胰腺癌診斷治療標(biāo)準(zhǔn)_第1頁
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文檔簡介

1、胰腺癌規(guī)范化診治指南(試行)一i、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了胰腺癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對胰腺癌的診斷和治療。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。胰腺癌pancreaticcancer癌癥發(fā)生于胰腺組織者,稱為胰腺癌胰頭癌:發(fā)生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處右側(cè)的胰腺癌,為胰頭癌。鉤突是胰頭的一部分。胰體癌:發(fā)生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處與腹主動脈之間的胰腺癌,為胰體癌。胰尾癌:發(fā)生于腹主動脈與脾門之間的胰腺癌,為胰尾癌。全胰癌:腫瘤部位超過2個區(qū)域的胰腺癌,為全胰癌。三、縮略語下列縮略語適用于本標(biāo)準(zhǔn)

2、。CEA(carcino-embryonicantigen):癌胚抗原,是大腸癌組織產(chǎn)生的一種糖蛋白,作為抗原引起患者的免疫反應(yīng)。CEA可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌,也存在于正常胚胎的消化管組織中,在正常人血清中也可有微量存在。對大腸癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預(yù)后估計是一個較好的腫瘤標(biāo)志物,但其特異性不強(qiáng),靈敏度不高,對腫瘤早期診斷作用不明顯。CA19-9(carbohydrateantigen19-9):是一種粘蛋白型的糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物,為細(xì)胞膜上的糖脂質(zhì),因由鼠單克隆抗體116NS19-9識別而命名,是迄今報道的對胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物。在血清中它以唾液

3、粘蛋白形式存在,分布于正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等處,是存在于血液循環(huán)的胃腸道腫瘤相關(guān)抗原。CA24-2:是一種唾液酸化的粘蛋白型糖類抗原,人體正常組織中含量很少,甚至沒有。發(fā)生惡性腫瘤時,腫瘤組織和血清中其含量可升高,胰腺癌和結(jié)直腸癌時尤為明顯。作為一種新的腫瘤標(biāo)志物,CA242的優(yōu)點主要在于其特異性較高,即在惡性腫瘤時升高明顯,而良性疾病時一般不升高,且具有獨(dú)立預(yù)示價值,可作為胰腺癌和結(jié)腸癌校好的腫瘤標(biāo)志物,其靈敏度與CA19-9相仿,有報道其特異性、診斷效率則優(yōu)于CA19-9。四、診治流程疑似胰腺癌患者胰腺癌門診定期隨訪腫瘤標(biāo)志物檢測影像學(xué)檢查組織或病理學(xué)查確定

4、診斷排除診斷五、診斷依據(jù)(一)高危因素老年,有吸煙史,高脂飲食,體重指數(shù)超標(biāo)為胰腺癌的危險因素,暴露于蔡胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)病率增加。(二)癥狀1 .多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀,最初僅表現(xiàn)為上腹部不適,隱痛,易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者由現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢,為晚期表現(xiàn)。2 .80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕3 .胰腺癌患者常由現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。(三)體征1 .胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征,由現(xiàn)體征時多為進(jìn)展期或晚期。2 .黃疸為胰頭癌患者常見體征,表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染,大使顏色變白,小便發(fā)黃,皮膚瘙癢。3 .胰腺癌患者觸及腹部腫

5、塊多為晚期,極少能行根治性手術(shù)切除。(四)輔助檢查1 .血生化檢查早期無特異性血生化改變,腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高,伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶,谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%由現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。2 .腫瘤標(biāo)志物檢查檢查血CEA、CA19-9升高對胰腺癌診斷有幫助價值。3 .影像學(xué)檢查(1)超聲:是胰腺癌診斷的首選方法。其特點是操作簡便、價格便宜、無損傷、無放射性、可多軸面觀察,并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小,受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響,有時難以觀察胰腺,特別是胰尾部。檢查者經(jīng)驗對結(jié)果影響較大。(2) CT掃描:是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)

6、性影像檢查方法,主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位,但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變,顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準(zhǔn)確判斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。(3) MRI及磁共振胰膽管成像(MRCP):不作為診斷胰腺癌的首選方法,但當(dāng)患者對CT增強(qiáng)造影劑過敏時,可采用MR代替CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期;另外,MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢,且與ERCP、PTC比較,安全性高,對于胰頭癌,MR可作為CT掃描的有益補(bǔ)充。(4)上消化道造影:只能顯示部分晚期胰腺癌對胃腸道壓迫侵犯所造成

7、的間接征象,無特異性。目前已為斷面影像學(xué)檢查所取代。六、胰腺癌的分類和分期WHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)分類(2006)上皮性月中瘤良性漿液性囊腺瘤8441/0粘液性囊腺瘤8470/0導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤8453/0成熟畸胎瘤9080/0交界性(未確定惡性潛能)粘液性囊性月中瘤伴中度不典型性8470/1導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性8453/1實性-假乳頭狀月中瘤惡性導(dǎo)管腺癌粘液性非囊性癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌未分化(問變性)癌伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌漿液性囊腺癌粘液性囊腺癌非侵襲性侵襲性導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺癌非侵襲性侵襲性(乳頭-粘液腺癌)腺泡細(xì)胞癌腺泡細(xì)胞囊腺癌混合性腺

8、泡-內(nèi)分泌癌胰母細(xì)胞瘤實性-假乳頭狀癌其它8452/18500/38480/38490/38560/38020/38035/38154/38441/38470/38470/28470/38453/38453/28453/38550/38551/38154/38971/38452/3非上皮性月中瘤繼發(fā)性月中瘤(二)胰腺癌的分期目前胰腺癌的分期采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)公布的2002年胰腺癌國際分期。2002年胰腺癌UICC/AJCCTNM分期系統(tǒng)T-原發(fā)腫瘤Tx不能測到原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1腫瘤局限于胰腺,最大徑42cm*T2腫瘤局限于胰腺,最埃徑w2cm*T

9、3腫瘤擴(kuò)展至胰腺外,但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈T4腫瘤侵犯腹腔動脈和腸系膜上動脈N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx不能測到區(qū)域淋巴結(jié)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx不能測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注:*經(jīng)CT測量(最大徑)或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0nA期T3N0M0nB期T1、T2、T3N1M0田期T4任彳NNM0w期任何T任彳N七、診斷胰腺癌尚無統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),確診需組織細(xì)胞學(xué)診斷。(一)臨床診斷1 .臨床癥狀40歲以上患者有下列任何表現(xiàn)需高度懷疑胰腺癌的可能性:(1)不明原因的梗阻性黃疸;(2)近期由現(xiàn)無法解釋的體

10、重下降>10%;(3)近期由現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛;(4)近期由現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀,內(nèi)鏡檢查正常;(5)突發(fā)糖尿病而又無誘發(fā)因素,如家族史、肥胖;(6)突發(fā)無法解釋的脂肪瀉;(7)自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作;(8)如果病人是嗜煙者應(yīng)加倍懷疑。2 .腫瘤標(biāo)志物檢查血清CEA、CA19-9等標(biāo)志物水平升高者應(yīng)高度懷疑。3 .影像學(xué)檢查超聲、增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物,胰腺外形改變等符合胰腺癌影像學(xué)特征者可臨床診斷為胰腺癌。(二)組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷??赏ㄟ^術(shù)前/術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺,活檢,或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/

11、活檢獲得。八、鑒別診斷(一)慢性胰腺炎慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維化病變,導(dǎo)致胰管狹窄阻塞,胰液排由受阻,胰管擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛,惡心,嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn),二者鑒別困難。1 .慢性胰腺炎發(fā)病緩慢,病史長,常反復(fù)發(fā)作,急性發(fā)作可由現(xiàn)血尿淀粉酶升高,且極少由現(xiàn)黃疸癥狀2 .CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整,結(jié)節(jié)樣隆起,胰腺實質(zhì)密度不均。3 .慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點有助于診斷。(二)壺腹癌壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀,腫瘤發(fā)生早期即可以由現(xiàn)黃疸。1 .因腫瘤壞死脫落,可由現(xiàn)

12、間斷性黃疸。2 .十二指腸低張造影可顯示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”3 .B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴(kuò)張,膽道梗阻部位較低,“雙管征”,壺腹部位占位病變。(三)胰腺囊腺瘤與囊腺癌胰腺囊性腫瘤臨床少見,多發(fā)生于女性患者。臨床癥狀、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同。影像學(xué)是將其與胰腺癌鑒別的重要手段,B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變,囊腔規(guī)則,而胰腺癌只有中心壞死時才由現(xiàn)囊變,且囊腔不規(guī)則。(四)其他包括一些少見的胰腺病變,臨床鑒別診斷困難。九、胰腺癌的治療(一)治療原則胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺

13、癌治療的基礎(chǔ),但對每一個病例需采取個體化處理的原則,根據(jù)不同病人身體狀況、腫瘤部位、侵犯范圍、黃疸以及肝腎功能水平,有計劃、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段,以其最大幅度的根治,控制腫瘤,減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人,應(yīng)作Karnofsky或ECOG評分。(二)手術(shù)治療1 .手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胰腺癌獲得最好效果的治療方法,然而,超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會,對這些患者進(jìn)行手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此,在對患者進(jìn)行治療前,應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評估,由以腹部外科為主,包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體

14、治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則:(1)無瘤原則:包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。(2)足夠的切除范圍:胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸;充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。(3)安全的切緣:胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣,包括胰腺(胰頸)、膽總管(肝總管)、胃、十二指腸、腹膜后(是指腸系膜上動靜脈的骨骼化清掃)、其他的軟組織切緣(如胰后)等,其中胰腺的切緣要大于3c

15、m,為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對切緣行冰凍病理檢查。(4)淋巴結(jié)的清掃:理想的組織學(xué)檢查應(yīng)包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚,盡管病理檢查均為陰性,N分級應(yīng)定為pN1而非pN0o胰腺周圍區(qū)域包括腹主動脈周圍的淋巴結(jié)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。2 .術(shù)前減黃問題(1)術(shù)前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥狀,同時改善肝臟功能、降低手術(shù)死亡率。(2)對癥狀嚴(yán)重,伴有發(fā)熱,敗血癥,化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理。(3)減黃可通過引流和/或安放支架,無條件的醫(yī)院可行膽囊造痿。(4)一般于減黃術(shù)2周以后,膽紅素下降初始數(shù)值一半以上,肝功能恢復(fù),體溫血象正常時再次手術(shù)切除腫瘤。3 .根治

16、性手術(shù)切除指證(1)年齡75歲,全身狀況良好;(2)臨床分期為n期以下的胰腺癌;(3)無肝臟轉(zhuǎn)移,無腹水;(4)術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi),未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管;(5)無遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。4 .手術(shù)方式(1)腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù);(2)腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾+脾切除術(shù);(3)腫瘤較大,范圍包括胰頭、頸、體時可行全胰切除術(shù)。5 .胰腺切除后殘端吻合技術(shù)胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏,胰腸吻合是常用的吻合方式,胰腸吻合有多種吻合方式,可根據(jù)外科醫(yī)生經(jīng)驗選擇。無論采取何種吻合方式,保持吻合口血運(yùn)是減低胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。奧曲肽的應(yīng)用沒有明顯降低胰漏發(fā)生的確

17、切證據(jù)。6 .姑息性手術(shù)問題對術(shù)前判斷不可切除的胰腺癌患者,如同時伴有黃疸,消化道梗阻,全身條件允許的情況下可行姑息性手術(shù),行膽腸,胃腸吻合。7 .并發(fā)癥的處理及處理原則(1)術(shù)后由血術(shù)后由血在手術(shù)后24小時以內(nèi)為急性由血,超過24小時為延時由血。主要包括腹腔由血和消化道由血。 腹腔由血:主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下由血點止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落原因,關(guān)腹前檢查不夠,凝血機(jī)制障礙也是由血的原因之一。主要防治方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血,關(guān)腹前仔細(xì)檢查,重要血管縫扎,術(shù)前糾正凝血功能。由現(xiàn)腹腔由血時應(yīng)十分重視,量少可止血輸血觀察,量大時在糾正微循環(huán)紊亂的同時盡快手術(shù)止血。 消化道

18、由血:應(yīng)激性潰瘍由血,多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀況,盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊,治療主要是保守治療,應(yīng)用止血藥物,抑酸,胃腸減壓,可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃,還可經(jīng)胃鏡止血,血管造影栓塞止血,經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療。(2)胰痿凡術(shù)后7天仍引流生含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰痿的可能,JohnsHopkins的標(biāo)準(zhǔn)是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍,每日引流大于50mlo胰痿的處理主要是充分引流,營養(yǎng)支持,生長抑素對胰痿治療的作用尚有待于進(jìn)一步研究。(3)胃癱胃癱目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)時經(jīng)檢查證實胃流由道無梗阻;胃液>800ml/d,超過10天;無明顯

19、水電解質(zhì)及酸堿平衡異常;無導(dǎo)致胃乏力的基礎(chǔ)疾??;未使用平滑肌收縮藥物。診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征,消化道造影、胃鏡等檢查。胃癱的治療主要是充分胃腸減壓,加強(qiáng)營養(yǎng)心理治療或心理暗示治療;應(yīng)用胃腸道動力藥物;治療基礎(chǔ)疾患和營養(yǎng)代謝的紊亂;可試行胃鏡檢查,反復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出,可2-3天重復(fù)治療。8.準(zhǔn)入條件(年手術(shù)臺次問題)手術(shù)專業(yè)組、術(shù)者的經(jīng)驗是影響胰腺癌手術(shù)轉(zhuǎn)歸的重要因素,在所有外科手術(shù)中,對胰腺癌手術(shù)的影響程度是最大的。因此,胰腺癌切除手術(shù)應(yīng)在年胰十二指腸切除術(shù)超過15臺次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。未達(dá)到規(guī)定手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級有該條件的醫(yī)院治療。(三)化學(xué)治療化學(xué)治療的目的是延長生

20、存期和提高生活質(zhì)量1 .輔助化療目前已經(jīng)有證據(jù)表明,胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長生存。常用化療藥物為吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注30分鐘,每周1次,用2周停1周,21天一個周期,總共4周期(12周)。輔助化療注意事項胰腺癌的輔助化療應(yīng)在根治術(shù)1月左右后開始;輔助化療前準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描,胸部正側(cè)位相,外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA,CA19-9等?;熤屑皶r觀察并處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。2 .姑息化療同輔助化療(四)放射治療(不具備放射治療條件者轉(zhuǎn)至有條件的上級醫(yī)院)放射治療主要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療,術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療,以及晚期胰腺癌的

21、姑息減癥治療。1 .胰腺癌放療原則(1)采用5-氟尿喀陡或健擇為基礎(chǔ)的同步化放療。(2)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胰腺癌,如果病人一般情況允許,應(yīng)給予同步化放療,期望取得可手術(shù)切除的機(jī)會或延長病人生存時間。(3)非根治性切除有腫瘤殘存病例,應(yīng)給予術(shù)后同步化放療。(4)如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時,可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。(5)胰腺癌根治性切除術(shù)后無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例可以考慮給予術(shù)后同步化放療。(6)不可手術(shù)晚期胰腺癌由現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時,如果病人身體狀況允許,通過同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。(7)術(shù)后

22、同步化放療在術(shù)后4-8周病人身體狀況基本恢復(fù)后進(jìn)行。(8)放療應(yīng)采用三維適形或調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)以提高治療的準(zhǔn)確性以及保護(hù)胰腺周圍的重要的正常組織和器官,骨轉(zhuǎn)移病人姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術(shù)。2.胰腺癌分期治療模式(1)可手術(shù)切除胰腺癌,術(shù)后輔助放療目前沒有定論,可以考慮術(shù)后4-8周輔以同步化放療。(2)可手術(shù)胰腺癌術(shù)后有腫瘤殘存,建議術(shù)后4-8周同步化放療。(3)如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法徹底手術(shù)時,可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。(4)不可手術(shù)切除局部晚期胰腺癌,無黃疸和肝功能明顯異常,病人身體狀況較好,建議穿刺活檢,再給予同步化放療。(5)局部晚期不可手術(shù)病例,存在

23、黃疸和肝功能明顯異常者,膽管內(nèi)置支架或手術(shù)解除黃疸梗阻,改善肝功能后,如果身體狀況允許,有病理證實,建議(5-Fu/吉西他濱)同步化放療/單純化療/參與臨床研究。(6)術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例,無黃疸和肝功能明顯異常,身體狀況較好,經(jīng)穿刺病理證實,建議(5-Fu/吉西他濱)同步化放療/參與臨床研究,存在膽道梗阻和肝功能異常者,先解除膽道梗阻,改善肝功能再考慮治療(7)不可手術(shù)晚期胰腺癌由現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時,如果病人身體狀況允許,可考慮同步化放療或單純放療以減輕病人癥狀,改善生活質(zhì)量。(五)介入治療1 .介入治療原則(1)必須在具備數(shù)字減影血管造影機(jī)的醫(yī)院進(jìn)行

24、。(2)必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。(3)必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。2 .介入治療適應(yīng)證(1)影像學(xué)檢查估計不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。(2)因內(nèi)科原因失去手術(shù)機(jī)會的胰腺癌。(3)胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。(4)控制疼痛、生血等疾病相關(guān)癥狀。(5)灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。(6)術(shù)后預(yù)防性灌注化療或輔助化療。(7)梗阻性黃疸(引流術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù))。3 .介入治療禁忌證(1)相對禁忌證:造影劑輕度過敏。KPS評分V70分。有由血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及明顯由血傾向者。血象低,白細(xì)胞V4000,血小板V7萬。(2)絕對禁忌證:肝腎功能嚴(yán)重障礙:總膽紅素>51umol/L、ALT&g

25、t;120U/L。大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。全身情況衰竭者。4 .介入治療操作規(guī)范(1)將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動脈、腸系膜上動脈行動脈造影,若可見腫瘤供血血管,經(jīng)該動脈灌注化療。(2)若未見腫瘤供血動脈,則根據(jù)腫瘤的部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動脈灌注化療;胰體尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療。(3)如伴有肝臟轉(zhuǎn)移,需同時行肝動脈灌注化療或/和栓塞治療。(4)用藥:通常采用粕類、阿霉素類、吉西他濱單藥或聯(lián)合應(yīng)用。藥物劑量根據(jù)患者體表面積、肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)具體決定。5 .隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后3至6周,療效判定采用國

26、際通用實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)。治療間隔通常為1-1.5月間,或根據(jù)患者再發(fā)疼痛時間決定重復(fù)TAIT的時間。6 .經(jīng)動脈介入治療(TAIT)為主的“個體化”方案(1)伴有梗阻性黃疸的患者可行內(nèi)支架置入術(shù)。(2)伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且引起癥狀的患者,可聯(lián)合放射治療(六)胰腺癌的最佳支持治療(BSC)和化療最佳支持治療的目的是減輕癥狀,提高生活質(zhì)量1 .控制疼痛疼痛是胰腺癌最常見的癥狀之一。首先需要明確疼痛的原因,對于消化道梗阻等急癥常需請外科協(xié)助。其次要明確疼痛的程度,根據(jù)病人的疼痛程度,按時、足量口服鴉片類止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非雷類抗炎藥;中度疼痛可在非雷類抗

27、炎藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合弱嗎啡類如可待因,常用氨芬待因、洛芬待因等,每日34次;重度疼痛應(yīng)及時應(yīng)用口服嗎啡,必要時請放射治療科協(xié)助止痛;避免僅僅肌肉注射杜冷丁等。注意及時處理口服止痛藥物的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。2 .改善惡液質(zhì)常用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲;注意營養(yǎng)支持,及時發(fā)現(xiàn)和糾正肝腎功能不全和水、電解質(zhì)紊亂。十、隨訪對于新發(fā)胰腺癌患者應(yīng)建立完整的病案和相關(guān)資料檔案,登記患者詳細(xì)住址,工作單位,聯(lián)系方式,并登記至少2名親屬聯(lián)系方式。治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后頭2年每3個月、2年后每6個月隨訪一次,復(fù)查血常規(guī),肝腎功能,血清腫瘤標(biāo)志物,腹部CT/B超,胸片,直至5年,以后每年復(fù)查1次,復(fù)查血常規(guī),肝腎功能,血清腫瘤標(biāo)志物,腹部CT/B超,胸片。附錄A胰腺癌標(biāo)本大體所見的常規(guī)描述胰十二指腸(whipple)胰十二指腸切除標(biāo)本,遠(yuǎn)端胃,大彎長一厘米,小彎長一厘米,十二指腸長一厘米,周徑一厘米,膽總管長_厘米,周徑一厘米,胰腺大小-X-X-厘米,于(十二指腸乳頭/膽總管下端/胰頭部)見(外觀描寫)腫物,大小-X-X-厘米,切面性狀;浸潤深度(十二指腸乳頭/膽總管下端)至。累及/未累及腫物旁其它器官。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁

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