院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度為進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進醫(yī)院診療工作，落實院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)院質(zhì)量與安全，特制定本制度。一、建立健全院科兩級質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)院成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會1、人員組成：由院領導、相關職能科室及臨床、醫(yī)技科室負責人組成。2、職責:（1）在院長領導下，對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理進行監(jiān)督、檢查、指導。（2）委員會依據(jù)有關法律、法規(guī)、標準，結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標準，并對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)提高。（3）檢查和指導各科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標、

2、計劃、效果評價及獎懲措施。（4）開展醫(yī)務人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質(zhì)量管理教育。歡迎共閱（5）定期對醫(yī)院質(zhì)量與安全問題進行分析研討，及時向院領導及相關職能科室反饋，提出提高醫(yī)院質(zhì)量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。（6）定期召開各質(zhì)量管理委員會全體會議，遇有特殊情況隨時召開，研究質(zhì)量與安全問題，總結(jié)工作。（7）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的執(zhí)行部門是質(zhì)量管理科，負責執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。（二）科室成立質(zhì)量與安全管理小組1、人員組成：由科主任、副主任、護士長及高年資醫(yī)師、護師組成。2、職責:（1）在醫(yī)院質(zhì)量

3、與安全管理委員會指導下，對本科室質(zhì)量與安全進行經(jīng)常性檢查。（2）檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。（3）依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理績效考核掛鉤。（4）定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室質(zhì)量與安全管理工作情況以及對加強醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制工作的意見和建議。（5）每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量與安全狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的方式（一）科級監(jiān)控：即定點監(jiān)控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（二）院級監(jiān)控：1、每月監(jiān)控：每月一次，由質(zhì)

4、量管理科、醫(yī)務科、感染管理科、護理部等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。2、每季監(jiān)控：每季度進行一次，由院長對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由醫(yī)院病案室對已出院的病案進行檢查。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：對各項醫(yī)療活動中的質(zhì)量與安全進行動態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量與安全總評監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，

5、持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。1、落實和檢查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度、手術分級制度、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故責任追究制度、臨床用血申請及審核管理制度等。2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關病案各項制度，如病歷書寫基本規(guī)范、住院出院病歷質(zhì)量評定標準、病歷管理規(guī)定等。3、合理用藥情況：抗生素臨床應用指導原則、抗菌藥物的分級使用制度及有關抗菌藥物臨床應用整治的各項相關指標的落實情況等。4、落實和檢查單病

6、種質(zhì)量控制方案與考核制度。5、落實和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全和安全隱患，落實醫(yī)療糾紛防范預案和醫(yī)療糾紛應急處理預案等。7、加強院感指標的達標管理，落實和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報告制度等。8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查傳染病疫情報告制度。四、建立完善的診療質(zhì)量評價和反饋機制（一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。（二）院辦公會通報：對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點及普遍存在的一些診療質(zhì)量問題在院辦公會上進行通報，通過醫(yī)院管理通報反饋給科室，要求各科室及時改進。（三）每季度的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的綜合績效考核總結(jié)評價：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會對每季度的質(zhì)量考核進行匯總、評價，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院辦公會上公布，另一方面與各科的績效考核掛鉤。（四）每