大面積腦梗死護(hù)理查房

急性大面積腦梗死

護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科鄭露露2內(nèi)容匯報(bào)病史1治療原則2護(hù)理診斷及護(hù)理措施3健康教育4涉及知識(shí)鏈接5匯報(bào)病史:(五個(gè)方面)5.病情進(jìn)展及診療1.基礎(chǔ)病史2.入院情況及查體(時(shí)間線)3.入院診斷4.影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)病史4

姓名：xxx

性別：男

年齡：61歲

入院時(shí)間：2019-10-2911:22

既往史：高血壓；腦梗死（未遺留明顯后遺癥)腦炎（未遺留明顯后遺癥)

過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史

手術(shù)史:無(wú)

輸血史:無(wú).

入院情況(2019-10-2911:22)主訴：（代）突發(fā)言語(yǔ)不能伴右側(cè)肢體無(wú)力5h余現(xiàn)病史：患者于5h在無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)言語(yǔ)不能，伴右側(cè)肢體無(wú)力，表現(xiàn)為右側(cè)肢體完全不能活動(dòng)，伴惡心嘔吐，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容，未見(jiàn)咖啡樣及血樣物質(zhì)。行頭顱CT示：雙側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶；老年腦改變。遂擬“急性腦梗死”收住我科。入院查體生命體征神志及瞳孔肌力及GLST:36.7℃P:68次/分

R:20次/分

BP:155/90mmHg淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼向左側(cè)凝視。左側(cè)肌力5級(jí)。右側(cè)肌力0級(jí)。格拉斯哥評(píng)分：6分。NIHSS:22分。腦膜刺激征（-），角膜反射正常，吞咽、伸舌、示齒，計(jì)算力、記憶力、判斷力均不能配合。入院時(shí)間線10-2911:2212:2016:1011-0915:3012-1210:21淺昏迷擬住:神經(jīng)內(nèi)科在全麻下行全腦血管造影術(shù)+左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段急性閉塞取栓術(shù)轉(zhuǎn)入ICU，全麻未清醒嗜睡轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，（帶入氣管套管)。順利出院，神志清楚（氣管套管已拔）總計(jì)天數(shù):45天2019年10天

35天入院診斷1、急性左側(cè)大面積腦梗死2、動(dòng)脈取栓術(shù)后3、高血壓病3級(jí)（很高危）4、吸入性肺炎5、應(yīng)激性潰瘍

影像學(xué)檢查(一):2019-10-29入院時(shí)（術(shù)前）(神經(jīng)內(nèi)科)頭顱CT:1.雙側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶；2.老年性腦改變。2019-10-29（術(shù)后）急查頭顱CT:(ICU)1.左側(cè)大腦半球腦回狀高密度影；顱內(nèi)多發(fā)腔梗；2.老年性腦改變；3.右肺中葉纖維灶；4.冠脈粥樣硬化；5.雙側(cè)腹水；6.肝內(nèi)鈣化灶.2019-10-30頭顱+胸部CT+頭顱CTA:(ICU)1.左側(cè)顳頂葉混雜密度影2.左肺下葉炎癥3.雙側(cè)胸腔少量積液；4雙側(cè)總動(dòng)脈見(jiàn)混合性斑塊5.雙側(cè)內(nèi)動(dòng)脈起始部混合斑塊影，管腔輕度狹窄；6.雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段多見(jiàn)多發(fā)局限性硬化塊影，管腔中段狹窄；7.左大腦中動(dòng)脈纖細(xì)、遠(yuǎn)端稀疏

影像學(xué)檢查(二):2019-11-01頭顱+胸部+全腹部CT：(ICU)1.腦內(nèi)多發(fā)梗塞灶，左側(cè)額顳葉大面積急性期梗塞病變；2.左肺下葉滲出性病變，3雙側(cè)胸腔積液，冠脈走形區(qū)多發(fā)鈣化；4.肝右后葉治療后改變可能5.膀胱旁可疑異常密度，積液或積血待排。2019-11-14CT平掃+胸部+全腹部CT：(神經(jīng)內(nèi)科)1.腦梗治療后復(fù)查,請(qǐng)結(jié)合臨床與前片比較;2.副鼻竇炎;3.雙肺滲出性病變,雙側(cè)胸膜增厚;肝右后葉鈣化灶;膽囊內(nèi)稍高密度影,盆腔內(nèi)滲出,積液(部分積血考慮)化驗(yàn)室檢查:日期/時(shí)間11-1011-1511-1811-2211-2511-2812-512-11白細(xì)胞*10911.8713.5411.4911.0612.6610.9112.819.49中性粒細(xì)胞比率%85.2858383.685.381.879.778.6C反應(yīng)蛋mg/l54.0813.7749.4365.735.03血清鈉mmol/l134.6136135.6138血清鉀mmol/l4.264.44.533.423.7葡萄糖mmol/l7.466.27.26D二聚體mg/l15.9410.1915.164.13.91.51凝血酶原時(shí)間13.813.715.8s14.013.6纖維蛋白原7.46.76.76.399.9（危7.85.28病情進(jìn)展與治療(轉(zhuǎn)入后）(一)

11-0915:30患者嗜睡,生命體征平穩(wěn),有腸鳴音(帶入胃管/導(dǎo)尿管/頸靜脈置管/氣管套管.)11-1012:00嘔吐咖啡樣液體40ml,禁食spo2:88%,吸痰翻身拍背后,升回95%11-1112:10再次嘔吐咖啡樣液20ml,spo2:89%,白色粘痰,吸痰翻身拍背后,升回93%11-1312:15spo2:86%,白色泡沫樣,吸痰翻身拍背后,升回91%,查出多重耐藥菌感染,更換抗生素.11-1512:20血糖升高,出血停止,進(jìn)溫涼流質(zhì)11-2212:25使用開(kāi)塞露.復(fù)查痰培養(yǎng),注意院內(nèi)感染,掛接觸隔離,使用醫(yī)療垃圾袋11-2310:2511-2421;26更換長(zhǎng)期使用的氣管套管患者T38°,炎性指標(biāo)較前升高,加用抗生素,拔出頸靜脈留置管ICU病情進(jìn)展與治療(二）

11-2520:25患者一直處于低熱狀態(tài).11-2811:30檢驗(yàn)科報(bào)危急值凝血功能11-309:10使用無(wú)菌棉簽,嘗試封管,血氧飽和度平穩(wěn).12-0211:30患者解出正常大便,無(wú)明顯消化道出血傾向.多重耐藥菌復(fù)查.12-0411:20拔出氣管套管,正式封管,未見(jiàn)呼吸困難,生命體征平穩(wěn).12-0520:00使用開(kāi)塞露.血糖高.鉀低,補(bǔ)鉀處理.12-0712:1012-1210:21患者痰液粘稠,再次霧化吸入.患者神清,順利出院生命體征平穩(wěn).

GLS評(píng)分法:Glasgowcomascale評(píng)分法睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1有音無(wú)語(yǔ)2四肢屈曲3無(wú)反應(yīng)1四肢伸直2無(wú)反應(yīng)1病情動(dòng)態(tài)變化圖示：

時(shí)間神志瞳孔反射肌力ADLBradenMorse管道評(píng)分DVTGlS10.29嗜睡靈敏左5右0091587611.9嗜睡靈敏右上0右下10115515121111-16嗜睡靈敏右上0右下10115515121111-23嗜睡靈敏右上0右下20115515121111-30嗜睡靈敏右上0右下20115515121112-06嗜睡靈敏右上0右下220134015121112-12神清靈敏右上0右下230134081212生命體征變化圖時(shí)間/生命體征11-0911-1011-1511-2011-2512-512-12疼痛0000010T°36.63737.237.33836.836.5P次/分65861031061169782BPmmHg135/86155/90136/94136/81153/97145/103151/86R次/分15202122232120SPO2%100%74—969898989898治療原則17治療原則抗感染/化痰(阿莫西林/左氧氟沙星/頭孢哌酮)糜蛋白酶霧化/沐舒坦醒腦/減輕腦水腫(納美芬/七葉皂)抑酸護(hù)胃(泮托拉唑/雷貝拉唑)活血化瘀(血塞通)

神經(jīng)電刺激促進(jìn)患肢功能鍛煉心電監(jiān)護(hù)中心吸氧對(duì)癥補(bǔ)液補(bǔ)鉀(濃nacl/kcl)護(hù)理診斷:

1.清理呼吸道無(wú)效2.低效性呼吸形態(tài)3.有感染的危險(xiǎn)4.有窒息的危險(xiǎn)5.體溫過(guò)高6.電解質(zhì)的紊亂7.有皮膚完整性受損的危8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)9功能性尿失禁10口腔粘膜異常11.語(yǔ)言溝通障礙12.生活自理能力喪失13.有管道滑脫的危險(xiǎn)14便秘15疼痛16.知識(shí)缺乏

17.潛在并發(fā)癥：上消化道出血!

18.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成19.潛在并發(fā)癥:腦疝!P1.清理呼吸道無(wú)效——

氣管切開(kāi)/肺部感染/分泌物過(guò)多/咳嗽無(wú)力/意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙。I:1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15∽30分鐘，并注意保暖。

2、保持室溫在18∽22℃，濕度50%∽70%。

3、如果病人有痰鳴音，鼓勵(lì)病人咳嗽，協(xié)助其翻身拍背，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。

4、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

5、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的。

6、在病人心臟能耐受的范圍內(nèi)鼻飼溫開(kāi)水。

O：11-10~13痰液粘稠,血氧飽和度有所下降.12-12痰液減少,呼吸道通常.護(hù)理措施P2.低效性呼吸型態(tài)——與神經(jīng)肌肉受累/意識(shí)障礙/缺氧有關(guān)

I：1、抬高床頭，有利于呼吸，保持氣管管道通暢。2、鼓勵(lì)病人咳嗽，深呼吸，必要時(shí)吸痰。3、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮和恐懼，利于呼吸。4、觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度，如發(fā)現(xiàn)呼吸費(fèi)力、呼吸淺慢、咳嗽無(wú)力、吞咽困難時(shí)應(yīng)備好機(jī)械通氣設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救.

5、配合醫(yī)師定時(shí)查血分析，觀察缺氧狀況是否得到改善。6、應(yīng)加強(qiáng)巡視，必要時(shí)給予幫助。O：12-4氣管套管拔出,呼吸頻率正常.12-12患者呼吸頻率正常.P3.有感染的危險(xiǎn)——與氣管切口/留置導(dǎo)尿/深靜脈置管/無(wú)力咳痰有關(guān)

I：1、確定感染的位置,檢測(cè)受感染的癥狀和體征.

2、遵醫(yī)囑抽血,動(dòng)態(tài)觀察化驗(yàn)指標(biāo),遵醫(yī)囑執(zhí)行有效抗生素使用.3.每日按時(shí)更換氣管切口紗布,每周更換頸靜脈置管敷貼.

4、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù),避免交叉感染。5、對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離,指導(dǎo)家屬帶口罩手套,使用速手消毒劑.病房?jī)?nèi)每日用紫外線燈照射30min.6、觀察各種留置管道是否有感染的征象,及時(shí)給予更換.O：11-24~25患者出現(xiàn)發(fā)熱,血象值偏高.12-12患者體溫正常C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常.P4.有窒息的危險(xiǎn)——與內(nèi)套管堵塞/排痰不暢/胃管內(nèi)容物回流等有關(guān)I：1、密切觀察有無(wú)痰液/咳血或誤吸致窒息的征兆。2、觀察生命體征/瞳孔/神志的變化.及時(shí)清理氣管套管內(nèi)的痰液,保證呼吸道通常.

3.觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度，如發(fā)現(xiàn)呼吸費(fèi)力、呼吸淺慢、咳嗽無(wú)力、吞咽困難時(shí)應(yīng)備好機(jī)械通氣設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救.

4、按時(shí)翻身拍背,做好呼吸道的濕化工作.

5、鼻飼護(hù)理時(shí),床頭搖高,飯后30min后再平臥位,注意胃管末端反折。O：11.10~12,痰液粘稠,血氧飽和度下降,經(jīng)吸痰拍背后,血氧飽和度回升.12.12患者出院前,無(wú)窒息情況發(fā)生.P5.體溫過(guò)高——與肺部感染/排痰無(wú)效有關(guān)I：

1、按時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、神志的變化1次，如發(fā)現(xiàn)體溫突然升高或驟降不升時(shí)，要隨時(shí)記錄并給予處理

2、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液及藥物降溫并記錄降溫效果。

3、遵醫(yī)囑給予抗炎藥物治療，并觀察藥物的療效和副作用。

4、鼻飼多注入溫開(kāi)水,使用溫水擦浴，并觀察和記錄。

5、出汗時(shí)隨時(shí)更換衣服和被服，保持床單清潔干燥。O：11-24~25患者發(fā)熱,T37.2~38°。12-12出院前,患者體溫一直保持正常范圍.

P6.電解質(zhì)紊亂——與營(yíng)養(yǎng)不良/發(fā)熱出汗有關(guān)

I：1、正確記錄24h出入量.

2、遵醫(yī)囑定期化驗(yàn)?zāi)I功能+電解質(zhì),檢測(cè)肌酐、血清鉀、血清鈉、血清鈣的變化.血清鉀鈉較低時(shí),遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀或靜滴濃nacl.3、定時(shí)記錄尿液的量及顏色,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀.4、根據(jù)情況,調(diào)節(jié)病人飲食.O：11-10血清鈉低于正常值,12-5~7血清鉀低于正常值.12-12患者電解質(zhì)基本正常.P7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與肢體偏癱/長(zhǎng)期臥床/營(yíng)養(yǎng)不良/大小便失禁有關(guān)I：1、每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。

2、睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。

3、保持單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。

4、注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。

5、每天溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。O：

患者住院期間,無(wú)壓瘡發(fā)生.P8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與長(zhǎng)期流質(zhì)飲食/意識(shí)障礙致攝入量不足有關(guān)

I：

1.鼻飼可選擇高蛋白、高熱量、高維生素清淡易消化的食物,保證胃管通暢在位。

2.遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng).

3.準(zhǔn)確記錄出入水量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白及白蛋白水平。

O：11-18生化:白蛋白偏低.12-12患者生化指標(biāo)基本正常,皮膚彈性良好,無(wú)水腫.

P9.功能性尿失禁——與神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)I：1.床上加用尿墊、中單，隨濕隨換。2.出現(xiàn)大小便失禁時(shí)，應(yīng)及時(shí)用溫水擦洗，更換干凈衣褲，在肛周涂保護(hù)性軟膏，減輕皮膚刺激。3.建立排尿規(guī)律，定時(shí)夾管排尿,鍛煉膀胱功能。

O：12-12:更換導(dǎo)尿管,仍小便失禁狀態(tài),肛周皮膚完整,無(wú)破損無(wú)感染。

P10.口腔粘膜異?！c免疫力低下/口腔護(hù)理不徹底有關(guān)

I：1.飯后每日常規(guī)口腔護(hù)理,至少兩次.2.鼻飼予清淡易消化食物,少量多餐。3.遵醫(yī)囑使用局部抗生素(甲硝唑漱口液),保證口腔護(hù)理的棉球清潔無(wú)菌.

O：11-9~15患者出現(xiàn)口腔潰瘍12-12患者口腔粘膜完整,舒適度高.

P11.語(yǔ)言溝通障礙——與運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)有關(guān)/氣管切開(kāi)術(shù)有關(guān)I：

1、鼓勵(lì)病人大聲說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。

2、注意觀察病人非語(yǔ)言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。

3、指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言和手勢(shì)語(yǔ)言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。

4、對(duì)病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫(huà)，以及兒童讀物等，從簡(jiǎn)單開(kāi)始，按照字→詞→語(yǔ)段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說(shuō)話，表達(dá)自己的需要。

5、多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。O：12-12出院前,患者能使用手勢(shì)溝通.

P12.生活自理能力喪失——與偏癱/體力不支、虛弱有關(guān)I：1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。

2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。

3、信號(hào)燈放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。

4、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。

5、臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理。O：12-12出院時(shí),患者生活能力處于中度依賴.

P13.有管道滑脫的危險(xiǎn)——與導(dǎo)管固定不穩(wěn)/意識(shí)障礙/躁動(dòng)有關(guān)

I：1、向患者及家屬說(shuō)明各管道的重要性,并告知和指導(dǎo)保護(hù)導(dǎo)管的方法,防止意外拉出導(dǎo)管。管道一旦滑脫,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,采取相應(yīng)的護(hù)理措施.2.患者躁動(dòng)時(shí),應(yīng)適當(dāng)?shù)募s束肢體.3.胃管及尿袋長(zhǎng)短應(yīng)適宜,妥善固定.翻身移動(dòng)時(shí),注意將固定帶松開(kāi).

4.頸靜脈置管的敷貼,注意由下向針眼方向撕開(kāi).O：住院期間,患者無(wú)導(dǎo)管滑脫情況。

14.P便秘——與食物中缺乏粗纖維/長(zhǎng)期臥床有關(guān)I：1.增加病人食物中的纖維素含量，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜.2.根據(jù)病情，每天鼻飼注入2000∽3000ml。3.每天順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。4.必要時(shí),遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露或灌腸.

O：11-18﹑22/12-05﹑08分別使用開(kāi)塞露,解出大便。12-12患者大便正常,無(wú)柏油樣便.P15.疼痛——與拔除氣管套管/深靜脈置管有關(guān)I：

1、拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，以免給病人增加痛苦。

2、教會(huì)病人放松的技巧，學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移注意力,及時(shí)做好安撫.3、根據(jù)疼痛的分值,必要時(shí)使用止痛藥。O：12-05拔出氣管套管,有輕度疼痛。12-12患者無(wú)疼痛癥狀。P16.知識(shí)缺乏——缺乏本病及相關(guān)知識(shí)I：1.評(píng)估患者及家屬缺乏哪方面知識(shí),給予解釋或指導(dǎo).

2.做好入院宣教及疾病藥物作用等相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)(注意大便的顏色,藥物的不良反應(yīng)).3.飲食指導(dǎo):流質(zhì)飲食:高蛋白高熱量高維生素易消化的飲食3.患者血糖偏高,健康宣教飲食種類.

O：12-12患者家屬了解相關(guān)知識(shí)，能復(fù)述主要注意事項(xiàng)，能積極配合護(hù)理及治療。。P17.潛在并發(fā)癥:上消化道出血I：

1、密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)記錄出入水量。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救。

2、囑病人絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，安慰病人，使其消除緊張心理，保持安靜。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，給予止血藥物治療，必要時(shí)輸同型血。

4、及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時(shí)更換干凈的衣物，并協(xié)助生活護(hù)理，關(guān)心病人，滿足病人的基本生活需要。

5、監(jiān)測(cè)大便的性質(zhì)、顏色、量，進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)潛血。觀察病人有無(wú)頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。6、做好飲食指導(dǎo)：急性出血期應(yīng)禁食，恢復(fù)期應(yīng)避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。O：11-10~11有消化道出血征象11-16癥狀好轉(zhuǎn),溫涼流質(zhì)飲食12-12無(wú)出血傾向.

P18.潛在并發(fā)癥:下肢深靜脈血栓的形成I

:1、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。2、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫10~15分鐘。3、注意靜脈輸液的管理：避免下肢靜脈注射，偏癱患者避免患側(cè)輸液，盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物，避免在同一靜脈多次穿刺。

O：12-12無(wú)深靜脈血栓形成.P19.潛在并發(fā)癥：腦疝——與顱內(nèi)壓增高有關(guān)I：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。

2、掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。

3、急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。

4、發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑，使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。

5、在搶救過(guò)程中，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液，將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。

6、呼吸無(wú)規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。O：住院期間,有無(wú)腦疝的發(fā)生其他的護(hù)理診斷舒適的改變恐懼/抑郁自我形象紊亂吞咽障礙廢用綜合征對(duì)周圍環(huán)境感知情況健康教育a)

環(huán)境：創(chuàng)造一個(gè)安靜整潔、空氣清新的環(huán)境，保證患者的身心能得到充分的修養(yǎng)。

b)

飲食指導(dǎo)：鼻飼流質(zhì):低鹽低脂、高蛋白、高維生素飲食;戒煙酒；c)

日常活動(dòng)：患肢肢體進(jìn)行康復(fù)鍛煉,做力所能及的自理生活.d)

心理指導(dǎo)

：保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)，多與大家交流，減輕精神壓力

。

e)

醫(yī)療護(hù)理措施的配合：教會(huì)家屬協(xié)助病人進(jìn)行癱瘓肢體的康復(fù)，出院后堅(jiān)持功能鍛煉；提醒病人避免誘發(fā)因素，控制血糖、血脂、血壓，定期進(jìn)行復(fù)查.涉及知識(shí)小鏈接動(dòng)脈取栓術(shù)急診預(yù)腦卒中快速識(shí)別-FAST快速識(shí)別-及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)病6h內(nèi)可疑患者-接收120急救或卒中預(yù)警患者-通知卒中中心急診值班醫(yī)生點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本治療方法動(dòng)脈取栓靜脈溶栓動(dòng)脈取栓術(shù)通過(guò)介入方式，使用特殊器械（Solitaire支架），將堵塞血管的栓子取出的一種手術(shù)方式，從而達(dá)到血管再通的治療方式。

栓子取出取出的血栓

DSA顯示術(shù)前血管情況取栓成功后血管情況血管消失術(shù)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：點(diǎn)1、生命體征：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔及四肢肌力情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。術(shù)前有腎功能異常的還需檢測(cè)24h尿量。2、患肢護(hù)理：術(shù)后取平臥位，患肢平放或稍低，制動(dòng)24h，密切觀察患肢的血運(yùn)，重點(diǎn)是皮膚溫度、顏色，肢體的疼痛及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止再次栓塞。3、用藥護(hù)理：術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物，防止血栓再次形成。主要不良反應(yīng)是出血。用藥期間嚴(yán)密觀察切口有無(wú)出血或血腫，全身皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、口腔粘膜有無(wú)瘀斑、大便顏色變化。