糖尿病周圍神經(jīng)病變范本

1、糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范一、定義、概述及分型（一）定義糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy,DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征。（二）概述糖尿病患者在獲得診斷后的10年內(nèi)常發(fā)生明顯的臨床DPN,其發(fā)生率與疾病病程密切相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%90%的糖尿病患者存在不同程度的神經(jīng)病變，并且其中的30%40%并無明顯癥狀。吸煙、年齡R40歲以及血糖控制差是DPN發(fā)生的危險因素。（三）分型DPN根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，常分為以下5種類型：1 .遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：最常見類型。典型癥狀為手套-襪套樣

2、”感覺異常，夜間加劇，下肢重于上肢。2 .局灶性單神經(jīng)病變：或稱為單神經(jīng)病變，多累及單顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)。3 .非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變（或非對稱性多神經(jīng)病變）。4 .多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要累及L2、L3和L4等神經(jīng)根。5 .自主神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變（diabeticautonomicneuropathy,DAN）是糖尿病常見的并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸和泌尿生殖等系統(tǒng)。二、病因、發(fā)病機制及病理學(xué)（一）病因和發(fā)病機制DPN的病因和發(fā)病機制尚未明確，目前認為可能與氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、代謝紊亂和神經(jīng)生

3、長因子（NGF）缺乏等相關(guān)。此外，自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能與其發(fā)生有關(guān)。（二）病理學(xué)改變DPN的主要病理變化是無髓鞘神經(jīng)纖維軸突萎縮變性，甚至消失；有髓鞘神經(jīng)纖維髓鞘節(jié)段性或彌散性皺縮或脫髓鞘，以及髓鞘再生引起的朗飛結(jié)結(jié)間長度改變。三、診斷（一）病史詳細詢問病史，包括糖尿病類型及病程長短、糖尿病家族史、吸煙史、飲酒史和既往病史等。(二)癥狀及體征1 .遠端對稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進展緩慢。主要癥狀：四肢末端麻木、刺痛和感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多累及下肢，對稱發(fā)生，夜間癥狀加劇。體格檢查：足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低，痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反

4、射正?；騼H輕度減弱，運動功能基本完好。2 .局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、撓神經(jīng)以及第m、IV、V1和口顱神經(jīng)。糖尿病患者的面癱發(fā)生率高于非糖尿病患者。大多數(shù)患者可在數(shù)月后自愈。3 .非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運動障礙為主，表現(xiàn)為肌肉無力、萎縮,踝反射減弱，大多數(shù)患者可在數(shù)月后自愈。4 .多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要受累于下肢近端肌群。通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，夜間為重，23周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進行性進展，并在6個月后達到平臺期。5 .自主神經(jīng)病變6 1)心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈縮舒功

5、能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟?；蜮馈? 2)消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。8 3)泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性功能障礙、月經(jīng)紊亂等。9 4)其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或消失，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。此外，由于毛細血管自身張力缺乏，導(dǎo)致靜脈擴張，易在局部形成微血管瘤”而繼發(fā)感染，不能正常感知低血糖反應(yīng)等。(三)神經(jīng)系統(tǒng)檢查1 .篩查方法(1)痛覺：主要通過測定足部對針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)來初步評估末梢感覺神經(jīng)的功能情況。(2)溫度覺：采用特定的儀器根據(jù)不同溫度的變化來測定

6、足部對溫度變化感覺的敏感性。(3)壓力覺：常采用Semmes-Weinstein尼龍絲(5.07/10g尼龍絲)進行檢測。以雙足拇趾及第I、第V跖骨頭的掌面為檢查部位(避開肺脹及潰瘍的部位)，將尼龍絲置于檢查部位，持續(xù)壓彎12s,患者在閉眼的狀況下回答是否感覺到尼龍絲的刺激，每個部位各測試3次,3次中2次以上回答錯誤判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。(4)振動覺：常采用128Hz音叉進行檢測。將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處，各測試3次，患者在閉眼的狀況下回答能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺

7、存在。(5)踝反射：其反映下肢深感覺的功能情況。根據(jù)踝反射情況分為亢進、減弱及正常。2 .神經(jīng)電生理檢查以及形態(tài)學(xué)檢查(1)神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)功能(NCV)檢查可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳遞電信號的能力，適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診者。通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓腸神經(jīng)等。若神經(jīng)髓鞘、朗飛結(jié)和軸索存在病變，則檢查結(jié)果為異常。(2)形態(tài)學(xué)檢查：皮膚活組織檢查：主要評估細神經(jīng)纖維病變。其為創(chuàng)傷性檢查，常應(yīng)用于臨床研究。方法：取直徑為3mm的皮膚以觀察表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度及平均神經(jīng)分支長度。神經(jīng)活組織檢查：外踝后方的腓腸神經(jīng)是常用的活組織檢查部位。此檢查只能反映

8、某一時刻、某一根神經(jīng)的某一個位點上的信息，而不能反映完整的神經(jīng)反應(yīng)環(huán)的功能。因此，目前對這一檢查方法能否在臨床中應(yīng)用仍有爭議。3 .其他診斷和評估方法(1)定量感覺檢查(quanMativesensorytesting,QST)：QST檢查儀器具有多種感覺測量模式，其中輕觸覺及振動覺可評估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細神經(jīng)纖維功能。該檢查主觀性強，所以只可作為輔助診斷。(2)振動覺閾值測定(vibrationperceptionthresholds,VPT):其簡便、無創(chuàng)，重復(fù)性好和患者順應(yīng)性皆好。臨床上常以VPT>25V作為評判足潰瘍風(fēng)險的重要指標(biāo)。(3)神經(jīng)功能評

9、分：多應(yīng)用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。如密歇根評分法，其中包括一份讓患者完成的15個問題組成的癥狀問卷和一份簡單的由醫(yī)生完成的足部體格檢查量表。(4)脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者可進行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層(23mm)掃描檢查，這有助于鑒別診斷。(四)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有明確的糖尿病病史；(2)在確診糖尿病時或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；(3)臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；(4)以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則可診斷為DPN:溫度覺異常；尼龍絲檢查顯示足部感覺減退或消失；振動覺異常；踝反射消失；NCV檢查顯示有2項或2項以上減慢。排除其他病變?nèi)珙i腰椎病

10、變(神經(jīng)根壓迫，椎管狹窄和頸、腰椎退行性病變卜腦卒中、格林巴利綜合征、嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等。此外，尚需與藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷進行鑒別診斷。2.糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變：目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查項目包括心率變異性、Valsaka試驗(最長R-R間期與最短之比卜握拳試驗(持續(xù)握拳3min后測定血壓卜體位性血壓變化測定、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測和頻譜分析等。(2)其他糖尿病自主神經(jīng)病變：目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點及功能檢查進行臨床診斷，多為排他性診斷。四、處理(一

11、)預(yù)防1 .代謝控制：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制血壓。2 .加強足部護理：選擇合適的鞋襪。軟皮皮鞋、透氣性良好的運動鞋是最理想的鞋子，還要經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物。正確洗腳和護腳。建議糖尿病患者每日洗腳，洗腳水的溫度要合適?；颊呖上扔檬衷囁疁?，然后再下腳。秋冬季節(jié)足部易干燥開裂，可將pH值為中性的潤膚霜均勻涂擦在足的表面，汗腳可撒些滑石粉。3 .定期進行篩查及病情評價：所有患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN。糖尿病病程較長或合并眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔36個月檢查雙足感覺。一旦診斷為糖尿病性多發(fā)性末梢神經(jīng)病，應(yīng)該特別保護好喪失感覺的雙足，以延緩病情

12、惡化，減少截肢風(fēng)險。(二)治療1.對因治療：積極控制高血糖是治療DPN最根本和最重要的手段，而早期積極有效地進行神經(jīng)修復(fù)同樣重要，兩者皆是DPN必不可少的干預(yù)措施。(1)血糖控制：積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療DPN的最重要措施。(2)神經(jīng)修復(fù)：DPN的神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個漫長的過程，如修復(fù)軸突變性最長需要18個月。主要通過增強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生，促進神經(jīng)修復(fù)。常用藥物有甲鉆胺等。(3)抗氧化應(yīng)激：通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內(nèi)皮功能。常用藥物有&q

13、uot;-硫辛酸(ALA)等。(4)改善微循環(huán)：提高神經(jīng)細胞的血供及氧供。常用藥物有前列腺素E2(PGE2)、己酮可可堿、山葭苦堿、西洛他口坐和活血化瘀類中藥等。(5)改善代謝紊亂：通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。(6)其他：如神經(jīng)營養(yǎng)，藥物包括神經(jīng)營養(yǎng)因子、C肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)昔酯(GS)和亞麻酸等。2.對癥治療在實施甲鉆胺和a-硫辛酸等常用治療措施后，通?？蓱?yīng)用傳統(tǒng)抗驚厥藥、新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環(huán)類抗抑郁藥和阿片類止痛藥等藥物治療DPN患者的疼痛癥狀。(1)傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平。(2)新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁。(3)三環(huán)類抗抑郁藥(TCA):最常用的藥物有阿米替林、丙米嗪、新型抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)西肽普蘭等。(4)阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等。(5)局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對比較局限的情況。如硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可緩解DPN患者的局部疼痛及燒灼感；辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放，故用于局部敷料貼片可緩解開放傷口疼痛，也可緩解DPN患者的疼痛感；局部應(yīng)用5%的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀。五、預(yù)后DPN患者由于喪失痛溫覺，