質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

1、各科室：按照原衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準及實施細則（2011年版）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函201154號）、國家衛(wèi)計委三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標準（2015年版）及國家衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標（2015年版）的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函2015252號）的要求，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際，對我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標進行了修訂和完善?，F(xiàn)印發(fā)給各科室，請各科室組織學(xué)習(xí)并嚴格執(zhí)行。該指標有九部分，第一部分醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標；第二部分住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標；第三部分單病種質(zhì)量指標；第四部分重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標；第五部分急診科監(jiān)

2、測指標；第六部分臨床檢驗監(jiān)測指標；第七部分病理科監(jiān)測指標；第八部分合理用藥監(jiān)測指標；第九節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。以上指標由信息科牽頭負責(zé)進行數(shù)據(jù)的收集，分析由相關(guān)科室負責(zé)。各科室必須按照監(jiān)測指標開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進醫(yī)療管理工作（有顯示持續(xù)改進效果的記錄）。醫(yī)院將不定期的對科室執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果納入綜合目標考核。附件附件：醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（2016年修訂）第一部分醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標一、資源配置序號指標1床位編制床位實際開放床位重癥醫(yī)學(xué)科開放床位占醫(yī)院實際開放床位數(shù)比例（標準：2%-8%）急診留觀開放床位外科開放床位數(shù)占醫(yī)院實際開放床位數(shù)比例（標準：

3、三30%）2全院員工總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比（標準：三:1）醫(yī)師與實際開放床位之比（標準：三：1）護理人員與實際開放床位數(shù)之比（標準：三:1）醫(yī)護比（標準：W1:）醫(yī)技人員臨床藥師3醫(yī)院醫(yī)用建筑面積（平米）二、工作負荷序號指標1門診指數(shù)門診診療人次門診人次急診人次健康檢查人次留觀人次2住院指數(shù)入院例數(shù)出院例數(shù)出院患者實際占用總床日3手術(shù)住院手術(shù)例數(shù)手術(shù)及操作人次占出院人次比例（標準：三35%）外科手術(shù)人次占外科出院人次比例（標準：三65%）住院手術(shù)例數(shù)三、治療質(zhì)量1手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)2手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)3入院診斷與出院診斷符合率4住院患者死亡率（標準：W%）5住

4、院手術(shù)死亡率。（標準：W%。）其中：手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率6重癥醫(yī)學(xué)（含所有專業(yè)ICU）病死率7住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)8急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)9新生兒患者住院死亡率新生兒手術(shù)患者住院死亡率新生兒非手術(shù)患者住院死亡率新生兒患者出生體重分級住院死亡率出生體重750克的新生兒患者住院死亡率出生體重750-1000克的新生兒患者住院死亡率出生體重10001-1800克的新生兒患者住院死亡率出生體重21801克的新生兒患者住院死亡率10重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡率11患者放棄治療自動出院率12住院患者出院31內(nèi)再住院率住院患者出院當(dāng)天再住院率住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率住院患者出院

5、16-31天內(nèi)再住院率13手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率其中：擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率四、工作效率序號指標1平均住院日（標準：9天）2平均每張床位工作日3床位使用率（標準：95%-100%）4床位周轉(zhuǎn)次數(shù)五、患者負擔(dān)（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）序號指標1每門診人次費用（元）其中：藥費（元）2每住院人次費用（元）其中：藥費（元）六、資產(chǎn)運營（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）序號指標流動比率速動比率2醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)（元）3業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入（元）4資產(chǎn)負債率5固定資產(chǎn)總值（元）醫(yī)療收入中藥品收入比率醫(yī)用材料收入比率七、科研成果序號指標國內(nèi)論文數(shù)國內(nèi)論文被引用次數(shù)SCI收錄論

6、文數(shù)/每百張開放床位承擔(dān)與完成國家科研課題數(shù)/每百張開放床位承擔(dān)與完成省級科研課題數(shù)/每百張開放床位獲得國家科研基金額度/每百張開放床位獲得省級科研基金額度/每百張開放床位第二部分住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標、住院重點疾病（監(jiān)測指標包含總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月再住院例數(shù)、平均住院日和平均住院費用）序號病種名稱1急性心肌梗塞2充血性心力衰竭3腦出血和腦梗塞4創(chuàng)傷性顱腦損傷5消化道出血（無并發(fā)癥）6累及身體多個部位的損傷7細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）8慢性阻塞性肺疾病9糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥10結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12前列腺增生13腎功能衰竭14敗血癥（成

7、人）15高血壓?。ǔ扇耍?6急性胰腺炎17惡性腫瘤術(shù)后化療18惡性腫瘤維持性化學(xué)治療二、住院重點手術(shù)（監(jiān)測指標包含總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用）序號病種名稱1髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2脊髓、椎管手術(shù)3胰腺切除術(shù)4食管切除術(shù)5腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）7經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）8顱腦手術(shù)9子宮切除術(shù)10剖宮產(chǎn)11陰道分娩12乳腺手術(shù)13肺切除術(shù)14胃切除術(shù)15直腸切除術(shù)16腎與前列腺相關(guān)手術(shù)17血管內(nèi)修補術(shù)18惡性腫瘤根治術(shù)三、麻醉序號指標1麻醉總例數(shù)椎管內(nèi)麻醉插管全麻非插管全麻復(fù)合麻醉其他類麻醉2麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)門診患者例數(shù)住院

8、患者例數(shù)其中：手術(shù)后鎮(zhèn)痛3麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)復(fù)蘇成功例數(shù)4麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)進入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)離室時Steward評分三4分例數(shù)5麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識障礙例數(shù)麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)全身麻醉結(jié)束時使用催醒藥物例數(shù)麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)麻醉意外死亡例數(shù)其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)6麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)ASA-I級例數(shù)其中：術(shù)后死亡例數(shù)ASA-II級例數(shù)其中：術(shù)后死亡例數(shù)ASA-m級例數(shù)其中：術(shù)后死亡例數(shù)ASA-W級例數(shù)其中：術(shù)后死亡例數(shù)ASA-V級例數(shù)其中：術(shù)后死亡例數(shù)7麻醉科醫(yī)患比8急診非擇期麻醉比例9麻醉

9、開始后手術(shù)取消率010麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率11PACU入室低體溫率12非計劃轉(zhuǎn)入16率13非計劃二次氣管插管率14麻醉開始后24小時內(nèi)死亡率15麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停率16術(shù)中自體血輸注率17麻醉期間嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生率18椎管內(nèi)麻醉后嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率19中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生率20全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率°21麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率四、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標（一）住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度序號指標患者入院前已有壓瘡有一級壓瘡有二級壓瘡有三級壓瘡有四級壓瘡自家庭入住時自養(yǎng)老院入住時有壓瘡的患者自其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入時有壓瘡的患者自其他來源入住時有壓瘡的

10、患者住院期間發(fā)生壓瘡發(fā)生一級壓瘡發(fā)生二級壓瘡發(fā)生三級壓瘡發(fā)生四級壓瘡住院期間壓瘡發(fā)生率骶尾椎骨處發(fā)生率坐骨處壓瘡發(fā)生率股骨粗隆處壓瘡發(fā)生率跟骨處壓瘡發(fā)生率足踝處壓瘡發(fā)生率肩胛骨處壓瘡發(fā)生率枕骨處壓瘡發(fā)生率其他部位壓瘡發(fā)生率多處壓瘡發(fā)生率二）醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度序號指標1住院患者的跌倒與原因因患者健康狀況而造成跌倒比率因治療、藥物和（或）麻醉反應(yīng)而造成跌倒比率因環(huán)境中危險因子而造成跌倒比率因其他因素而造成跌倒比率2跌倒造成傷害程度跌倒傷害嚴重度1級比率跌倒傷害嚴重度2級比率跌倒傷害嚴重度3級比率3再次發(fā)生跌倒比率三）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標序號指標1擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)并發(fā)

11、癥（嚴重但可治療）導(dǎo)致的死亡手術(shù)后傷口裂開手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓手術(shù)后出血或血腫手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后生理與代謝紊亂手術(shù)后呼吸衰竭手術(shù)后敗血癥2產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)傷新生兒產(chǎn)傷一一器械輔助陰道分娩產(chǎn)傷一一非器械輔助陰道分娩3因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率4輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率5手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率6醫(yī)源性氣胸發(fā)生率7醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率8手術(shù)死亡患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率9剖宮產(chǎn)率第三部分單病種質(zhì)量指標一、急性心肌梗死序號指標1到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷）2實施左心室功能評價3再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療到院90分鐘內(nèi)實施PCI

12、治療需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院4到達醫(yī)院后即刻使用B受體阻滯劑（無禁忌證者）5有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物（無禁忌證者）6有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、B受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（無禁忌證者）7血脂評價與管理8為患者提供急性心肌梗死的健康教育9患者平均住院天數(shù)與平均住院費用10患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果二、急性心力衰竭序號指標1實施左心室功能評價2到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（無禁忌證）3到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB4到達醫(yī)院后使用B受體阻滯劑（無禁

13、忌證）5重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（無禁忌證）6有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（無禁忌證者）7有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑（無禁忌證者）8非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證9為患者提供心力衰竭的健康教育10患者平均住院天數(shù)與平均住院費用11患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果三、社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人序號指標1符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估2氧合評估3病原學(xué)診斷在首次抗菌藥物治療前，米集血、痰培養(yǎng)住院24小時以內(nèi)，米集血、痰培養(yǎng)4入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療5起始抗菌藥物選擇重癥患者起始抗菌藥

14、物選擇非重癥患者起始抗菌藥物選擇目標抗感染藥物的治療選擇6初始治療后評價與處理病情評估時間處理7抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）8為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育9患者平均住院天數(shù)與平均住院費用10患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果四、腦梗死序號指標1接診流程按照腦卒中接診流程神經(jīng)功能缺損評估完成頭顱CT/MRI、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查、心電圖（ECG）2靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評估實施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療3到院48小時內(nèi)抗血小板治療4吞咽困難評價5血脂評價與管理評價時間管理6住院1周內(nèi)接受血管功能評價7預(yù)防深靜脈血栓8康復(fù)評價與實施9為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育1