制度，積極配合醫(yī)師的治療。*醫(yī)師簽名：2010-05-279:00am今日查房，患者癥見(jiàn)：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動(dòng)不受

12、限，余無(wú)何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：L4、L5,、S1棘旁、棘間壓痛消失，余體征同前。主治醫(yī)師*查房詳細(xì)詢問(wèn)患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。醫(yī)師簽名：2010-05-319:00am今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調(diào)，舌淡苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗(yàn)（-）,直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（-）,右臀部及臀大肌附著處壓痛（-）。各項(xiàng)生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治療。醫(yī)師簽名：*出院記錄姓名*性別男年齡40歲職業(yè)農(nóng)民住院號(hào)100911入院日期2010年5月18日09:00am時(shí)第1次住院出院日期2010年5月

13、31日10:00am時(shí)共住院14天入院情況：癥見(jiàn)患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納差，二便調(diào)。體查：神志清楚，精神差，表情痛苦，強(qiáng)迫體位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。?？魄闆r：腰椎輕度向右側(cè)彎，腰部活動(dòng)受限，L4、L5,、S1棘旁、棘間壓痛（+）,左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°（+）,直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)右側(cè)200（+）,左側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)（-）,雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)（-）。右側(cè)膝腱反射減弱，右足底感覺(jué)減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查：腰椎正側(cè)位顯示：腰椎及椎間盤(pán)退行性改變。入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛腎陽(yáng)虛型西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4L5、L5-S1）入院后診療經(jīng)過(guò)（包括檢查結(jié)果）：入院后盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷后，以?？浦委煘橹?，采用中醫(yī)針灸、紅外線理療，推拿按摩等理療手法，配合西醫(yī)消炎，擴(kuò)血管藥對(duì)癥處理（詳見(jiàn)首次病程記錄）；出院時(shí)情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，PE見(jiàn)患者神清，精神可，心肺正常。?？魄闆r：平腰，腰椎無(wú)