消渴病2型糖尿病中醫(yī)診療方案2017年版

1、消渴病（2型糖尿?。┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1 .中醫(yī)診斷標準參考中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病中醫(yī)防治指南（ZYYXH/T3.13.152007）。消渴病的典型癥狀是多飲、多食、多尿、形體消瘦，尿糖增高。當(dāng)前，初診患者“三多”癥狀并不明顯。無明顯誘因出現(xiàn)疲乏無力、突然視力下降、創(chuàng)口久不愈合、婦女外陰瘙癢等臨床癥狀時，應(yīng)考慮是否已患有消渴病。2 .西醫(yī)診斷標準參考中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會中國2型糖尿病病防治指南?？崭寡牵‵PG>7.0mmol/L;或葡萄糖負荷后2小時血糖（2HPG>11.1mmol/L;或典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機血糖>

2、;11.1mmol/Lo無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。另，HbA166.5%（乍為診斷糖尿病的參考。（二）證候診斷（1）主證肝胃郁熱證（消渴病前期、早期）：脫腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。陰虛火旺證（消渴病早期）：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時時汗出，少寐多夢，澳赤便秘。舌紅赤，少苔，脈虛細數(shù)。氣陰兩虛證（消渴病中期）：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脫腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便油，口干口苦。舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細無力。陰陽兩虛證（消渴病后期）：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂

3、如膏，甚至飲一漠一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色薰黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脫腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮月中，五更泄瀉。舌淡體胖，苔白而干，脈沉細無力。（2）兼證瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語言騫澀，或視物不清，唇舌紫暗。舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。痰濕證：嘔惡，眩暈，口粘痰多，食油膩則加重，水月中，泡沫尿或尿濁，泄瀉或便油，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。二、治療方法(一)辨證論治(1)主證肝胃郁熱證治法：開郁清熱推薦方藥：大柴胡湯加減。柴胡、黃苓、泊半更、枳實、白芍、大黃、生姜等。或具

4、有同類功效的中成藥。陰虛火旺證治法：滋陰降火推薦方藥：知柏地黃丸合白虎湯加減。知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。或具有同類功效的中成藥。氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰推薦方藥：參黃地黃湯加減。太子參、黃黃、地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯ｊ庩杻商撟C治法：陰陽雙補推薦方藥：金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、扶苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。或具有同類功效的中成藥。(2)兼證瘀血證治法：活血化瘀推薦方藥：桃紅四物湯加減。地黃、川茸、白芍、

5、當(dāng)歸、桃仁、紅花等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?包括中藥注射劑)。痰濕證治法：行氣化痰，祛濕降濁推薦方藥：二陳湯合大黃黃連瀉心湯加減，偏痰熱黃連溫膽湯加減。半夏、除皮、扶苓、澤瀉、枳實、竹茹、黃連、大黃、黃連、枳實、石膏、葛根等。(二)其他中醫(yī)特色療法1,中藥外用(1)中藥泡洗：下肢麻和/或涼和/或痛和/或水月中者，允許采用適當(dāng)?shù)臏珓┡菹矗蛇m當(dāng)加用腿浴治療器和足療儀（2）中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。（3）中藥離子導(dǎo)入：可根據(jù)具體情況，辨證使用中藥離子導(dǎo)入?？膳浜线x用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。2.針灸療法可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴

6、位照射等，可遵針灸科會診意見。以下為參考：陰虛火旺證：魚際（LU1。、太淵（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13、脾俞（BL20）、玉液（ExHV12、金津（ExHV13、承漿（RN24。氣陰兩虛證：內(nèi)庭（ST44、三陰交（SP6）、脾俞（BL2。、胃俞（BL21）、中脫（RN12、足三里（ST36）。陰陽兩虛證：太溪（KI3）、太沖（LR3）、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、腎俞（BL23）、足三里（ST36）、關(guān)元（RN4。根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。（三）飲食療法：

7、做到個體化，達到膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)食物性味理論，進行藥膳飲食治療。（四）運動康復(fù)1 .運動治療運動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個體化。堅持有氧運動。保持健康為目的的體力活動包括每天至少30分鐘中等強度的活動，運動時注意安全性。其他尚有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。2 .氣功療法氣功療法可根據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、丹田呼吸法等?？膳浜现嗅t(yī)心理治療儀、中醫(yī)音樂治療儀和子午流注治療儀。（四）西醫(yī)治療1 .降糖治療根據(jù)中國2型糖尿病診療指南選擇治療方案。配合動態(tài)血糖監(jiān)測治療。2 .并發(fā)癥治療根據(jù)（中國2型糖尿病診療指南選擇治療方案。配合非藥物療法，如安

8、諾治療儀、氣壓循環(huán)驅(qū)動治療、激光治療等。（七）護理調(diào)攝要點1 .糖尿病教育：教育內(nèi)容非常廣泛，貫穿于糖尿病整個防治過程。通過教育使患者了解治療不達標的危害性，掌握飲食和運動的方法與實施，了解口服降糖藥與胰島素合理使用及調(diào)節(jié)，急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、預(yù)防、處理，慢性并發(fā)癥的危險因素及防治。血糖的監(jiān)測、自我保健的重要性和必要性等。2 .飲食護理：原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”應(yīng)做到合理搭配，食養(yǎng)以盡，勿使太過。謹和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五臟。五味調(diào)和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調(diào)和。食應(yīng)有節(jié)：一日三餐應(yīng)做到定時定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%午餐為

9、40%晚餐為35%或全日主食分為5等份，早餐為1/5,中餐和晚餐各2/5o并提倡適量膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進患者大血管病變的發(fā)生與加重。酒精可誘發(fā)使用磺酰月尿類藥或胰島素患者低血糖?？上蘖?2份標準量/日（每份標準量啤酒285ml、白酒30ml等約含10g酒精）。限鹽：每天限制食用鹽攝入在6g內(nèi)，高血壓患者應(yīng)更嚴格。3 .運動護理：運動方式多樣，內(nèi)容豐富。日常選擇散步、中速或快速步行、慢跑、廣播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、戈U船、騎自行車等。提倡比較溫和的有氧運動，避免過度激烈。運動量可按心率衡量。有效心率計算：男性最高心率=205年齡/2;女性最

10、高心率=220年齡/2。最適合運動心率范圍，心率應(yīng)控制在最高心率的60%85%。運動必須個體化，尤其老年或有較嚴重并發(fā)癥者，量力而行。4 .心理護理：人的心理狀態(tài)、精神情緒對保持健康、疾病發(fā)生，病情轉(zhuǎn)歸等發(fā)揮重要作用。情志過激，超越生理調(diào)節(jié)限度，使臟腑、陰陽、氣血功能失調(diào)，氣機升降失司，可誘發(fā)疾病、或使疾病加重或惡化?！跋矂t氣和志達，營衛(wèi)通利”精神愉悅，正氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病。5 .藥物護理：了解藥物的功效主治和服用時間，注意藥物之間的交互作用，預(yù)防藥害。三、療效評價（一）評價標準糖尿病療效判定包括疾病療效判定標準、主要指標療效（即降糖療效）評價和證候療效判定標準。1 .疾病療效判定標準顯效：住

11、院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%空腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時血糖值下降超過治療前的40%糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過治療前的30%有效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%空腹血糖及餐后2小時血糖下降超過治療前的20%但未達到顯效標準（隨訪中，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%但未達到顯效標準）。無效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達到有效標準（隨訪中，三個月后糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準）。2 .主要檢

12、測指標（血糖）療效判定標準顯效：住院期間，空腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時血糖值下降超過治療前的40%（隨訪中，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過治療前的30%。有效：住院期間，空腹血糖及餐后2小時血糖下降超過治療前的20%但未達到顯效標準（隨訪中，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%但未達到顯效標準）。無效：住院期間，空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達到有效標準（隨訪中，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準）。注：空腹血糖、餐后2小時血糖應(yīng)分別進行療效評估。3 .中醫(yī)證候療效判定方法顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少70%有效：臨床癥狀、體征

13、均有好轉(zhuǎn)，積分減少30%無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%按照尼莫地平法計算：療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）+療前積分X100%（二）評價方法1 .采用證型的半定量量表對單項癥狀療效評價方法消失：療前患有的癥狀消失，積分為零。好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。無效：療前患有的癥狀未減輕或加重，積分未降低。2 .代謝控制目標評價方法按1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標評價（表1）表1:1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標血糖（mmol/L）空腹4.66.1<7.0>7.0非空腹4.48.0工10.0>

14、10.0HbA1c(%)<6.56.57.5>7.5血壓（mmHgV130/80>130/80V140/90>140/90BMI(kg/m2)男性<25<27>27女性<24<26>26TC(mmol/L)<4.5>4.5>6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.10.9<0.9TG(mmol/L)V1.51.52.2>2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.63.3>3.3（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院）附件1糖尿病的入院指南（簡化進入入院標準）本指南用于確定由于與糖尿病的相關(guān)原因

15、需要住院治療的患者。下列情況下，適宜住院治療。1 .威脅生命的急性代謝并發(fā)癥。2 .新診斷的兒童和青少年糖尿病。3 .長期代謝控制不良，需要嚴密監(jiān)測，確定其原因，并對治療進行調(diào)整。4 .因糖尿病的嚴重慢性并發(fā)癥需要強化治療，或與糖尿病無關(guān)但影響糖尿病的控制或與糖尿病伴隨存在的其他嚴重情況。5 .妊娠期間未控制或新發(fā)現(xiàn)的需要胰島素治療的糖尿病患者。6 .需用胰島素泵治療或其他胰島素強化治療方案者。7.調(diào)整既定的胰島素治療方案或使用磺月尿類藥物本身非入院治療的指征。任何指南都無法代替臨床判斷，在應(yīng)用指南時必須考慮每位患者總的臨床情況和社會心理狀態(tài)。因此，可能存在這種情況，盡管患者的臨床情況不符合指

16、南，但入院治療卻是最恰當(dāng)?shù)摹＠?，由于家庭?jīng)濟狀況不能支付入院費用的新診斷的1型糖尿病患者。糖尿病的急性代謝并發(fā)癥發(fā)生下列情況，應(yīng)當(dāng)入院：糖尿病酮癥酸中毒血漿葡萄糖250mg/dL（13.9mmol/L）伴有1）動脈血pH7.30且血清CO27K平15mEq/L2）中等程度的酮尿癥和/或酮血癥高糖高滲狀態(tài)高血糖患者發(fā)生神經(jīng)精神障礙和血漿滲透壓的升高。它通常既有嚴重的高血糖（如血漿葡萄糖600mg/dL33.3mmol/L）又有血漿滲透壓的顯著升高（如，320mOsm/kg320mmol/kgL）。伴有神經(jīng)精神癥狀的低血糖癥1）血糖50mg/dL（2.8mmol/L）,對低血糖的治療未使神志迅速

17、恢復(fù)者。2）已證實或疑及由低血糖所致的昏迷，抽搐或行為異常，如定向力障礙，共濟失調(diào)，運動協(xié)調(diào)性不穩(wěn)定和言語困難。3）低血糖已獲治療，但不能保證治療后的12小時內(nèi)一直有成年人陪護。4）磺月尿類藥物導(dǎo)致的低血糖癥。未控制的糖尿病已確診的糖尿病，如果代謝控制差，有必要明確其原因，開始正確的治療，這類患者應(yīng)入院。指南應(yīng)具備至少一種以下情況：高血糖伴血容量不足與代謝惡化有關(guān)的持續(xù)難治的高血糖反復(fù)發(fā)生的空腹高血糖（>300mg/dL>16.7mmol/L）,門診治療困難或A1C水平大于正常高限的100%盡管給予了干預(yù)仍反復(fù)發(fā)生的嚴重低血糖（即<50mg/dL<2.8mmol/L）以

18、血糖經(jīng)常波動于低血糖（<50mg/dL<2.8mmol/L）和空腹高血糖（>300mg/dL>16.7mmol/L）之間為表現(xiàn)的代謝不穩(wěn)定。反復(fù)發(fā)生無感染或外傷等誘因的糖尿病酮癥酸中毒。由于嚴重心理社會問題而致代謝控制差而門診治療難以解決，導(dǎo)致患者頻繁缺課或誤工。由于糖尿病的并發(fā)癥或其他急性病而入院慢性心血管、神經(jīng)、腎臟和其他的糖尿病并發(fā)癥可能進展到需要入院治療的階段。在這種情況中，并發(fā)癥的嚴重程度是決定是否需要住院治療的主要指針（如治療中末期糖尿病腎病）。但是，在運用這類指南時，必須考慮到存在糖尿病之一事實；否則可能使得部分需要入院治療的患者被作為門診病人來處理。在其

19、他病況（如感染）和治療（如手術(shù)、化療）時存在相似的問題。其中：1）糖尿病是一個參與因素；2）迅速開始對糖尿病的有效控制可以改善結(jié)局（如妊娠）；3）主要的醫(yī)療問題或治療干預(yù)（如使用大劑量糖皮質(zhì)激素）可能導(dǎo)致糖尿病控制的惡化；4）存在糖尿病的視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)或心血管并發(fā)癥的急性發(fā)作。附件2糖尿病中醫(yī)癥狀積分方法（參考方案）癥狀0分輕度（2分）中度（4分）重度（6分）乏力無此癥狀勞則即乏動則即乏不動亦乏氣短無此癥狀活動后氣短稍動即氣短不動即氣短倦怠無此癥狀精神不振精神疲倦，勉強堅持日常工作精神萎疲不振，不能堅持日?；顒幼院篃o此癥狀皮膚微潮皮膚潮濕汗出少氣懶言無此癥狀小喜多百懶于百語不欲言語面色不華

20、無此癥狀淡白淡白無華蒼白或萎黃心t季無此癥狀偶爾發(fā)生時后發(fā)生經(jīng)常發(fā)生失眠無此癥狀睡眠易醒、或睡而不安、晨醒過早，不影響工作每日睡眠少于4小時，但能堅持正常工作徹夜不眠，難以堅持正常工作肢體麻木無此癥狀偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生，可以緩解經(jīng)常發(fā)生，不易緩解月經(jīng)不調(diào)無此癥狀可月經(jīng)延期，量少，色淡月經(jīng)延期，量少色淡可出現(xiàn)閉經(jīng)腰膝酸軟無此癥狀腰膝酸軟，時而作痛隱隱酸軟，須常變換體位腰痛如折，持續(xù)小已，須服約可緩解五心煩熱無此癥狀手足心發(fā)熱手足欲露衣被外手足欲握冷物則舒口干咽燥無此癥狀輕微口干咽燥口干咽燥，飲水可暫解口干咽燥，欲飲水，飲而/、解頭暈無此癥狀偶有頭暈經(jīng)常發(fā)生頭暈不止，持續(xù)發(fā)生耳鳴無此癥狀偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生經(jīng)常發(fā)生，不能緩解耳聾無此癥狀聽力輕度減退聽力中度減退聽力重度減退潮熱盜汗無此癥狀偶爾頭部潮熱汗出胸背潮熱，潮濕，反復(fù)出現(xiàn)周身潮熱，汗出如水洗，經(jīng)常出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱無此癥狀骨蒸偶爾出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱反復(fù)出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱明顯，經(jīng)常出現(xiàn)形體消瘦無此癥狀形體輕度消瘦形體中度消瘦形體極度消瘦失眠無此癥狀每日睡眠不足45小時，易醒每日睡眠不足23小時，入睡困難徹夜難眠健忘無此癥狀偶爾健忘近事遺忘事1窟后齒松發(fā)脫無此癥狀牙齒松動，少量脫發(fā)牙齒少數(shù)脫落，大量脫發(fā)牙齒多數(shù)脫落，頭發(fā)稀少返相無此癥狀遺精每周12次每周遺精34次每日遺精