常用抗菌藥的臨床定位

1、概念概念抗生素抗生素 抗菌、抗腫瘤抗菌、抗腫瘤抗菌素抗菌素 抗菌抗菌抗菌藥物抗菌藥物 包括抗生素、化學(xué)合成藥、包括抗生素、化學(xué)合成藥、 中藥等中藥等常用抗菌藥物常用抗菌藥物b-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他b-內(nèi)酰胺類氨基苷類氨基苷類 四環(huán)素類四環(huán)素類 氯霉素類氯霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類林可霉素類 多肽類多肽類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 SMZSMZ、TMPTMP 呋喃類呋喃類 抗結(jié)核藥抗結(jié)核藥 抗真菌藥抗真菌藥 其他其他 磷霉素霉素 夫西地酸等夫西地酸等指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容 抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科） 針對(duì)病原選擇療效好、安全的

2、品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種 科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥 特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥 落實(shí)藥事管理措施強(qiáng)調(diào)有效的行政管理強(qiáng)調(diào)有效的行政管理 如何貫徹如何貫徹 成立專家小組，制定成立專家小組，制定實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則 抗菌藥物分級(jí)管理宣傳，落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理宣傳，落實(shí) 健全微生物檢測常規(guī)，積累資料健全微生物檢測常規(guī)，積累資料 臨床藥學(xué)為臨床服務(wù)臨床藥學(xué)為臨床服務(wù) 納入綜合質(zhì)量考核體系納入綜合質(zhì)量考核體系分級(jí)管理非限制使用類：長期應(yīng)用證明安全、有效、價(jià)格較低非限制使用類：長期應(yīng)用證明安全、有效、價(jià)格較低青、普青青、普青 林可

3、、克林林可、克林苯唑、氯唑苯唑、氯唑 磷磷阿莫、氨芐阿莫、氨芐 SMZ-TMP哌拉哌拉 甲硝唑甲硝唑頭孢唑啉、拉定頭孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮呋喃妥因、唑酮一代、二代口服一代、二代口服 黃連素黃連素呋辛、替安呋辛、替安 制霉菌素制霉菌素紅紅乙酰螺旋、麥迪、交沙乙酰螺旋、麥迪、交沙 共共35種種 限制使用類限制使用類抗菌特點(diǎn)、安全性、耐藥性的影響、價(jià)格略高抗菌特點(diǎn)、安全性、耐藥性的影響、價(jià)格略高美洛、阿洛西林美洛、阿洛西林 氟喹諾酮氟喹諾酮酶抑制劑復(fù)合劑酶抑制劑復(fù)合劑 替哨唑、奧硝唑注射替哨唑、奧硝唑注射頭霉素類（西丁、美唑）頭霉素類（西丁、美唑） 抗結(jié)核藥抗結(jié)核藥三代頭孢注射、口服三代頭孢注

4、射、口服 兩性兩性B氨基苷類（除依替米星）氨基苷類（除依替米星） 5FC四四 半合成四半合成四 氟康唑氟康唑氯氯 伊曲康唑口服伊曲康唑口服羅紅、阿齊、克拉羅紅、阿齊、克拉 特比奈芬特比奈芬磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇 共共74種種特殊使用類特殊使用類碳青霉烯類碳青霉烯類 伊曲康唑注射劑伊曲康唑注射劑頭孢米諾頭孢米諾 卡泊芬凈卡泊芬凈拉氧頭孢拉氧頭孢 伏立康唑伏立康唑依替米星依替米星多粘菌素多粘菌素萬古、去甲萬古、替考拉寧萬古、去甲萬古、替考拉寧夫西地酸夫西地酸 共共15種種注注 意意 限制使用類中限制使用類中 哌拉哌拉/他唑巴坦、哌酮他唑巴坦、哌酮/舒巴坦、頭孢舒巴坦、頭孢地嗪、三代口服、奈替

5、、異帕米星、奧硝唑注射、兩地嗪、三代口服、奈替、異帕米星、奧硝唑注射、兩性性B、5FC、伊曲口服、二級(jí)醫(yī)院作特殊使用類。、伊曲口服、二級(jí)醫(yī)院作特殊使用類。 限制使用類中限制使用類中 慶大口服、口服吡哌酸、環(huán)丙、諾慶大口服、口服吡哌酸、環(huán)丙、諾氟、氧氟沙星、按非限制類管理。氟、氧氟沙星、按非限制類管理。 抗結(jié)核藥在二、三級(jí)結(jié)核病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)和二、三抗結(jié)核藥在二、三級(jí)結(jié)核病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)院結(jié)核病科按非限制類、在二、三級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)級(jí)醫(yī)院結(jié)核病科按非限制類、在二、三級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科按限制使用類、非呼吸內(nèi)科按特殊使用管理科按限制使用類、非呼吸內(nèi)科按特殊使用管理臨床難點(diǎn)臨床難點(diǎn)單純病毒感染等不應(yīng)使

6、用抗菌藥單純病毒感染等不應(yīng)使用抗菌藥,醫(yī)患關(guān)系如醫(yī)患關(guān)系如何處理何處理明確病原的比例有限明確病原的比例有限,如何掌握經(jīng)驗(yàn)療法如何掌握經(jīng)驗(yàn)療法細(xì)則細(xì)則規(guī)定很細(xì)，具體處理增加難度規(guī)定很細(xì)，具體處理增加難度分類管理限制嚴(yán)，實(shí)際操作增加難度分類管理限制嚴(yán)，實(shí)際操作增加難度概念概念抗生素抗生素 抗菌、抗腫瘤抗菌、抗腫瘤抗菌素抗菌素 抗菌抗菌抗菌藥物抗菌藥物 包括抗生素、化學(xué)合成藥、包括抗生素、化學(xué)合成藥、 中藥等中藥等常用抗菌藥物常用抗菌藥物b-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他b-內(nèi)酰胺類氨基苷類氨基苷類 四環(huán)素類四環(huán)素類 氯霉素類氯霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類林可霉素類 多肽類多

7、肽類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 SMZSMZ、TMPTMP 呋喃類呋喃類 抗結(jié)核藥抗結(jié)核藥 抗真菌藥抗真菌藥 其他其他 磷霉素霉素 夫西地酸等夫西地酸等樹立正確的抗感染思路樹立正確的抗感染思路盡早確定致病原盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本規(guī)范留取標(biāo)本 培養(yǎng)病原培養(yǎng)病原 測定藥敏測定藥敏 結(jié)合臨床評(píng)價(jià)結(jié)合臨床評(píng)價(jià) 依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原 參考經(jīng)驗(yàn)療法參考經(jīng)驗(yàn)療法將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床選用對(duì)患者最安全的方案選用對(duì)患者最安全的方案“理想理想”品種品種 抗菌作用獨(dú)特抗菌作用獨(dú)特 在感染部位藥物濃度足夠高在感染部位藥物濃度足夠高 對(duì)患者安全對(duì)患者安全抗菌藥最突

8、出的特點(diǎn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽性菌耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素萬古霉素 替考拉寧替考拉寧 利奈唑酮、利奈唑酮、 奎奴普汀奎奴普汀/達(dá)福普汀達(dá)福普汀 產(chǎn)產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類特美汀、舒普深、氟喹諾酮類感染部位藥物濃度高感染部位藥物濃度高安全安全組織濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、

9、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無炎癥時(shí)腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) CSFCSF中濃度難測中濃度難測 CSFCSF濃度濃度MIC CSFMIC CSF濃度濃度MIC CSFMIC CSF濃度濃度MIC MIC 氯氯 青青 鏈鏈 芐星青芐星青 SD 氨芐氨芐 慶大慶大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 紅紅 克拉克拉 拉氧頭孢拉氧頭孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑伊曲康唑

10、利福平利福平 呋新呋新 兩性兩性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫異煙胺乙硫異煙胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美羅培南美羅培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韋阿昔洛韋 環(huán)丙環(huán)丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 萬古萬古藥物的安全性藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種b-內(nèi)酰胺類q青霉素類q頭孢菌素類q其他b-內(nèi)酰胺類時(shí)間依賴性抗菌藥（時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）短）-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇）大環(huán)內(nèi)酯類

11、（除阿奇）克林克林SMZTMP利奈唑胺利奈唑胺Linezolid時(shí)間依賴性抗菌藥（時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）短）PAE 不明顯不明顯C5MIC 殺菌速率不變殺菌速率不變TMIC 殺菌活性殺菌活性TMIC應(yīng)分次給藥應(yīng)分次給藥時(shí)間依賴性抗菌藥（時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）短）TMIC 療效療效給藥間期給藥間期0.40.5 有效率有效率 85%給藥間期給藥間期0.60.7 細(xì)菌根治率高細(xì)菌根治率高q繁殖期殺菌劑q水溶性好，組織分布廣q毒低q對(duì)敏感菌感染療效肯定q價(jià)廉青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+青 峰20m/100萬，0.5h2

12、034m/500萬，6h滴普青峰1.6m/30萬，2h芐星青0.3m/240萬，8h青 V 峰35mg/0.5g，1h抗菌作用較弱，耐酸耐酶青霉素產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1雙氯+23.8氟氯+略高同上青G+氨芐阿莫金葡、鏈球、大腸相似相似流感桿菌、厭氧菌稍強(qiáng)腸球、沙門強(qiáng)2倍殺菌作用稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)102055 5種廣譜青霉素的抗菌作用比較種廣譜青霉素的抗菌作用比較 羧芐 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一） 葡（酶） 鏈球菌 腸球菌 腸桿菌科 綠膿桿菌 頭孢菌素的臨床地位1，廣譜、覆蓋常見致病菌、應(yīng)用廣泛，廣譜、

13、覆蓋常見致病菌、應(yīng)用廣泛2，對(duì)革蘭氏陰性桿菌為主要致病原的感染，對(duì)革蘭氏陰性桿菌為主要致病原的感染提供有效藥物提供有效藥物3，過敏反應(yīng)較少、較輕；安全、低毒適用，過敏反應(yīng)較少、較輕；安全、低毒適用各種人群各種人群4，多種注射與口服制劑，可以序貫用藥，多種注射與口服制劑，可以序貫用藥，提高依從性，節(jié)省治療經(jīng)費(fèi)提高依從性，節(jié)省治療經(jīng)費(fèi)存在問題：濫用致產(chǎn)存在問題：濫用致產(chǎn)ESBL菌株增多菌株增多頭孢特點(diǎn)q具有青霉素類優(yōu)良屬性q廣譜，覆蓋常見致病菌q耐酶、耐酸q過敏少、輕缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格昂貴頭孢比較種類進(jìn)臨床對(duì)酶穩(wěn)定性腎毒性一代二代三代四代60年代70年代80年代90年代部分穩(wěn)定較穩(wěn)

14、定更穩(wěn)定相當(dāng)穩(wěn)定對(duì)廣譜酶也穩(wěn)定 聯(lián)合用藥 時(shí)易呈現(xiàn)低低低頭孢菌素抗菌譜 G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +200203年中國年中國5個(gè)地區(qū)個(gè)地區(qū)CARTIs常見病原菌常見病原菌監(jiān)測監(jiān)測（肺炎鏈球菌）（肺炎鏈球菌）GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入CSF頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射第一代頭孢G+一代二代三代G-一代二代三代呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)

15、代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長，腎入CSF多他定+耐腎免疫缺陷者感染腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L)藥物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73第三代頭孢其他品種的特點(diǎn)品種 類似品種 特點(diǎn)唑肟 噻肟 在體內(nèi)不代謝;半衰期稍長Ceftizoxime （1.41.9h）匹胺 哌酮 對(duì)綠膿作用更優(yōu)，對(duì)腸桿菌稍差cefpirmide 地嗪 噻肟 刺激吞噬功能、炎癥細(xì)胞趨化，Cefodizime; CD4增高; 綠膿、腸桿菌屬、陰溝、 不動(dòng)、表葡等耐藥甲肟 噻肟 出血傾向，戒酒硫樣反應(yīng)Cefmenoxime外

16、科預(yù)防用藥外科預(yù)防用藥 清潔清潔污染手術(shù)污染手術(shù) 污染手術(shù)污染手術(shù) 針對(duì)性規(guī)范用藥針對(duì)性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感或術(shù)后全身感染染 抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用預(yù)防對(duì)象、手術(shù)預(yù)防對(duì)象、手術(shù)預(yù)防方案預(yù)防方案備注備注心血管手術(shù)心血管手術(shù)心臟手術(shù)心臟手術(shù)假體或異物置入術(shù)假體或異物置入術(shù)腹主動(dòng)脈重建術(shù)腹主動(dòng)脈重建術(shù)缺血性下肢截肢術(shù)缺血性下肢截肢術(shù)經(jīng)腹股溝切口的下經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù)肢手術(shù)安裝永久性心臟起安裝永久性心臟起搏器搏器頭孢唑啉術(shù)前頭孢唑啉術(shù)前1g iv1g iv，繼，繼1g q8h1g q8h1 12d2d，或頭，或頭孢呋辛孢呋辛1.5g1.5g單劑，

17、或單劑，或1.5g1.5g，q12h ivq12h iv4 4次，在次，在甲氧西林耐藥金葡菌（甲氧西林耐藥金葡菌（MRSAMRSA）檢出率高的醫(yī)院）檢出率高的醫(yī)院也可用萬古霉素也可用萬古霉素1g1g單劑靜滴，但手術(shù)切口如涉單劑靜滴，但手術(shù)切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉頭和頸部手術(shù)頭和頸部手術(shù)手術(shù)經(jīng)口、咽部粘手術(shù)經(jīng)口、咽部粘膜者膜者頭孢唑啉術(shù)前頭孢唑啉術(shù)前2g iv2g iv單劑或克林霉素單劑或克林霉素600mg600mg900mg900mg單劑，靜滴單劑，靜滴 + +慶大霉素慶大霉素1.5mg/kg1.5mg/kg單劑，單劑，靜滴靜滴頭和頸部手術(shù)頭和頸部手術(shù)不經(jīng)口

18、咽部粘不經(jīng)口咽部粘膜，無污染者膜，無污染者不需預(yù)防用藥不需預(yù)防用藥胃、十二指腸手術(shù)胃、十二指腸手術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（限高危造瘺術(shù)（限高危患者，見備注）患者，見備注）膽道手術(shù)包括經(jīng)膽道手術(shù)包括經(jīng)腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除（限高?；颊?，（限高?；颊?，見備注）見備注）術(shù)前頭孢唑啉術(shù)前頭孢唑啉1g1g靜滴或頭孢呋辛靜滴或頭孢呋辛1.5g1.5g或頭孢噻肟或頭孢噻肟1g1g靜滴靜滴胃、十二指腸手術(shù)胃、十二指腸手術(shù)高危患者：肥胖、高危患者：肥胖、梗阻、胃酸減少、梗阻、胃酸減少、胃腸動(dòng)力減緩胃腸動(dòng)力減緩膽道手術(shù)高?；颊吣懙朗中g(shù)高危患者：7070歲、急性歲、急性膽囊炎、膽囊無膽囊炎、膽囊無

19、功能、梗阻性黃功能、梗阻性黃疸或膽總管結(jié)石疸或膽總管結(jié)石結(jié)腸、直腸、闌尾結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)手術(shù)術(shù)前成人頭孢唑啉術(shù)前成人頭孢唑啉1g iv+1g iv+甲硝唑甲硝唑0.50.51g iv1g iv；內(nèi)酰胺類類過內(nèi)酰胺類類過敏者克林素霉敏者克林素霉600mg600mg900mg iv+900mg iv+慶大霉素慶大霉素1.5mg/kg1.5mg/kg靜滴靜滴擇期手術(shù)者擇期手術(shù)者 成人新霉素成人新霉素1g(1g(或慶大或慶大霉素霉素80mg80mg120mg)+120mg)+甲硝唑甲硝唑0.5g0.5g1g1g術(shù)前術(shù)前19h19h、18h18h、9h9h口服或新口服或新霉素霉素1 12g(2g(或

20、慶大霉素或慶大霉素120mg120mg160mg)+160mg)+甲硝唑甲硝唑2g2g術(shù)前術(shù)前13h13h、9h9h口口服服也可選擇第二代或也可選擇第二代或第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素加甲硝唑加甲硝唑 抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)術(shù)前術(shù)前30min30min頭孢唑啉頭孢唑啉1 12g2g或頭孢呋辛或頭孢呋辛1.5g1.5g或頭孢西丁或頭孢西丁1 12g2g靜滴靜滴, ,手術(shù)時(shí)間長手術(shù)時(shí)間長者手術(shù)過程中者手術(shù)過程中q4q48h8h重復(fù)給藥重復(fù)給藥 羊膜早破或產(chǎn)程

21、羊膜早破或產(chǎn)程異常異常的剖宮產(chǎn)術(shù)的剖宮產(chǎn)術(shù)夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉1 12g2g靜滴靜滴 人工流產(chǎn)人工流產(chǎn)妊娠初妊娠初3 3個(gè)月僅高?；颊咔嗝顾貍€(gè)月僅高危患者青霉素G200G200萬萬U U iviv或多西環(huán)素或多西環(huán)素300mg po, 300mg po, 妊娠妊娠4-64-6月頭月頭孢唑啉孢唑啉1g,iv1g,iv高危人群包括：有盆腔炎高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個(gè)性伴病史、淋病或有多個(gè)性伴侶者侶者骨關(guān)節(jié)手術(shù)骨關(guān)節(jié)手術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前頭孢唑啉術(shù)前頭孢唑啉1 12g2g靜滴或頭孢呋辛靜滴或頭孢呋辛1.5g1.5g靜滴，對(duì)靜滴，

22、對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素過敏者過敏者術(shù)前萬古霉素術(shù)前萬古霉素1.0g1.0g或去甲萬古或去甲萬古0.8g0.8g靜滴或術(shù)前克林霉素靜滴或術(shù)前克林霉素600mg600mg900mg900mg靜滴靜滴, ,術(shù)后不再用藥術(shù)后不再用藥, ,或重復(fù)以上劑量或重復(fù)以上劑量, ,在術(shù)后在術(shù)后24h24h內(nèi)停止預(yù)防用藥，閉合性內(nèi)停止預(yù)防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開放復(fù)位骨折內(nèi)固定開放復(fù)位 頭孢曲松頭孢曲松2.0g2.0g靜脈給藥或肌注靜脈給藥或肌注( (單劑單劑) )神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù) 清潔手術(shù)無植入清潔手術(shù)無植入物物, ,如開顱手術(shù)如開顱手術(shù)術(shù)前頭孢唑啉術(shù)前頭孢唑啉1.0g1.0g靜滴靜滴 清潔污染

23、手術(shù)清潔污染手術(shù)( (經(jīng)竇、鼻、口咽部經(jīng)竇、鼻、口咽部手術(shù)手術(shù)) ) MRSAMRSA發(fā)生率高的場所術(shù)前萬古霉發(fā)生率高的場所術(shù)前萬古霉素素1.0g1.0g或去甲萬古霉素或去甲萬古霉素0.8g0.8g靜滴靜滴成人術(shù)前克林霉素成人術(shù)前克林霉素900mg900mg靜滴或成靜滴或成人術(shù)前頭孢呋辛人術(shù)前頭孢呋辛1.5g1.5g甲硝唑甲硝唑0.5g0.5g靜滴靜滴泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù) 術(shù)前有菌尿癥者術(shù)前有菌尿癥者頭孢唑啉頭孢唑啉1g iv1g iv，q8hq8h3 3次，圍手次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或除導(dǎo)尿管，或10d10d抗菌藥選用可抗菌藥選用可參照

24、細(xì)菌藥敏參照細(xì)菌藥敏結(jié)果加以更改結(jié)果加以更改 經(jīng)直腸前列腺活經(jīng)直腸前列腺活檢檢術(shù)前術(shù)前12h12h環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星500mg500mg口服口服, ,第一第一劑量后劑量后 12h12h重復(fù)一次，在低?；贾貜?fù)一次，在低?；颊咝g(shù)前者術(shù)前o.5o.51h1h也可給予左氧氟沙也可給予左氧氟沙星星500mg500mg抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用外科預(yù)防用藥給藥方法 衛(wèi)生部指導(dǎo)原則 上海實(shí)施細(xì)則 術(shù)前給藥時(shí)間療程 清潔手術(shù) 3小時(shí)（或失血1500ml） 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù) 嚴(yán)重污染、感染預(yù)防用藥附表0.52小時(shí) 單劑2劑24h（48h內(nèi)）48h治療用藥無 0.51小時(shí)同前同前同前同前

25、同前有q廣譜，四代，對(duì)綠膿有效q對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透q對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白結(jié)合率36泊肟酯 400 3.72-4.5 2.5-2.9 2.4-2.8 24-32 50 地妥倉酯 3mg/kg 0.5-2.45 2-4 1.1-1.17 13-34 40-52克肟 200 2.6-2.9 3-4 3.0 16-21 40-52其他b-內(nèi)酰胺類q頭霉素q氧頭孢烯類q碳青霉烯類qb-內(nèi)酰胺酶抑制劑q單環(huán)類 舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸抑酶作用 入CSF 國產(chǎn) b 內(nèi)酰胺酶抑制劑 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + +

26、 + +綠膿、沙雷 + + + +不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食單胞菌 + +中樞感染 + +氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦二代頭孢特點(diǎn)抗厭氧菌頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan 頭孢西丁 頭孢美唑?qū)π柩蹙?+ +對(duì)厭氧菌 + +對(duì)脆弱類桿菌 + +-+對(duì)酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l靜推1g 124.8mg/l 354.5mg/lCSF + +氧頭孢烯類拉氧頭孢 Moxalactam 出血傾向氟氧頭孢 Flomoxef 血濃度高、未見出血

27、傾向 三代頭孢抗厭氧菌亞胺培南 Imipenemq特廣譜G、G、需氧與厭氧菌q多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染q中樞毒性反應(yīng)劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + +對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 + + +厄他培南與亞胺培南的比較亞胺培南Imipenem 厄他培南 Ertapenem抗G、腸桿菌

28、科抗非發(fā)酵G桿菌抗脆弱類桿菌T ，h對(duì)去氫肽酶中樞毒性 1不穩(wěn)定1.5% 4.34.6 穩(wěn)定 0.5%單環(huán)類氨曲南 Aztreonamq窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌q對(duì)不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差q耐酶q低毒q與青、頭孢無交叉過敏適 應(yīng) 癥qG菌危重感染q多重耐藥G菌感染qG菌腦膜炎q淋病q免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染q院內(nèi)感染q對(duì)青、頭孢過敏者G菌感染氨基糖甙類抗生素重要的常用抗生素q靜止期殺菌劑q濃度依賴性抗生素lPAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8hq穩(wěn)定q不需作過敏試驗(yàn)q耐鈍化酶品種對(duì)耐藥菌有效q不同程度的耳、腎毒性q價(jià)格便宜氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證q革蘭陰性桿菌感染l嚴(yán)

29、重病例聯(lián)合用藥q革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染l腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q結(jié)核、非典型分支桿菌感染q大觀霉素淋病q巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染氨基糖甙類不耐酶耐酶慶大奈替米星 Netilmicin妥布(綠膿)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin異帕米星 Isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核)核糖、新新品種定位品種定位品種品種臨床主要適應(yīng)征臨床主要適應(yīng)征注意注意慶大慶大妥、妥、西索西索新、卡新、卡那那核糖核糖大觀大觀敏感敏感G-菌包括綠膿桿菌感染菌包括綠膿桿菌感染敏感綠膿桿菌感染敏感綠膿桿菌感染敏感敏感G-菌感染菌感染口服口服:腸道感染、手術(shù)腸道準(zhǔn)備腸道感染、

30、手術(shù)腸道準(zhǔn)備外用外用:沖洗傷口、膀胱、膿癤沖洗傷口、膀胱、膿癤G-菌輕癥感染菌輕癥感染耐青淋球菌淋病耐青淋球菌淋病嚴(yán)格限制外用、口嚴(yán)格限制外用、口服服毒性較明顯毒性較明顯限于口服、外用限于口服、外用對(duì)綠膿桿菌等無效對(duì)綠膿桿菌等無效 單劑奏效單劑奏效品種定位品種定位品種品種臨床主要適應(yīng)證臨床主要適應(yīng)證注意注意異帕異帕奈替奈替依替依替阿米阿米小諾小諾耐慶大耐慶大G-菌感染菌感染耐慶大耐慶大G-菌包括綠膿桿菌感菌包括綠膿桿菌感染染耐慶大耐慶大G-菌包括綠膿桿菌感菌包括綠膿桿菌感染染耐慶大耐慶大G-菌包括綠膿桿菌感菌包括綠膿桿菌感染染G-菌感染菌感染對(duì)綠膿作用稍次，毒對(duì)綠膿作用稍次，毒性較低性較低耳腎

31、毒性較低耳腎毒性較低耳腎毒性較低耳腎毒性較低耳蝸毒耳蝸毒慶，腎毒、慶，腎毒、前庭毒前庭毒0.4)羅氟沙星 Rufloxacinq廣譜，對(duì)綠膿差qT1/2b 35h新氟喹諾酮妥舒沙星 Tosufloxacinq對(duì)G+菌(包括MRSA)厭氧菌(包括脆弱類桿)q對(duì)G相當(dāng)于環(huán)丙q血藥濃度低， T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacinq類似妥舒q對(duì)胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好qT1/2b 18-20hq光敏反應(yīng)多新新 品品 種種 對(duì)革蘭氏陽性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin 對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a 藥物