腫瘤溶解綜合征

1、L/O/G/O腫瘤急癥腫瘤急癥腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征定義定義病因及危險(xiǎn)因素病因及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)預(yù)防與治療預(yù)防與治療 4123腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征 腫瘤溶解綜合征是指大量腫瘤細(xì)胞在藥物作用下或沒有腫瘤溶解綜合征是指大量腫瘤細(xì)胞在藥物作用下或沒有接受治療時(shí)發(fā)生迅速死亡、溶解，釋放出細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)接受治療時(shí)發(fā)生迅速死亡、溶解，釋放出細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)（代謝產(chǎn)物、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)等）進(jìn)入血液所（代謝產(chǎn)物、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)等）進(jìn)入血液所致的一系列嚴(yán)重代謝紊亂及相應(yīng)臨床癥候群。代謝紊亂致的一系列嚴(yán)重代謝紊亂及相應(yīng)臨床癥候群。代謝紊亂包括包括高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥和低鈣血癥高

2、鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥和低鈣血癥，有，有的甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致多器官受累。發(fā)病的甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致多器官受累。發(fā)病率為率為1.1%-6%。死亡率有時(shí)高達(dá)。死亡率有時(shí)高達(dá)36% 。定義定義發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制伯杰特淋巴瘤；淋巴母細(xì)胞淋巴瘤伯杰特淋巴瘤；淋巴母細(xì)胞淋巴瘤急性淋巴母細(xì)胞白血??；其它急性白血??；急性淋巴母細(xì)胞白血??；其它急性白血??；高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)乳腺癌；小細(xì)胞肺癌；生殖細(xì)胞腫瘤（睪乳腺癌；小細(xì)胞肺癌；生殖細(xì)胞腫瘤（睪丸、卵巢）丸、卵巢） Merkel細(xì)胞癌細(xì)胞癌;成神經(jīng)管細(xì)胞瘤成神經(jīng)管細(xì)胞瘤胃腸道腺癌胃腸道腺癌病因病因常見公認(rèn)但

3、少見個(gè)別 危險(xiǎn)因素腫瘤負(fù)荷重腫瘤負(fù)荷重 大塊腫瘤或廣泛轉(zhuǎn)移大塊腫瘤或廣泛轉(zhuǎn)移 溶解多溶解多 腫瘤細(xì)胞侵潤器官腫瘤細(xì)胞侵潤器官 肝脾大肝脾大 骨髓受累骨髓受累 相當(dāng)于大塊疾病相當(dāng)于大塊疾病 侵潤腎臟或流出道阻塞侵潤腎臟或流出道阻塞細(xì)胞溶解的潛力細(xì)胞溶解的潛力 增殖速度快增殖速度快 LDH增高增高 對化、放療敏感對化、放療敏感 溶解快溶解快 最初抗癌治療強(qiáng)度大最初抗癌治療強(qiáng)度大 急淋以強(qiáng)的松誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)開始急淋以強(qiáng)的松誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)開始病人狀態(tài)差病人狀態(tài)差 存在癌前腎病存在癌前腎病 高血壓、自身免疫性疾病高血壓、自身免疫性疾病 酸性尿酸性尿 易結(jié)晶易結(jié)晶 脫水、低血壓脫水、低血壓 尿流速度慢尿流速度慢 腎毒

4、素的暴露腎毒素的暴露 氨基糖甙等腎毒藥物氨基糖甙等腎毒藥物支持治療不足支持治療不足 補(bǔ)液不足補(bǔ)液不足 外源性鉀及磷酸鹽外源性鉀及磷酸鹽 尿酸清除延遲尿酸清除延遲ATLS的臨床表現(xiàn)：代謝紊亂的臨床表現(xiàn)：代謝紊亂典型表現(xiàn)為典型表現(xiàn)為三高一低三高一低（高鉀血癥、高尿酸血癥、高磷酸血癥和低鈣血高鉀血癥、高尿酸血癥、高磷酸血癥和低鈣血癥癥）及腎功能衰竭、代謝性酸中毒；）及腎功能衰竭、代謝性酸中毒； 高尿酸血癥高尿酸血癥：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、腎功能不全；：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、腎功能不全； 高鉀血癥高鉀血癥：疲乏無力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心臟驟停；：疲乏無力、肌肉酸痛、心律失

5、常，甚至心臟驟停； 高磷血癥及低鈣血癥高磷血癥及低鈣血癥：神經(jīng)肌肉興奮性增高，手足抽搐、皮膚瘙：神經(jīng)肌肉興奮性增高，手足抽搐、皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎功能損害；癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎功能損害； 代謝性酸中毒代謝性酸中毒：疲乏、呼吸增快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜：疲乏、呼吸增快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷；睡、昏迷； 嚴(yán)重的出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和腎功能不全：尿少，無尿，血肌酐和尿素氮逐漸嚴(yán)重的出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和腎功能不全：尿少，無尿，血肌酐和尿素氮逐漸升高。升高。 ATLS的臨床表現(xiàn)：的臨床表現(xiàn)：SIRS高高分解分解代謝代謝：發(fā)熱、：發(fā)熱、耗氧量耗氧量、通氣量、通氣量、血糖、血糖、蛋白消耗、蛋白消

6、耗、乳酸、乳酸等。等。高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：心輸出量：心輸出量、外周血管阻力、外周血管阻力、脈壓差、脈壓差。凝血功能障礙凝血功能障礙：微血管病性溶血、臟器功能受損、低血壓、出血癥狀：微血管病性溶血、臟器功能受損、低血壓、出血癥狀。多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征：2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上原無功能障礙的器官損害個(gè)以上原無功能障礙的器官損害。DIC的機(jī)制的機(jī)制白血病并發(fā)白血病并發(fā)DIC的診斷的診斷 診斷診斷化療前化療前3天天至化療后至化療后7天天出現(xiàn)出現(xiàn)2個(gè)個(gè)或或2個(gè)以上個(gè)以上其他標(biāo)準(zhǔn)其他標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)或多一個(gè)或多個(gè)個(gè) 預(yù)防與治療預(yù)防與治療口服別嘌呤醇口服別嘌呤醇 化療前血尿酸增高應(yīng)先口服別嘌

7、呤醇化療前血尿酸增高應(yīng)先口服別嘌呤醇(200-300mg/m2 .d)。 治療白血病時(shí)，如初診患者白細(xì)胞治療白血病時(shí)，如初診患者白細(xì)胞100109L，則須采用白細(xì)胞去除術(shù)或，則須采用白細(xì)胞去除術(shù)或 大劑量羥基脲以減少腫瘤溶解綜合征。大劑量羥基脲以減少腫瘤溶解綜合征。靜脈水化靜脈水化 利尿利尿 開始治療前開始治療前24h48h至治療完成后至治療完成后48h72h 3000ml/m2/d(低滲或等滲鹽液）低滲或等滲鹽液） 必要時(shí)予利尿劑必要時(shí)予利尿劑 呋塞米呋塞米0.51.0mg/kg 如單獨(dú)靜脈利尿劑不能保證足夠尿量，可以考慮靜脈使用甘露醇如單獨(dú)靜脈利尿劑不能保證足夠尿量，可以考慮靜脈使用甘露醇

8、 0.5 mg/kg 堿化尿液堿化尿液 予碳酸氫鈉予碳酸氫鈉(口服或靜脈點(diǎn)滴口服或靜脈點(diǎn)滴)，使尿，使尿PH值值7.0，一旦高尿酸血癥糾正，應(yīng)停，一旦高尿酸血癥糾正，應(yīng)停止堿化尿液止堿化尿液 。PH值過高會(huì)引起繼發(fā)性黃嘌嶺和磷酸鈣在腎內(nèi)的結(jié)晶，加重值過高會(huì)引起繼發(fā)性黃嘌嶺和磷酸鈣在腎內(nèi)的結(jié)晶，加重低鈣癥狀。低鈣癥狀。同時(shí)監(jiān)測生命體征、出入量、腎功能、電解質(zhì)、同時(shí)監(jiān)測生命體征、出入量、腎功能、電解質(zhì)、LDH、尿、尿PH值等值等預(yù)防與治療預(yù)防與治療糾正電解質(zhì)紊亂 高磷酸鹽血癥：應(yīng)避免再給磷酸鹽，可予氫氧化鋁凝膠高磷酸鹽血癥：應(yīng)避免再給磷酸鹽，可予氫氧化鋁凝膠50mg/kg q8h 口服。病情嚴(yán)重者

9、可行血液凈化治療?？诜?。病情嚴(yán)重者可行血液凈化治療。低鈣血癥：無癥狀者可暫不治療，有癥狀的患者可給予葡萄糖酸鈣低鈣血癥：無癥狀者可暫不治療，有癥狀的患者可給予葡萄糖酸鈣50100mgkg靜脈推注。靜脈推注。高鉀血癥：應(yīng)避免口服以及靜脈補(bǔ)鉀。高鉀血癥對心臟產(chǎn)生明顯影高鉀血癥：應(yīng)避免口服以及靜脈補(bǔ)鉀。高鉀血癥對心臟產(chǎn)生明顯影響時(shí)，可給予響時(shí)，可給予10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1020m1靜脈推注；靜脈推注；25葡萄糖葡萄糖(2mlkg)+胰島素胰島素01 Ukg靜脈滴注；血鉀靜脈滴注；血鉀65 mmolL時(shí)行血液時(shí)行血液凈化治療。凈化治療。預(yù)防與治療預(yù)防與治療 預(yù)防預(yù)防DIC 小劑量肝素持續(xù)靜滴小劑量肝素持續(xù)靜滴5-10u/kg.h，阻斷促凝環(huán)節(jié)。，阻斷促凝環(huán)節(jié)。 在病情緩解或使用肝素治療的基礎(chǔ)上，給予新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞、在病情緩解或使用肝素治療的基礎(chǔ)上，給予新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞、血小板機(jī)凝血因子輸注治療。維持凝血與纖溶平衡。血小板機(jī)凝血因子輸注治療。維持凝血與纖溶平衡。 對癥處理多臟器功能衰竭對癥處理多臟器功能衰竭 腎衰：血液透析治療等腎衰：血液透析治療等 心衰：強(qiáng)心利尿擴(kuò)管等心衰：強(qiáng)心利尿擴(kuò)管等總結(jié)總結(jié)定義定義病因病因臨床癥狀臨床癥狀與診斷與診斷預(yù)防與治療預(yù)防與治療三高一低為主，全三高一低為主，全身炎