乳腺癌護(hù)理教學(xué)查房

1、胸外科護(hù)理教學(xué)查房乳腺癌患者自我保健與康復(fù)護(hù)理2016、082016 年 8 月×日，在示教室內(nèi)，對(duì)31 床病人李玉琪進(jìn)行模擬現(xiàn)場(chǎng)情景護(hù)理查房，所有人員準(zhǔn)備就緒、患者:屈娜護(hù)士長(zhǎng) : 師慧責(zé)護(hù) : 陳璽萌護(hù)士 1: 何佳樂(lè)護(hù)士 2: 魯圓護(hù)士 3: 謝浪護(hù)士 4: 孫莎護(hù)士長(zhǎng)：全世界每年約有 120 余萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，越有50 萬(wàn)婦女死于乳腺癌， 20 世紀(jì)以來(lái)，乳腺癌得發(fā)病率在世界各地均有上升得趨勢(shì)，在我國(guó)、乳腺癌居全身惡性腫瘤第三位，居女性惡性腫瘤第二位，就是目前嚴(yán)重威脅女性健康甚至危及生命得常見(jiàn)病。那么，乳腺癌如此高發(fā)，它有哪些高危因素呢?今天我們主要通過(guò) 31 床病人李玉琪

2、病例得查房一起來(lái)討論學(xué)習(xí)乳腺癌得自我預(yù)防預(yù)保健，提高自檢能力。下面我們請(qǐng)責(zé)任護(hù)士小陳匯報(bào)病史。責(zé)護(hù)小陳：左乳一包塊，約黃豆大小，無(wú)疼痛，無(wú)癥狀，未在意，于6 月份感覺(jué)病變部位明顯增大，約蠶豆，仍無(wú)觸痛，無(wú)溢液，無(wú)局部紅腫熱痛癥狀。于2016 年 7月 16日 9:00 患者來(lái)我院就診，門(mén)診以“左乳腺包塊”診斷收住我科。該患者入院時(shí)表現(xiàn)出情緒急躁焦慮，睡眠尚可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯下降。入院后查體 : 雙乳外形正常，乳頭無(wú)內(nèi)陷，于左乳頭上方約3cm可及一約 2cm× 2cm×2cm 大小包塊，表面欠光滑，周?chē)缦耷非宄?，活?dòng)度尚可，觸痛陽(yáng)性，表面皮膚未見(jiàn)橘皮樣改變，雙乳

3、頭無(wú)溢液，雙側(cè)腋窩未及明顯腫大淋巴結(jié)。乳腺B 超示 : 左側(cè)乳腺混合回聲包塊，性質(zhì)待定，右側(cè)乳腺聲像圖未見(jiàn)異常。術(shù)前給予全身檢查: 心電圖示 : 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。腹部 B 超示 : 膽囊結(jié)石。胸部 CT示: 右肺下葉少許纖維灶。血?dú)夥治?:輕度低氧血癥。腫瘤標(biāo)記物:CA125， CA199稍高。血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功，血糖，血凝系列大致正常。情況基本穩(wěn)定。于2016 年 7 月 20 日在全麻下行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，右側(cè)行單純性包塊切除術(shù)。術(shù)后給予抗感染，止血，對(duì)癥、支持治療，胸壁引流管及腋下引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，傷口給予加壓包扎，患肢予以?xún)?nèi)收抬高，一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，留陪人，持續(xù)吸氧，

4、霧化吸入，監(jiān)測(cè)生命體征，病情監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)患者為術(shù)后第 6 天，胸壁引流管已拔除，腋下引流管仍保留，傷口愈合佳，患肢功能恢復(fù)良好。護(hù)士長(zhǎng)：乳腺癌得高危因素有家族史，晚孕，月經(jīng)初潮過(guò)早（12 歲以前），絕經(jīng)史延遲（ 52 歲以后），肥胖，曾患功能性子宮出血或?qū)m頸癌，卵巢癌等，曾患一側(cè)乳癌，乳腺增生癥，乳房放射性照射等。通過(guò)小李得病史匯報(bào)，我們大家都知道了李阿姨患得就是左乳腺癌，她本人也就是知道得，我想問(wèn)一下李阿姨，您第一次來(lái)月經(jīng)就是多少歲？一般月經(jīng)周期多長(zhǎng)時(shí)間，一般來(lái)月經(jīng)持續(xù)幾天？絕經(jīng)就是什么時(shí)候？家族中有無(wú)患同樣疾病得人？患者李阿姨 :我第一次來(lái)月經(jīng)就是15 歲；月經(jīng)一般就是30 天，每次持續(xù)7 天

5、左右； 48 歲時(shí)絕經(jīng)；我愛(ài)人與我女兒身體很健康，家中沒(méi)有人患這種??；剛開(kāi)始知道我得這個(gè)病得時(shí)候，我整個(gè)人都懵了。護(hù)士 1:阿姨，您現(xiàn)在就不要想以前得事情了，您這次手術(shù)做得挺好得，您現(xiàn)在只需要調(diào)整好心態(tài)，養(yǎng)好身體。護(hù)士長(zhǎng) :李阿姨得年齡就是乳腺癌得高發(fā)年齡期，在我國(guó)乳腺癌有兩個(gè)高發(fā)期，第一高峰期45-50 歲，第二高峰期60-70 歲。對(duì)于高危人群我們要告知她們經(jīng)常參加體檢，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療，而作為女性，我們應(yīng)該注意定期進(jìn)行自查。并掌握自查得方法，現(xiàn)在由護(hù)士2 為大家講述如何掌握自檢得方法。護(hù)士 2:對(duì)于高危人群我們要告知她們定期進(jìn)行體檢，以便早發(fā)現(xiàn)， 早診斷。檢查時(shí)間最好選擇在月經(jīng)周期得7

6、-10日，或月經(jīng)結(jié)束后2-3日，已絕經(jīng)得女性應(yīng)選擇每月固定得1 日檢查。阿姨，接下來(lái)我講解一下具體方法，您跟著學(xué)習(xí)一下，以便以后回家了自己檢查。 （護(hù)士 3 帶上乳房模具對(duì)病人進(jìn)行講解與演示）自查者站在鏡子面前，兩臂放松垂直于身體兩側(cè)，向前彎腰或雙手高舉于頭后面，觀察雙側(cè)乳房就是否對(duì)稱(chēng)，乳頭有無(wú)內(nèi)陷及皮膚顏色變化，然后將一手高舉頭后面，另一手放在對(duì)側(cè)乳房，從外向乳頭逐圈檢查有無(wú)腫塊（兩手交替換進(jìn)行另一側(cè)檢查）檢查順序?yàn)槿榉客馍舷笙尥庀孪笙迌?nèi)下內(nèi)上。再檢查兩側(cè)腋窩有無(wú)淋巴結(jié)腫大，最后用拇指與食輕輕指擠壓乳頭檢查有無(wú)溢液。若發(fā)現(xiàn)腫塊與溢液應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查。責(zé)護(hù)小陳：也可以在淋浴時(shí)自我檢查

7、，我們先抬高右臂，用左手指腹觸摸右側(cè)乳房得每一部分，輕輕地觸摸皮膚下得任何腫塊或變化，然后抬高左臂，用右手檢查左側(cè)乳房。李阿姨就就是在洗澡時(shí)候自己摸到得。護(hù)士長(zhǎng)：大家把乳房得自查回答得非常好。由于乳腺位于體表，一旦發(fā)生病變，易于發(fā)現(xiàn)，因此、乳房得自查對(duì)于每一位女性來(lái)說(shuō)就是非常重要得，一般 30 歲以上得女性最好都能定時(shí)進(jìn)行自查。通過(guò)自查可以觀察雙側(cè)乳腺得發(fā)育情況、外形、大小、位置就是否對(duì)稱(chēng)，乳頭就是否在同一水平上，皮膚有無(wú)紅腫、破潰等。那么乳腺癌還有哪些特征變化呢？護(hù)士 3:乳腺癌早期一般表現(xiàn)主要就是無(wú)痛性單發(fā)小腫塊，質(zhì)地硬，表面不光滑，與周?chē)M織分界不清，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)。 到了中晚期表現(xiàn)

8、可能因腫瘤侵犯乳房懸韌帶而使皮膚呈“酒窩征”；腫瘤細(xì)胞阻塞淋巴管而呈“橘皮樣”改變；鄰近乳頭或乳暈得癌腫因侵入乳管使之縮短，可將乳頭牽向癌腫一側(cè)，進(jìn)而可使乳頭扁平、回縮、凹陷；癌細(xì)胞侵犯大片乳房皮膚時(shí)可出現(xiàn)多個(gè)堅(jiān)硬小結(jié)節(jié)或條索，呈衛(wèi)星樣圍繞原病發(fā)灶稱(chēng)“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”；若結(jié)節(jié)彼此融合，彌漫成片， 可延伸至背部與對(duì)側(cè)胸壁，致胸壁呈鎧甲狀， 病人呼吸受限， 稱(chēng)“鎧甲胸”。并且腫塊固定，局部皮膚破潰，全身呈惡病質(zhì)表現(xiàn)。它得轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移為主，最常見(jiàn)得為腋下淋巴結(jié)腫大，其次為鎖骨下及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；也可有局部擴(kuò)展及血運(yùn)轉(zhuǎn)移。護(hù)士 1：有如腫塊呈巖石樣，60%以上得腫塊位于乳腺得外上方，多為單個(gè)，偶見(jiàn)2

9、-3 個(gè)，大多形態(tài)不規(guī)則，一般為無(wú)痛性腫塊，但邊界清楚，表面有結(jié)節(jié)感。護(hù)士 2：會(huì)出現(xiàn)乳頭溢液，就是指非妊娠單側(cè)乳頭溢液，溢液有無(wú)色、乳白色、淺黃色或血性，可呈水樣、漿液樣或膿性，量可多可少，非持續(xù)性，間隔時(shí)間可長(zhǎng)可短。護(hù)士 3：乳房有豐富得淋巴網(wǎng)，乳腺癌病人淋巴轉(zhuǎn)移率很高，最常見(jiàn)得為腋下淋巴結(jié)腫大，其次為鎖骨下及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。護(hù)士長(zhǎng)：大家回答得非常好、很全面，因此乳腺癌早期一般表現(xiàn)主要就是無(wú)痛性、單發(fā)得小腫塊，質(zhì)地硬；到了中晚期表現(xiàn)可能因腫瘤侵犯乳房懸韌帶而使皮膚呈“酒窩征”；腫瘤細(xì)胞阻塞淋巴管而呈“橘皮樣”改變，腫塊固定，局部皮膚破潰，全身呈惡病質(zhì)等表現(xiàn)。它得轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移為主，可

10、有局部擴(kuò)展及血供轉(zhuǎn)移。當(dāng)然、最后確診還就是要進(jìn)行輔助檢查，大家說(shuō)說(shuō)我們一般臨床上要做哪些檢查來(lái)協(xié)助診斷？護(hù)士 1:X 線(xiàn)鉬靶攝片可作為普查方法，就是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌得最有效方法，其準(zhǔn)確率達(dá)90%，表現(xiàn)為密度增高得腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺狀，或見(jiàn)細(xì)小鈣化灶。X 線(xiàn)鉬靶攝片也有它得缺點(diǎn)，即對(duì)于年齡大得婦女，由于腺體萎縮，脂肪增多，對(duì)比度較好，乳腺癌檢出率高；而對(duì)于年輕得婦女，由于腺體致密，對(duì)比度較差，容易漏診。護(hù)士 2：我們可以通過(guò)B 超來(lái)協(xié)助診斷，它具有無(wú)創(chuàng)、方便、花費(fèi)少得特點(diǎn)，成為臨床乳腺癌診斷得首選方法。B超能清晰顯示乳房各層次軟組織結(jié)構(gòu)及腫塊得形態(tài)與質(zhì)地，主要用來(lái)鑒定囊性與實(shí)性病灶，B

11、超對(duì)早期乳腺癌診斷價(jià)值不大。病理學(xué)診斷，這就是最可靠得診斷方法，常有術(shù)前乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查、腫塊細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)中腫塊切除冰凍切片檢查。臨床上常用幾種方法結(jié)合診斷。護(hù)士 3：我們還可以通過(guò)磁共振（MRI）來(lái)協(xié)助診斷，它就是乳房X 線(xiàn)鉬靶攝片最重要得無(wú)創(chuàng)性補(bǔ)充手段。適用于X線(xiàn)鉬靶攝片難以定性得病變或致密型乳腺得檢查及乳腺癌術(shù)前術(shù)后評(píng)估。但由于MRI花費(fèi)較高，因此目前尚不能坐位常規(guī)檢查得方法。乳腺癌MRI 表現(xiàn)為形狀不規(guī)則腫塊，星芒狀或蟹足樣多見(jiàn)與周?chē)M織分界不清，有毛刺。護(hù)士長(zhǎng)：目前臨床上常用得輔助檢查主要有：B 超、 X 線(xiàn)鉬靶攝片、乳房MRI、病理學(xué)檢查。而對(duì)于乳腺可疑病灶，最有效

12、得方法就是行病理活檢確診?；顧z方法主要有：細(xì)針穿刺、粗針穿刺、切開(kāi)活檢，即只切取部分組織進(jìn)行檢查。請(qǐng)問(wèn)高護(hù)士、粗針穿刺活體組織檢查得方法有點(diǎn)就是什么？護(hù)士 1：粗針穿刺活體組織檢查，就是近年來(lái)乳腺癌診斷技術(shù)得新進(jìn)展，就是在常規(guī)乳腺X 線(xiàn)片診斷得基礎(chǔ)上，對(duì)乳腺可疑病灶進(jìn)行空心針穿刺，因此又稱(chēng)空心針穿刺活檢?？招尼槾┐提橆櫭剂x，其內(nèi)芯有一真空活檢腔，可切取條狀組織塊，用于組織學(xué)診斷。先進(jìn)得空心穿刺活檢可以實(shí)現(xiàn)電子計(jì)算機(jī)控制得定位與穿刺全自動(dòng)操作，這就大大提高了穿刺得準(zhǔn)確度與檢出率。護(hù)士長(zhǎng)：大量臨床病例證明，對(duì)乳腺癌盡早確診與正確合理得治療至關(guān)重要?，F(xiàn)實(shí)生活中因診治不及時(shí)或治療不當(dāng)造成得悲劇數(shù)不勝

13、數(shù)。譬如陳曉旭這位紅樓夢(mèng)中林黛玉得扮演者，先就是，在乳房不適得情況下諱疾忌醫(yī)延誤診治，然后在確診為乳腺癌后拒絕一切治療，只就是吃吃中藥念念佛經(jīng)，結(jié)果短短7 個(gè)月得時(shí)間消香玉隕。與她形成鮮明對(duì)比得就是宋美齡，她在 1976 年確診為乳腺癌后，積極治療， 先后 2 次行根治性手術(shù)，直至 2003 年去世，總生存期27 年?；钌檬聦?shí)告訴我們對(duì)于乳腺癌，不一樣得治療，不一樣得結(jié)局。那么，正確得乳腺癌得治療方式就是什么呢？護(hù)士 2：乳腺癌得治療方法有手術(shù)治療，放療，化療，分子靶向治療，內(nèi)分泌治療。護(hù)士長(zhǎng)：回答得太簡(jiǎn)單了。下面我來(lái)總結(jié)一下：首先因?yàn)槿橄侔┚褪且环N以局部表現(xiàn)為主得全身性疾病，因此乳腺癌得

14、治療原則就是以局部手術(shù)為主得全身綜合治療。具體得治療方法包括手術(shù)與非手術(shù)治療。非手術(shù)治療，主要有放療，化療，內(nèi)分泌治療，生物靶向治療，中醫(yī)中藥治療等。放療，化療與中醫(yī)中藥治療，大家都不陌生，我就不多講了。目前、臨床還在應(yīng)用新輔助化療，那么請(qǐng)問(wèn)什么就是新輔助化療？護(hù)士 3：新輔助化療就是指手術(shù)前進(jìn)行得化療，優(yōu)點(diǎn)就是作為首次治療腫瘤耐藥性機(jī)會(huì)減少，并可以觀察到腫瘤對(duì)化療藥物得反應(yīng)，便于術(shù)后選擇合適得化療方案，使腫瘤縮小，使原來(lái)不可能手術(shù)切除得腫瘤成為可以切除或使原來(lái)不可以保留乳房得病人贏得保留乳房得機(jī)會(huì)。護(hù)士長(zhǎng)：那內(nèi)分泌治療就是怎樣一種治療方式呢？責(zé)任護(hù)士小陳：就是指通過(guò)手術(shù)或藥物改變患者得內(nèi)分泌

15、環(huán)境，消除或抑制雌激素對(duì)腫瘤生長(zhǎng)得刺激作用，以達(dá)到控制或延緩腫瘤發(fā)展得目得。內(nèi)分泌治療得效果與絕經(jīng)情況，激素受體狀況有關(guān)。受體水平陽(yáng)性者可以選擇。護(hù)士長(zhǎng)：生物靶向治療又就是怎樣一種治療方式呢？護(hù)士 4：生物靶向治療就是乳腺癌治療得新進(jìn)展，其機(jī)制就是用機(jī)體自身成分或藥物，選擇性作用于腫瘤發(fā)生發(fā)展所必需得分子靶點(diǎn)，干擾腫瘤細(xì)胞形成，并刺激宿主對(duì)腫瘤得防御機(jī)制。例如，針對(duì) Her-2 基因得單克隆抗體 Herceptin 已在臨床上廣泛應(yīng)用，并取得良好療效。護(hù)士長(zhǎng)：這么多得治療方法都就是以手術(shù)為主得，那么目前臨床上展開(kāi)得手術(shù)采用哪些方法？此病人采用得就是什么手術(shù)方式？護(hù)士 1：目前臨床上采用得手術(shù)方

16、式有乳腺癌根治術(shù)，乳腺癌改良根治術(shù)，保留乳房得乳腺癌根治術(shù)，單純?nèi)榉壳谐g(shù)，部分乳房切除術(shù)。該病人采用得手術(shù)方式就是乳腺癌改良根治術(shù)。護(hù)士長(zhǎng)：近 30 年來(lái)，隨著放療，化療及內(nèi)分泌治療等綜合治療得不斷進(jìn)展，乳腺癌治療進(jìn)入了保乳手術(shù)得時(shí)代，所謂保乳手術(shù)就是指保留乳腺得手術(shù)，其中包括象限切除，區(qū)段切除，局部切除，加上腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后輔以放療，化療及內(nèi)分泌治療等綜合治療。目前保乳手術(shù)已成為歐美國(guó)家早期乳腺癌得首選術(shù)式，在達(dá)到相同治療目得得同時(shí)，保持最佳美容效果，已成為現(xiàn)代乳腺癌外科治療得共識(shí)。講到這里，我們不禁再次為林妹妹感到惋惜，如果她當(dāng)時(shí)知道乳腺癌得手術(shù)治療已經(jīng)有了如此突破性得進(jìn)展，就是否會(huì)

17、排除一切顧慮積極配合治療呢？如果就是這樣得話(huà)，也許今天她已經(jīng)擺脫了紅顏薄命得宿命，仍然快樂(lè)地活著。從剛才對(duì)李阿姨得病史介紹與大家對(duì)患者得了解，那么、針對(duì)李阿姨我們?cè)鯓舆M(jìn)行心理護(hù)理呢？責(zé)任護(hù)士小陳：首先在評(píng)估時(shí)我們要注意了解病人得職業(yè)，文化素質(zhì)，家庭，社會(huì)得支持以及所擔(dān)心得問(wèn)題等方面。該患者既往身體健康，患者入院前自己已經(jīng)知道病理報(bào)告結(jié)果，針對(duì)李阿姨住院時(shí)得表現(xiàn)，我分析患者可能存在以下心理問(wèn)題，第一， “談癌色變”，對(duì)疾病得診斷非常害怕，憤怒，悲觀。第二，害怕手術(shù)。第三，對(duì)必須切除得女性性征感到悲哀，無(wú)法接受，擔(dān)心影響家庭等問(wèn)題。類(lèi)似這種病人得入院處置，應(yīng)特別注意要掌握與病人溝通技巧，避免太多得

18、說(shuō)教或要求，不要刺激病人，應(yīng)先做李阿姨家人特別就是其丈夫得思想工作，讓家屬配合，從行動(dòng)上多給予關(guān)心與鼓勵(lì)，爭(zhēng)取得到李阿姨信任后，再逐步與李阿姨溝通，進(jìn)行心理護(hù)理。主動(dòng)向李阿姨交待手術(shù)配合事項(xiàng)，說(shuō)明手術(shù)治療得必要性及同種病例預(yù)后情況，更多地就是在行動(dòng)上多給予關(guān)心及方便。護(hù)士長(zhǎng)：說(shuō)得很好，心理護(hù)理應(yīng)該因人而異，從多渠道了解李阿姨得情況，爭(zhēng)取得到李阿姨家屬及朋友得支持，掌握說(shuō)話(huà)藝術(shù)，例如適當(dāng)?shù)匕凳?，鼓?lì)等，盡量拉近護(hù)患距離，要讓李阿姨及家屬體會(huì)到我們就是真正得關(guān)心病人，只有得到病人得信任，才能做好心理護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)：現(xiàn)李阿姨已經(jīng)手術(shù)，李阿姨傷口愈合良好，之前留置傷口引流管2 根。請(qǐng)責(zé)任護(hù)士小劉回答李阿

19、姨術(shù)后我們應(yīng)該給她選擇怎樣得體位，才有利于傷口皮瓣得成活？責(zé)任護(hù)士小陳：麻醉清醒后，改為半臥位，患側(cè)內(nèi)收抬高抬高，前臂自然放于胸前，肩下墊一軟枕，使上臂與胸部呈水平位。護(hù)士長(zhǎng)：為什么要給李阿姨將患肢放置成內(nèi)收抬高位？護(hù)士 2：這種體位既可以防止皮瓣張力過(guò)大，保持引流通暢，防止切口發(fā)生死腔，有利于皮瓣成活，也可以增加淋巴及靜脈回流，預(yù)防上肢水腫。護(hù)士長(zhǎng)：李阿姨術(shù)后放置傷口引流管2 根，我們?nèi)绾巫o(hù)理它？護(hù)士 3：傷口引流管持續(xù)負(fù)壓，一般負(fù)壓為80100 毫米汞柱，引流管呈吸癟狀態(tài)，以免因創(chuàng)傷面積血與積液，而導(dǎo)致皮瓣或所植皮片得壞死。觀察引流液得性狀，當(dāng)血液當(dāng)血性液每小時(shí)超過(guò) 100 毫升時(shí)，應(yīng)警惕

20、活動(dòng)性出血，妥善固定引流管，防止扭曲脫落，尤其應(yīng)注意保持引流管通暢，防止血塊堵塞造成引流不暢。更換引流瓶時(shí)，注意無(wú)菌操作并用雙道止血鉗夾住引流管，防止壓力得逆差造成引流液及氣體得逆流而沖擊皮瓣影響傷口愈合。 一般 35 天后負(fù)壓引流管得引流液24 小時(shí)不到1020 毫升，皮瓣無(wú)積血積液，即可考慮拔除引流管。護(hù)士長(zhǎng)：為避免患者術(shù)后出現(xiàn)得皮下積液，我們?cè)谧o(hù)理上應(yīng)該如何預(yù)防？護(hù)士 4：可以通過(guò)給予加壓包扎傷口，引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，患肢進(jìn)行功能鍛煉時(shí)應(yīng)保持內(nèi)收抬高來(lái)避免李阿姨術(shù)后出現(xiàn)得皮下積液。護(hù)士長(zhǎng)：為什么要給予傷口加壓包扎呢？護(hù)士 1：主要就是使胸壁皮瓣緊貼胸壁，防止皮瓣松脫，而造成皮下積液，皮瓣

21、壞死等。護(hù)士長(zhǎng)：回答得非常好，大家都要掌握加壓包扎得目得，并向李阿姨及家屬解釋清楚，如有不適時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生不能隨便松開(kāi)腹帶，下面請(qǐng)大家再討論一下術(shù)后，為何禁止在患側(cè)上肢測(cè)量血壓，抽血，靜脈或皮下注射等？護(hù)士 2：因?yàn)槿橄侔└问中g(shù)術(shù)中可能對(duì)同側(cè)腋窩，胸部得血管，淋巴管等造成損傷，術(shù)后傷口又需要加壓包扎，患側(cè)上肢血供循環(huán)相對(duì)較差，故不宜行注射及測(cè)量血壓，抽血等。護(hù)士長(zhǎng)：我們教患者手術(shù)后進(jìn)行患肢功能鍛煉，其目得就是什么？護(hù)士 3：功能鍛煉得目得就是為預(yù)防患肢水腫，松解軟化瘢痕組織，預(yù)防瘢痕攣縮引起得患肢功能障礙。護(hù)士長(zhǎng)：李阿姨，您手術(shù)后小陳教您進(jìn)行患肢功能鍛煉得方法了嗎？請(qǐng)您講講好嗎？患者李阿姨

22、：術(shù)后 13 天可做伸指，握拳，屈腕，屈肘，抬肩等鍛煉，可用患側(cè)手練習(xí)握健身圈，以進(jìn)行上臂得肌肉鍛煉，促進(jìn)淋巴液得回流。拔出引流管后得功能鍛煉以患側(cè)手指摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳部得動(dòng)作，便可用健側(cè)手托住患側(cè)肘部逐漸抬高得訓(xùn)練。拆線(xiàn)后可逐日進(jìn)行手指向上爬墻，練習(xí)梳頭練習(xí)，雙手合并向前，向上伸直練習(xí)，接觸背部練習(xí)，手臂內(nèi)旋外旋練習(xí)，以增加肩關(guān)節(jié)得活動(dòng)范圍，防止瘢痕攣縮，影響患肢功能得恢復(fù)。護(hù)士長(zhǎng)：李阿姨，您講得很好，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士小陳對(duì)李阿姨術(shù)后常規(guī)護(hù)理進(jìn)行總結(jié):1、體位 : 患者李阿姨術(shù)后麻醉清醒，血壓穩(wěn)定后高坐半臥位，以利于呼吸與引流。患側(cè)肢體內(nèi)收抬高，前壁自然放于胸前，肩下墊于軟枕，使上臂與胸部呈水平

23、位。2、病情觀察 : 嚴(yán)密觀察病人得生命體征變化，密切查瞧切口敷料滲血滲液情況，并予以記錄。3、飲食護(hù)理 : 術(shù)后李阿姨進(jìn)流質(zhì)飲食，于 7 月 25 日進(jìn)普食。 作為乳腺癌患者， 應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)脂肪與糖得攝入。飲食要定時(shí)，定量，少食，多餐，有計(jì)劃地?cái)z入足夠得熱量與營(yíng)養(yǎng)，多吃富含維生素A，維生素 C 得飲食，多吃綠色蔬菜與水果。少吃精米，精面，多吃粗糧，豆類(lèi)，常吃富含營(yíng)養(yǎng)得干果種子類(lèi)食物（如葵花子，芝麻，南瓜子，西瓜子，花生，葡萄干，杏干等）。禁食辛辣及刺激性食品，戒煙酒，禁食霉變，腌制，油炸，煙熏，燒烤食品。飲食清淡，營(yíng)養(yǎng)種類(lèi)豐富，多進(jìn)食水果與綠色蔬菜。禁食辛辣及刺激性食物，如油炸，腌制，燒烤食品

24、。4、用藥護(hù)理 : 術(shù)后遵醫(yī)囑給予李阿姨抗生素預(yù)防感染，并且給予康艾，重組人細(xì)胞介素，頭孢米諾鈉等抗炎，增強(qiáng)免疫力得藥物。5、心理護(hù)理 : 醫(yī)護(hù)人員及家屬協(xié)助病人調(diào)整好心態(tài)，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病得信心，積極配合治療，促進(jìn)病情恢復(fù)。護(hù)士長(zhǎng) : 請(qǐng)護(hù)士 4 來(lái)講一下針對(duì)性傷口護(hù)理及引流管護(hù)理:1、傷口護(hù)理有效包扎: 手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，使皮瓣緊貼胸壁，防止積液積氣。包扎松緊度以能容納一手指、維持正常血運(yùn)，不影響呼吸為宜。如果繃帶過(guò)緊可能會(huì)引起胸悶氣促，還有可能引起壓瘡。如果繃帶過(guò)松，不能很好得起到加壓包扎得作用，可能會(huì)導(dǎo)致皮瓣松脫而造成皮下積液，皮瓣壞死等?？噹Ъ訅喊话憔S持7-10天，告

25、知病人加壓包扎得重要性，取得病人配合。包扎期間告知病人不能自行松解繃帶，瘙癢時(shí)不能將手指伸入敷料下騷抓。若繃帶松脫應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師及時(shí)處理。觀察血液皮瓣循環(huán): 注意皮膚顏色及創(chuàng)面愈合情況，正常皮瓣得溫度較健側(cè)略低，顏色紅潤(rùn)， 并且與胸壁緊貼；若皮膚顏色暗紅，提示血液循環(huán)欠佳，有可能壞死，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán): 若手指發(fā)麻，皮膚發(fā)紺，皮溫下降，動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，提示腋窩部血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶得松緊度。2、引流管護(hù)理 : 李阿姨術(shù)后有兩個(gè)引流管，1 個(gè)胸壁引流管，1 個(gè)腋下引流管，有效地排出殘腔內(nèi)得積液，積血，有利于皮瓣愈合。目前李阿姨得胸壁引流管已拔除，腋下引流管仍保留

26、。以下就是 2 根引流管得引流情況胸壁引流管引流情況術(shù)后天數(shù)引流量（ ml ）顏色130血性液225淡血性320淡血性45淡血性腋下引流管引流情況術(shù)后天數(shù)引流量（ ml ）顏色1100血性液240淡血性330淡血性445淡血性515淡血性55拔除護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):妥善固定引流管: 病人臥床時(shí)將其固定于床旁，起床時(shí)固定于上衣。保持引流管通暢: 防止引流管受壓與扭曲。引流過(guò)程中若有局部積液，皮瓣不能緊貼胸壁且有波動(dòng)感，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。觀察引流夜得顏色與量: 術(shù)后 1-2日，每日引流血性液約50-200ml ，以后顏色逐漸變淡、減少。拔管 : 術(shù)后 4-5日，若引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，每日量少于10

27、-15ml ，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周?chē)つw無(wú)空虛感， 即可考慮拔管。 患者李阿姨于7 月 25 日也就就是術(shù)后第5 天拔除胸壁引流管，腋下引流管仍保留。護(hù)士長(zhǎng)：很好，還有哪些針對(duì)性護(hù)理？護(hù)士 4：1、患側(cè)上肢腫脹得護(hù)理:避免損傷，勿在患側(cè)上肢測(cè)血壓，抽血，做靜脈或皮下注射等，避免患肢過(guò)度負(fù)重與外傷。保護(hù)患側(cè)上肢: 平臥時(shí)患肢下方抬高1015°，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲，半臥位時(shí)屈肘90°放于胸腹部。她人扶持時(shí)只能扶健側(cè)；避免患肢下垂過(guò)久。2、患側(cè)上肢得功能鍛煉: 由于手術(shù)切除了胸部肌肉、筋膜與皮膚，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受損。為減少與避免術(shù)后殘疾，鼓勵(lì)與協(xié)助病人早期開(kāi)始患側(cè)上肢得功能鍛煉。（護(hù)士 4 一邊演示一邊講解）術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi) : 活動(dòng)手指與腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。術(shù)后 1-3日，進(jìn)行上肢肌