致命性心律失常的急診治療

1、致命性心律失常的急診治療致命性心律失常又稱惡性心律失常,它是根據嚴重心律失常的程度及性質分類的一類心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常.惡性心律失常是導致心臟性猝死的一個主要原因,因此應當高度重視,早期識別,一經發(fā)現必須給予及時而恰當的緊急處理.在致命性心律失常中占90%的是室性心律失常,如持續(xù)性室速和室顫,多可引起嚴重血流動力學后果,這些病人多有明確的器質性心臟病如冠心病、心肌病、心力衰竭等,無明確器質性心臟病證據或原發(fā)性心電疾病者為極少數.其它導致致命的嚴重緩慢性心律失常如竇性停搏>3?5秒、嚴重的II度以上房室阻滯心室率慢于40次/分、嚴重的室內傳導阻滯,如三束支阻滯或嚴重的完

2、全性左束支阻滯QRS>140ms和心室停搏約占10%本文將就惡性心律失常急診治療方面尤其是室性心律失常的有關問題進行論述.1嚴重室性心律失常目前情況室速指來自心室的異位沖動,頻率在100?220次之間,QRSSK寬大畸形,伴有或不伴有血液動力學改變,可以轉為室顫和發(fā)生心臟性猝死.最常見的原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和遣傳性疾病.室速、室顫的發(fā)生機制仍然不完全清楚,目前認為最主要的機制是自律性升高或者折返運動,其中早期后除極EAD和晚期后除極DAD是最主要的細胞電生理機制.由于室性心動過速的QRS哈波是寬大畸形的,因此在診斷室速時首先要進行寬QR滁合波診斷和鑒別診斷.寬QRS可以是室性心

3、動過速,也可以是預激綜合癥引起的旁路下傳的房室折返性心動過速,也可以是房室結下傳的室上性心動過速伴室內差異性傳導而引起的寬QRS綜合波.室速發(fā)生時如果血液動力學尚穩(wěn)定,處理一般可先用藥物復律,其中應用最多的是靜注胺碘酮或者利多卡因.如果室速藥物處理效果不好,且伴有血壓下降者應積極電復律.室顫的處理是心律失常的最急診的處理之一,室顫一旦發(fā)生,立即體外電除顫.如發(fā)生心臟驟停,那么按心臟驟停常規(guī)處理.室速、室顫的預防就是積極的防治其根底心臟疾病.70年代以來,人們一直設想以新的、作用很強的抗心律失常藥物來抑制有潛在致命危險的室性心律失常,希望能減少急性心肌梗死后心臟性死亡和猝死的危險,以提升冠心病、

4、心肌梗死患者的存活率.但1989年心律失常抑制試驗CARDIACArrhyrhmiaSuppresionTest,CAST及1992年CAST-U的研究報告,其結果與預計的大相徑庭,由乎意料之外.CAST式驗是多中央隨機撫慰劑對照研究2309人,對象是心肌梗死后6天至多年,動態(tài)心電圖室性早搏>5次/分,臨床無病癥或僅有稍微病癥者,應用能有抑制室性心律失常的Ic類藥物氟卡胺或恩卡尼,原方案從1987年6月至此990年6月,但發(fā)現服藥組因心律失常死亡率%高于對造組%而于1989年5月提前終止直言不諱.1984年4月開始的CAST-U應用莫雷西嗪,原方案1994年4月結束,但1992年也提前終

5、止了.Ic類藥CAST：結果給人們的思考是為什么用平時治療室性心律失常效果較好的物,死亡率反比撫慰劑要高這一結果促使對預防性使用現有的抗心律失常藥物進行重新評價.在過去的幾十年中多方面的研究有了很大的進展,這一進展包括對室性心律失常危險性的認識,新的抗心律失常的應用,抗心律失常藥物應用的利弊關系,以及非藥物治療方法.2對室性心律失常進行危險分層室性心律失常常見有以下類型:動.室性心律失常的危險性分層室性早搏,室性心動過速以及心室撲動和顫不僅與有無心臟病變有關,也與室性心律失常層,等級越高,室性心律失常越復雜.然而在評定和處理任何一類室性心律失常時,應注重臨床根底心臟病變和病因,而非單純注重室性

6、心律失常的類型.除了某些特定類型的多形室性心動過速,頻發(fā)的或復雜的室性心律失常,在無器質性心臟病的患者中危險性并不明顯增加,在器質性心臟病患者中危險性增加,在心力衰竭的患者中危險性顯著增加.簡單的但是有Bigger曾經根據以上原那么將室性心律失常分為：良性,潛在惡性和惡性.本身的頻發(fā)程度和發(fā)生形式有關.根據室性心律失常的頻發(fā)程度和發(fā)生形式的分室性心律失常的危險性分層頻發(fā)程度的等級發(fā)生形式的等級0級：無A級：形式單一,單源2級：偶見B級：形式多變,多源異位心動<1次/小時C級：反復性3級：不常見室性早搏連發(fā)異位心動1-9次/小時4級：中等異位心動10-29次/小時5級：頻發(fā)異位心動=30次

7、/小時短陣發(fā)作連續(xù)3-5次心動D級：非持續(xù)性室性心動過速連續(xù)6次心動至29秒E級：持續(xù)性室性心動過速持續(xù)30秒室性早搏可以是一類并不重要的心律失常,但在某些情況下,室性早搏可以開展成心動過速或心室顫抖.在決定室性早搏的治療前,必須明確室性早搏的危險性.臨床根據LOW殍提由的分級法對室性早搏進行了危險分層,最早用在心肌堵塞后的危險性分類法,后來廣泛用于臨床對室早的分類.室性早搏的LOW氏分類:0級：無室性早搏；1級：偶有單發(fā)室性早搏1/分或V30次/小時;2級：頻發(fā)室性早搏1/分或30次/小時;3級：多源性室性早搏；4級：反復性室性早搏；A2個連發(fā)室性早搏；B、3個或以上連發(fā)室性早搏：5級：伴有

8、RONTEi的室性早搏.早搏的級數愈高說明發(fā)生室速的可能性就愈大.實際上,早期的Lown分級對室性心律失常危險度的分層過多強調了室性早搏本身的情況,而忽略了病人的根底病變及心臟的情況,結果導致臨床上對室性早搏的過度治療,造成臨床醫(yī)療實踐的混亂.例如,對于一個無器質性心臟病,心功能良好,家族中無猝死病例,單純有頻發(fā)室早,甚至短陣室速的患者,其預后是好的,猝死的危險極低,如果患者病癥不明顯或對其生活工作沒有明顯影響,并不需要給予特殊的抗心律失常治療.只有對那些心律失常所帶來的病癥不能耐受時,才考慮給予適當的抗心律失常藥物治療,其目的是限制病癥,而非預防猝死.目前主要根據室性心律失常的預后意義和有無

9、導致明顯相關病癥與血流動力學障礙來分類室性心律失常,從而制定相應的治療策略.通常分為三大類：良性室性心律失常指無器質性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速有預后意義的室性心律失常指有器質性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速及惡性室性心律失常指有血液動力學障礙后果的持續(xù)室速和室顫預測惡性心律失常的指標有：左室射血分數、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性等.3對室性心律失常危險性的評定由于抗心律失常藥物可能存在不良反響,因此在決定室性心律失常是否需要治療前,必須仔細地加以評定.理論上講,心律失常治療的目的是：消除心律失常的相關病癥；降低心律失常導致死亡的危險性.因此,在心律失常處理中,第一步

10、也是最重要的步是判斷患者發(fā)生心因性猝死的危險性,以及心律失常對預后的影響.心律失常的預后主要在于：心臟的結構與功能；與血液動力學障礙有關的病癥；心律失常的類型；抗心律失常藥物應用的危險性致心律失常作用和毒性作用評定的方面根底心臟病變是否存在器質性心臟病是決定預后的主要因素.對于室性心律失常而言,無器質性心臟病,即使存在復雜的室性心律失常,具預后仍然良好,十年死亡率不到4%,但對于象心肌堵塞后由現的室性心律失常,情況那么很不樂觀,年死亡率可超過4%.值得注意的是,對于器質性心臟病的診斷不容易,不可輕易下定論,有時只能用“未發(fā)現心臟病這一診斷來代替“無器質性心臟病的診斷.一般應對有室性心律失常患者

11、,即使其既往病史不明確,也應盡力發(fā)現其存在的器質性心臟病,并確診其病變的類型.心律失常相關病癥室性心律失常的預后常與其相關病癥有關,如伴有意識喪失的室性心動過速,有報導2年死亡率可達50%以上,此類患者必須積極治療.另外相關病癥在影響治療決策的同時,也影響治療方法.如隨著由現心悸、頭暈、暈厥和猝死,其心律失常的危險性也增加.對于無病癥的患者,如一時不能做由決定,可隨訪觀察,分析其病史及觀察其病情變化再做決策.心律失常的病癥分級：I無病癥或僅有心悸病癥；II頭暈、胸痛或呼吸困難；m暈厥或意識障礙,或出現重要臟器嚴重功能不全病癥；W心臟驟停.心律失常本身特點復雜的室性心律失常與猝死危險性息息相關；

12、如隨著由現室性早搏、非持續(xù)性室性心動過速、單形持續(xù)性室性心動過速、多形持續(xù)性室性心動過速及心室顫抖,危險性依次增加.但復雜室性心律失常是否一定由現心原性猝死,不少報導相關性并不密切.4惡性室性心律失常的分類.室性心動過速室性心動過速是常見的危及生命的心律失常.1心電圖特點室性心動過速的心電圖特點包括：心房/心室沖動的時間關系以及QRS皮的時間,形態(tài)和電軸.房室別離：即P波與QR皴的節(jié)律無關.存在這一現象強烈提示室性心動過速.心室融合波：即QR皺前的P波與QR皺的形態(tài)改變有關,常見于頻率較慢的室性心動過速.發(fā)現心室融合波是診斷室性心動過速的線索.QR皴時間：>秒,高度提示室性心動過速的診斷

13、.但QR皴時間是非特異性指標,也常見于室上速伴有預激綜合征的患者,經抗心律失常藥物治療的室上速也可見QR械時間明顯延長.室性心動過速QR皴可以呈左束支傳導阻滯圖形,二者的發(fā)生率接近.在胸導聯中,QR皴一致向下,可以是室性心動過速,也可是室上性心動過速.但QR皴一致向上只見于室性心動過速.QR皺的平均電軸極度左偏,提示室性心動過速的可能.2室性心動過速的分類室性心動過速可以按持續(xù)的時間、QR皴的形態(tài)或發(fā)生機制來分類.持續(xù)性室性心動過速：室性心動過速持續(xù)時間>30秒,或需要人為地加以終止.非持續(xù)性室性心動過速：室性心動過速持續(xù)6個心動至29秒.單形室性心動過速：室性心動過速頻率>100

14、次/分,節(jié)律規(guī)那么,QR皴的形態(tài)保持不變.多形室性心動過速：室性心動過速頻率>200次/分,節(jié)律不規(guī)那么,QRS波形態(tài)和電軸逐一變化,至少持續(xù)1-2秒或持續(xù)10次心動.短陣反復性室性心動過速:短陣反復發(fā)作,持續(xù)1-5次心動.3室性心動過速的臨床意義室性心動過速常發(fā)生在器質性心臟病的根底上,如冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂等,各類心臟病變所引起的心力衰竭都可見室性心動過速；也可發(fā)生在莫些全身性疾病的根底上,如低氧血癥、電解質紊亂、藥物過量等；在心臟手術和心導管檢查時常發(fā)生室性心動過速；極少數正常人也可有室性心動過速.近年來抗心律失常藥物的致心律失常作用已引

15、起廣泛的注意,常見的藥物包括：奎尼丁,普魯卡因胺,雙異摒叱胺,妥卡因等有引起室性心動過速的報導.室性心動過速的臨床意義主要取決于心臟的根底病變,病癥和預后,可以是良性室性心動過速,潛在惡性室性心動過速和惡性室性心動過速.心室撲動和心室顫抖常是臨終前可見的心律失常.心室撲動和顫抖是心室快速而無效的收縮,是致命性心律失常.1心電圖特點在體表心電圖上,心室撲動和心室顫抖的特點是無法區(qū)分QR跋,ST段和T波.盡管心房仍在收縮,但心電圖上無法區(qū)分p波.心室撲動：心室撲動的心電圖表現為規(guī)那么的,振幅相等的連續(xù)波動.在心電圖上不能將QR皺與ST段和T波區(qū)分,每個撲動波由圓鈍的上升段和下降段二局部組成,形態(tài)類

16、似于正弦波,相當于QRSt才卜動波與撲動波的大小相等.心室撲動的頻率約為180-250次/分c但在向心室顫抖轉換的過程中,頻率可大于250次/分,或小于180次/分.心室顫抖：心室顫抖的心電圖表現為QR皴和T波完全消失,代之以形態(tài)不同、大小各異、極不規(guī)那么的波.與心室撲動相比,顫抖波可圓鈍或尖細,變化不定.心室顫抖的頻率為150-500次/分,變化范圍極廣,在臨終前頻率可很低.2臨床意義臨床表現是患者意識喪失,抽搐,心音和脈搏消失.任何器質性心臟病,如急性心肌堵塞、嚴重的電解質紊亂如低鉀、高鉀血癥、低鈣血癥、藥物洋地黃和奎尼丁中毒等均可發(fā)生心室顫抖.5惡性室性心律失常的治療策略根據大量的臨床試

17、驗說明,惡性室性心律失?；颊邞走xICD,抗心律失常藥物的療效總的來說不可靠.I類抗心律失常藥物,不改善病人預后,且顯著增加器質性心臟病的室性心律失常病人的死亡風險.U類抗心律失常藥物即P受體阻滯劑,可降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和總死亡率,是惡性室性心律失常一級預防的首選藥物.m類抗心律失常藥物,胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風險,但對所有原因所致死亡率的降低不顯著.臨床試驗結果說明,胺碘酮是B受體阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者猝死危險的抗心律失常藥物.胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD惡性室性心律失常一級預防藥物,或與ICD聯合使用.對心功

18、能差的老年病人首選胺碘酮,心功能好的年輕病人可選用索他洛爾.W類抗心律失常藥物,維拉帕米可用于終止QT間期正常,由配對間期短的室性早搏起始的多形性室速,也用于左室特發(fā)性室速或起源于右室流由道的室速.有2種原發(fā)性心電紊亂性疾?。合忍煨蚤LQT間期綜合征和Brugada綜合征,也可發(fā)生惡性室性心律失常,如尖端扭轉型室速或室顫；這些患者心臟結構多未能發(fā)現明顯異常,但多數患者有明確的家族成員猝死史,心電圖有較特征性的改變.先天性長QT間期綜合征患者應使用病人可耐受的足夠劑量的P受體阻滯劑,或起搏器與P受體阻滯劑聯合使用,或在莫些類型的先天性長QT間期綜合征患者使用普羅帕酮.Brugada綜合征患者的室顫

19、ICD應作為首選,藥物治療不可靠.6惡性室性心律失常的急診治療室性心動過速單形性室速患者意識喪失或由現嚴重低血壓,尤其對缺血性心臟病患者應當采取同步直流電復律(200?300J),盡早轉復室速.如果患者清醒可給予鎮(zhèn)靜藥物.室速對血液動力學影響不大時可先給利多卡因2?3mg/kg彈丸注射,急性心肌梗死后的室速可能對其反響好.靜脈使用普魯卡因酰胺10?15mg/kg,以50?100mg/min的速度給藥,效果可能更佳,但是國內目前已較少使用此藥.靜脈胺碘酮即時終止持續(xù)性室速并不理想,但可減慢室速的頻率而減輕由于室速頻率過快導致的血流動力學障礙和可能反復電擊的次數.通常首次負荷劑量為-kg,稀釋后于

20、10min內緩慢靜脈注入,血壓許可和必要時可重復,直到總量達9mg/kg.維持量從一min靜點6h,根據病情逐步減至mgmin維持靜點.24h靜脈總量可達20mg/kg.見效時應同時開始口服制劑.對血液動力學影響不大時,胺碘酮可用快速負荷法,口服mg1/2h,總量達1?/d,如連用3d仍無效可停用.如見效即改為,2/d,7?10d后改為do電擊成功復律后亦應選用胺碘酮,口服負荷法維持.索他洛爾不宜用于有明顯血液動力學變化,又需快速足量用藥的患者.應用時應逐漸加量,每日總量宜小于320mg,以免誘發(fā)心律失常如尖端扭轉型室速.藥物治療無效時亦可考慮心室刺激超速抑制終止室速.當采取以上緊急舉措的同時

21、,切記應除外其他引起室速的原因：酸中毒,低氧,電解質紊亂尤其是低鉀、低鎂的糾正,藥物的影響等因素.如不糾正上述相關的因素,室速可能較難限制,甚或發(fā)生嚴重的后果.長QT間期引起的尖端扭轉型室速先天性長QT間期綜合征患者在受交感神經刺激下,如體力活動,精神緊張,受驚嚇等情況下可發(fā)生尖端扭轉型室速.很多患者屢次因尖端扭轉型室速引起的血液動力學障礙暈厥,但很多患者尖端扭轉型室速自行轉復沒有進展為室顫,而幸免于猝死.有些患者尖端扭轉型室速會蛻變?yōu)槭翌?導致猝死.其主要治療是足量的P受體阻滯劑,如心得安3?5mg/kg.有些患者同時合并心動過緩,需要置入起搏器.對于足量的P受體阻滯劑根底上仍有暈厥發(fā)作者可

22、考慮左側頸交感神經節(jié)切除術.ICD雖然對猝死的預防有益,但是如果患者室速室顫發(fā)作頻繁,ICD的治療不僅會給患者帶來很大的經濟負擔,可能還會給患者帶來很大的精神負擔.患者應防止劇烈體力活動及精神刺激禁用延長心室復極和兒茶酚胺類藥物.藥物或代謝的因素引起的獲得性長QT間期也可導致尖端扭轉型室速的發(fā)生,有些患者是在用抗心律失常藥物治療單形性室速的根底上由現的,這種情況最容易被無視.需正確判斷,及時停用相關的抗心律失常藥物,糾正電解質紊亂,盡快終止尖端扭轉型室速,比方采用超速起搏右心室臨時起搏電極的方法,靜脈補鉀和補鎂.低鉀可使細胞膜對鉀的通透性降低,使復極延遲,根據缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給

23、予.鎂可激活細胞膜上ATP酶而使復極均勻化以及改善心肌代謝等.1?2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注,繼以1?8mg/min持續(xù)靜滴.由于心動過緩和長間歇導致的尖端扭轉型室速應當采用起搏支持臨時起搏電極,預防尖端扭轉型室速的發(fā)生或異丙腎1?4Pg/min靜脈滴注,隨時調節(jié)劑量,使心室率維持在90-110/min之間.應用異丙腎上腺素可縮短QT間期,提升根底心率,使心室復極差異縮小,有利于限制尖端扭轉型室速的發(fā)作.正常QT間期下的多形性室速沒有QT間期延長根底上由現的多形性室速應當想到可能有急性心肌缺血存在,這種室速頻率一般較快,容易開展成室顫,應當盡早進行冠脈的檢查,除外冠脈狹窄或痙攣引起的心肌缺血.治

24、療首先應盡快解決心肌缺血的問題,如心肌血運重建或使用P受體阻斷劑及鈣拮抗劑控制心肌缺血.心肌慢性纖維化或肥厚也可由現無QT間期延長的多形性室速,如肥厚和充血性心肌病患者,胺碘酮與ICD同樣可預防這類患者猝死的發(fā)生.心室撲動與顫抖心室撲動與顫抖是急診急救中最危重的心律失常,如處理不及時或處理不當可使患者在短時間內致命,故又稱為臨終心律.發(fā)生室撲與室顫時,心臟失去排血功能,患者有暈厥及阿斯綜合征表現.緊急非同步直流電轉復為唯一的治療手段,除顫的時機是治療室顫的關鍵,每延遲除顫1min,復蘇成功率下降7%10%成功電除顫取決于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時間.除時間因素,仍需選擇適當的能量.傳統(tǒng)推

25、薦首次單相波除顫能量為200J,第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提升到360J,經過3次連續(xù)除顫后即可到達99%勺除顫成功率.假設室顫波甚細,可靜脈注射腎上腺素1?3mg使室顫波變粗,有利于除顫成功.在沒有除顫設備的情況下,如發(fā)生在目擊下或1min之內,應立即用手叩擊心前區(qū),并實施心肺復蘇術；同時也可使用藥物除顫,但效果不及電轉復,用藥方法同室速的處理.7緩慢型心律失常嚴重緩慢性心律失常如竇性停搏、房室阻滯、室內阻滯和心室停搏.緩慢性心律失常的病因和發(fā)病機制目前研究的比擬清楚,最常見的病因是老年人退行性傳導系統(tǒng)疾病,成年人冠狀動脈疾病,青年人心肌炎或心肌病.緩慢性心律失常病癥稍微者,先

26、用藥物治療；如病癥嚴重,且藥物治療無效者,應盡早的植入人工心臟起搏器.人工心臟起搏治療緩慢性心律失常的療效是肯定的.植入技術已有四十余年的經驗,非常成熟且嚴重合并癥極少,起搏器機器故障很少見.因止匕,應積極的推廣應用人工心臟起搏技術治療緩慢性心律失常.竇性停搏及病態(tài)竇房結綜合癥竇性停搏可以是竇房結自律性異常,在莫一時間內不能形成沖動,即竇性靜止,也可以是沖動傳導阻滯,即竇房傳導阻滯.在心電圖上,竇性靜止表現為一長的p-p間期,長P-P間期與根本周長不成倍數關系.與此相反,竇房傳導阻滯是竇房結的沖動向心房的傳導,發(fā)生延緩或阻滯.病態(tài)竇房結綜合癥的治療常取決于病癥,無病癥的竇性心動過緩或竇性停頓可能無須治療,但對于患者同時由現的快速型