急診胸痛診斷思路、流程及常見(jiàn)胸痛危急重癥診治進(jìn)展1

1、急診胸痛診斷思路、流程及急診胸痛診斷思路、流程及常見(jiàn)胸痛危急重癥診治進(jìn)展常見(jiàn)胸痛危急重癥診治進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普內(nèi)科中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普內(nèi)科急診胸痛急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見(jiàn)的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，可以是相當(dāng)良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。沒(méi)能在第一時(shí)間認(rèn)識(shí)到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。對(duì)于低?；颊哌M(jìn)行過(guò)度的檢查、治療則將帶來(lái)不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。 胸痛的常見(jiàn)病因胸痛的常見(jiàn)病因胸痛的病因胸痛的病因-不同學(xué)者的統(tǒng)計(jì)資料不同學(xué)者的統(tǒng)計(jì)資料病因 Klinkman(n=396)

2、 Lamberts(n=1875) Svavarsdo ttir(n=190) 精神源性 8115心源性162218胸壁/肌肉源性364549胃腸道源性1924呼吸道/肺源性536肺栓塞2其他/無(wú)診斷 161716胸痛的病因胸痛的病因-來(lái)源于臨床統(tǒng)計(jì)資料來(lái)源于臨床統(tǒng)計(jì)資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車(chē)急診門(mén)診 心源性20%606945神經(jīng)肌肉源性 436514肺源性4445胃腸道源性5636精神源性11558其他16191826胸痛發(fā)生機(jī)制胸痛發(fā)生機(jī)制-連鎖反應(yīng)連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、

3、P物質(zhì)和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)刺激肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維或膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維引起胸痛。 牽涉痛牽涉痛-特殊信號(hào)特殊信號(hào) 某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時(shí)，則來(lái)自這一內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮層后，除產(chǎn)生這一內(nèi)臟的局部疼痛感覺(jué)外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺(jué)。 心絞痛-放散到左肩及左臂內(nèi)側(cè) 少見(jiàn)心絞痛類(lèi)型-放射至上腹部或下頜胸痛診斷流程胸痛診斷流程-ESC 2002指南指南胸痛診斷胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（病史及癥狀學(xué)提示（1） 患病年齡 青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病 40歲以上

4、的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌 癥狀特征 局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎 局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病 水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹 胸骨后疼痛伴有進(jìn)食或吞咽困難-食管及縱隔病變 胸痛診斷胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（病史及癥狀學(xué)提示（2） 癥狀特征 心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛 經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗 胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動(dòng)脈夾層 一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞 疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)或咳嗽加重-胸膜炎胸痛診斷胸痛診斷-既往史既往史 冠心病或有高齡、長(zhǎng)期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞

5、痛或心肌梗死 長(zhǎng)期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動(dòng)脈綜合征 本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動(dòng)脈瘤 近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長(zhǎng)期臥床史-肺動(dòng)脈栓塞 心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎胸痛診斷胸痛診斷-體征（體征（1） 新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全 長(zhǎng)期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動(dòng)脈狹窄、心臟瓣膜疾病 雙上肢血壓差值超過(guò)30mmHg-主動(dòng)脈夾層 心包摩擦音-心包炎 脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎胸痛診斷胸痛診斷-體征（體征（2） 肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困難

6、出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞 呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸 上腹部壓痛、Murphy征陽(yáng)性-消化系統(tǒng)疾病 胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹 胸痛診斷胸痛診斷-輔助檢查輔助檢查 心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查 負(fù)荷心電圖、負(fù)荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描 急診PCI 超高速CT、MRI、血管造影 血?dú)夥治?、D-二聚體檢測(cè)急診胸痛診治急診胸痛診治-ESC 2002指南指南完善的胸痛鑒別診斷完善的胸痛鑒別診斷-由表至里由表至里 淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神經(jīng)炎、肌肉勞損、肋軟骨炎、肋骨或脊柱外傷/炎癥/腫瘤 中部：胸膜炎/胸膜腫瘤、氣胸、肺部炎癥/腫瘤、肺栓塞

7、 深部：心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、肺動(dòng)脈高壓、縱膈炎癥/腫瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌 特殊：神經(jīng)官能癥、膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞完善的胸痛鑒別診斷完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危至低危 高危-需要緊急處理 急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄、張力性氣胸 中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)險(xiǎn) 心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病 低危-一般不危及生命 淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等急診常見(jiàn)胸痛危急重癥急診常見(jiàn)胸痛危急重癥 急性冠脈綜合征 急性主

8、動(dòng)脈瓣綜合征 肺動(dòng)脈栓塞 合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄 張力性氣胸急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ACS急診胸痛診治分論急性冠脈綜合征診治進(jìn)展急性冠脈綜合征診治進(jìn)展2007年ESC等4個(gè)學(xué)會(huì)-心肌梗死的全球統(tǒng)一定義ACCAHA 2007和2009年-更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南ESC 2008年-ST段抬高型心肌梗死處理指南2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)-急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS） 不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina Pectoris，UA） 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardia

9、l Infarction，NSTEMI） 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。 ACS病因?qū)W病因?qū)W 年齡因素：男性45歲、女性55歲 飲食因素：長(zhǎng)期高鹽、高脂、高糖飲食 代謝綜合征：同時(shí)存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 血漿脂蛋白異常及脂質(zhì)代謝紊亂是最肯定及最基本的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素：LDL-C 長(zhǎng)期吸煙、肥胖及不運(yùn)動(dòng)、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素 ACS病理生理病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)斑塊形成及不穩(wěn)定化

10、定化急性心肌梗死病理改變急性心肌梗死病理改變心肌細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，并隨時(shí)間進(jìn)展而改變，最終壞死心肌被纖維組織代替心肌細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，并隨時(shí)間進(jìn)展而改變，最終壞死心肌被纖維組織代替常見(jiàn)冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損常見(jiàn)冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位部位 冠狀動(dòng)脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死 左冠狀動(dòng)脈回旋支-左室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié) 右冠狀動(dòng)脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié) 左冠狀動(dòng)脈主干-左心室廣泛梗死 ACS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛惡化性胸痛 誘因-過(guò)度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食 癥狀

11、胸痛發(fā)作較其既往發(fā)作要頻繁而且劇烈，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)變差 疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類(lèi)似 心?；颊咛弁磩×?，部分患者可有瀕死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無(wú)效或者效果差 糖尿病或老年患者-無(wú)痛性心肌梗死 少見(jiàn)癥狀-突然意識(shí)模糊、意識(shí)喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降 ACS體征體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)缺血相關(guān)表現(xiàn) 一過(guò)性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常 心尖搏動(dòng)往往減低，或出現(xiàn)心尖周?chē)鷧^(qū)域異常搏動(dòng)-室壁瘤 心室功能障礙-第三、第四心音 心包摩擦音-心梗后心包炎 肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級(jí)依據(jù)急性心肌梗死并發(fā)癥急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常心律失常

12、心律失常 室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、加速性室性自主心律 心房撲動(dòng)、心房纖顫 竇性心動(dòng)過(guò)緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等 急性心肌梗死并發(fā)癥急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全 心功能不全急性肺水腫 心肌收縮力下降減弱 心肌順應(yīng)性降低 治療過(guò)程中過(guò)多、過(guò)快輸液 惡性心律失常 心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全 急性心肌梗死并發(fā)癥急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克 心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注 持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征 持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（2.2

13、 L/minm2），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）15mmHg 一旦發(fā)生其病死率可高達(dá)70 危險(xiǎn)因素：高齡、住院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史 心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1) 心臟破裂： AMI發(fā)病后第一周內(nèi) 高齡、首次梗死、有高血壓病史、無(wú)心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機(jī)會(huì)較高 脈搏、血壓、意識(shí)突然喪失而心電圖呈電機(jī)械分離或無(wú)脈性電活動(dòng)、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無(wú)效往往致命 心包穿刺+手術(shù) 室間隔破裂 心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2) 乳頭肌斷裂 AMI起病后數(shù)天內(nèi) 急性瓣膜功能不全嚴(yán)重血流動(dòng)力

14、學(xué)障礙 突發(fā)的心功能不全加重及瓣膜聽(tīng)診區(qū)新發(fā)雜音 換瓣治療有效心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3) 心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包摩擦音 室壁瘤：持續(xù)性心電圖ST段抬高 血栓栓塞：肺栓塞、腦栓塞ACS輔助檢查輔助檢查-心電圖心電圖 UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性ST段抬高 NSTEMI-心電圖改變類(lèi)似于UA，需要心肌酶學(xué)檢查協(xié)助鑒別 STEMI-動(dòng)態(tài)變化的心電圖改變ACS輔助檢查輔助檢查-心肌酶學(xué)心肌酶學(xué) 肌紅蛋白-起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常，缺乏特異性 肌鈣蛋白I cTnI或肌鈣蛋白T cTnT-起病后

15、3-4小時(shí)升高，cTnI在11-24小時(shí)達(dá)峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時(shí)達(dá)峰，10-14天降至正常特異性及敏感性均高 肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小時(shí)升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常 其他：CK、AST、LDHACS輔助檢查輔助檢查-冠脈造影冠脈造影ACS輔助檢查輔助檢查-其他可選項(xiàng)目其他可選項(xiàng)目 超聲心動(dòng)圖-室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙 胸部X線檢查-肺水腫、肺淤血 心肌核素掃描-顯示心肌梗死的面積及范圍 超高速CT應(yīng)用合并心電門(mén)控-結(jié)果與冠脈造影接近，但不能完全反映血管狹窄程度 ACS治療治療-UA治療治療(1) 臥床休息、床邊心電監(jiān)護(hù) 低流量吸氧

16、煩躁、疼痛劇烈者予嗎啡5-10mg皮下注射鎮(zhèn)痛治療 硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)用-必要時(shí)24小時(shí)持續(xù)應(yīng)用 變異型心絞痛-首選鈣離子阻滯劑治療反復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物及定時(shí)檢查心電圖排除心肌梗死。ACS治療治療-UA治療治療(2) 抗血小板聚集 非選擇性COX抑制劑：阿司匹林 血小板ADP受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷 血小板糖蛋白a/b受體拮抗劑：阿昔單抗 抗凝治療-低分子肝素連用5-7天 調(diào)整血脂藥物 HMG-CoA還原酶抑制劑：他汀類(lèi)藥物 纖維酸衍生物：貝特類(lèi)藥物 擇期冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGACS治療治療-UA治療治療(3) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體阻滯劑（A

17、RB） 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACS治療治療-NSTEMI治療治療 住院期間死亡率較低，但遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，再梗死機(jī)會(huì)較大 無(wú)合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)反復(fù)胸痛發(fā)作的低?；颊撸喊凑誙A的治療方案治療 阿司匹林 ADP受體拮抗劑 低分子肝素抗凝治療 長(zhǎng)期強(qiáng)化降脂治療 ACEI/ARB/ 受體阻滯劑 冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGSTEMI治療治療-一般處理一般處理 絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮，適當(dāng)通便，囑患者避免一切需要用力的動(dòng)作 嗎啡治療3mg i.v. 每5分鐘一次總量不超15mg 硝酸酯類(lèi)藥物持續(xù)靜脈維持治療2448小時(shí) 急性期給予禁食直至胸痛緩解 持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、心律、

18、血壓，有條件時(shí)進(jìn)行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 吸氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管等侵入性通氣支持治療 建立通暢靜脈通道，條件允許下建立深靜脈通道STEMI治療治療-雙重抗血小板聚集雙重抗血小板聚集 嚼服阿司匹林300mg，繼之100mg/d維持 口服氯吡格雷300mg，繼之75mg/d維持 考慮直接PCI患者必要時(shí)600mg首劑 建議維持至少28天，建議1年或以上 植入支架特別是藥物支架，建議15月以上 血小板糖蛋白a/b受體拮抗劑在目前雙重抗血小板及抗凝治療基礎(chǔ)上不作為常規(guī)應(yīng)用，僅考慮應(yīng)用于血栓負(fù)荷高的患者STEMI治療治療-抗凝治療抗凝治療(1) 主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療 普通肝素

19、：溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同 rt-PA：應(yīng)用前給予普通肝素60u/kg（總量不超4000u），隨后以12 u/（kgh）至少靜脈維持48hr，保持APTT在正常1.52倍水平 尿激酶和鏈激酶：溶栓治療后6小時(shí)開(kāi)始檢測(cè)APTT待其降低至正常2倍以?xún)?nèi)開(kāi)始皮下注射普通肝素STEMI治療治療-抗凝治療抗凝治療(2) 低分子肝素：可替代普通肝素 年齡75歲，血肌酐221umol/L(男)或177umo/L(女)者，先靜脈推注30mg，15 min后開(kāi)始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最長(zhǎng)使用8 d 75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75 mg/kg皮下注射Q12

20、h，最長(zhǎng)使用8 d 肌酐清除率60 min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min者應(yīng)優(yōu)先考慮 再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60 min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療 對(duì)發(fā)病12-24 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV的患者，若無(wú)急診PCI條件，在經(jīng)過(guò)選擇的患者也可溶栓治療 患者癥狀發(fā)生24 h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療STEMI治療治療-溶栓治療溶栓治療(3) 禁忌癥1 既往任何時(shí)間腦出血病史 腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形) 顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移) 6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中) 可疑主動(dòng)脈夾層 活動(dòng)

21、性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮) 3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷 慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓180mmHg或者舒張壓110mmHg 癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變STEMI治療治療-溶栓治療溶栓治療(4) 禁忌癥2 創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。 近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。 近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺 感染性心內(nèi)膜炎 5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有此類(lèi)藥物過(guò)敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶) 妊娠 活動(dòng)性消化性潰瘍 目前正在應(yīng)用抗凝劑 嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤STEMI治療治療-溶栓治療溶

22、栓治療(5) rt-PA（人重組組織型纖溶酶原激活劑） 推薦全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg 30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50mg)，繼之0.5mg/kg于60 min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)35mg） 鏈激酶：150萬(wàn)U，60min內(nèi)靜脈滴注 尿激酶：150萬(wàn)U，30min內(nèi)靜脈滴注STEMI治療治療-溶栓治療溶栓治療(6) 出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可致命 療效評(píng)估 60-90 min內(nèi)抬高的ST段至少回落50 cTnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi) 2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解 治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常

23、 冠脈造影顯示TIMI 2-3級(jí)提示再灌注STEMI治療治療-PCI(1) 直接PCI 如果即刻可行且能及時(shí)進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間90min)，對(duì)癥狀發(fā)病12 h內(nèi)的患者 年齡75歲，在發(fā)病36 h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建并能在休克發(fā)生18 h內(nèi)完成者 癥狀發(fā)作3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院 溶栓后緊急P(pán)CI 年齡75歲、發(fā)病36 h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療；發(fā)病12 h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(Killip 級(jí))；有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常 擇期PCI：早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)STEMI治療治療-PCI(3)

24、 藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用 DES可較裸金屬支架(BMS)進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無(wú)顯著差別 必須評(píng)價(jià)患者是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性 推薦DES有選擇地在再狹窄危險(xiǎn)性高、血栓負(fù)荷低的患者中應(yīng)用。STEMI治療治療-綜合藥物治療綜合藥物治療(1) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 能降低病死率，前6周的病死率降低最顯著 血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB 對(duì)能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI 受體阻滯劑 較緊急的情況下如無(wú)心衰依據(jù)可靜脈注射受體阻

25、滯劑 鈣通道阻滯劑 應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拈抗劑或長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑STEMI治療治療-綜合藥物治療綜合藥物治療(2) 他汀類(lèi)藥物 所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平 心肌梗死后及早開(kāi)始強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療可以改善臨床預(yù)后 醛固酮受體拮抗劑-螺內(nèi)酯 通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用 不建議同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB及螺內(nèi)酯 STEMI后LVEF0.4、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全右室梗死處理右室梗死處理 導(dǎo)致低血壓、休克，同時(shí)肺野清晰，頸靜脈壓力升高 所有下壁STEMI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián) 避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(例如阿片類(lèi)、硝

26、酸酯類(lèi)和ACEI/ARB) 積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容，最好進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 靜脈滴注正性肌力藥(擴(kuò)容治療無(wú)效時(shí)) 抗心律失常 再灌注治療STEMI后心力衰竭處理后心力衰竭處理 輕度：利尿劑+硝酸酯類(lèi)+ACEI/ARB 重度：硝酸酯類(lèi)+利尿劑+非洋地黃類(lèi)正性肌力藥(多巴胺、多巴酚丁胺) 發(fā)病的24 h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，不主張使用。在合并快速房顫時(shí)，可選用胺碘酮治療心源性休克心源性休克 盡早進(jìn)行再灌注治療 擴(kuò)充血容量 非洋地黃類(lèi)正性肌力藥 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP 左心室輔助裝置STEMI后心律失常處理后心律失常處理 避免預(yù)防性使用利多卡因 糾正低血鉀及低血鎂-尖端扭轉(zhuǎn)型室速 不推

27、薦常規(guī)補(bǔ)充鎂劑 GIK液-循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(OASIS-6)顯示無(wú)優(yōu)勢(shì) 無(wú)禁忌證，則可使用受體阻滯劑 胺碘酮治療 起搏器治療 新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性AVB可能性較大，需要預(yù)防性臨時(shí)起搏術(shù) 二度二型AVB或三度AVB：永久起搏器植入急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征急診胸痛診治分論急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-分類(lèi)分類(lèi) 主動(dòng)脈瘤 真性主動(dòng)脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴(kuò)張，瘤壁包括了正常動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu) 假性主動(dòng)脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周?chē)难龎K 主動(dòng)脈夾層 內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動(dòng)脈的彈力層撕裂主動(dòng)脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終破

28、裂 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫 主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層-分型分型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-病因病因 主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈中層囊性壞死-常見(jiàn)于Marfan綜合征 炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細(xì)菌、病毒 自身免疫性疾病-SLE、白塞病 外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù) 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層-病理改變病理改變急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-病理生理病理生理 基本病因長(zhǎng)期高血壓沖擊囊性擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤 基本病因長(zhǎng)期高血壓沖擊內(nèi)膜撕裂形成假腔主動(dòng)脈真腔狹窄導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞樣癥狀/波及冠脈導(dǎo)致冠心病樣癥

29、狀/波及頭頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈導(dǎo)致雙側(cè)肢體血壓不一 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍-不存在假腔 急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-臨床癥狀臨床癥狀 主動(dòng)脈瘤 侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死 主動(dòng)脈夾層 內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動(dòng)脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化），鄰近組織受壓 雙側(cè)肢體測(cè)血壓差增大超過(guò)30mmHg 夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈穿透性潰瘍 胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較少 急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查輔助檢查 X線檢查 心電圖 超聲檢查 超高速CT及MRI檢查 血管造影 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈

30、夾層-輔助檢查輔助檢查主動(dòng)脈潰瘍主動(dòng)脈潰瘍-輔助檢查輔助檢查急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推指南及流程推薦薦 2010年ACC/AHA 胸主動(dòng)脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南 診斷流程 治療療程TAD/AoD診斷流程診斷流程-認(rèn)知認(rèn)知 評(píng)估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)的患者 合并胸痛或腹痛癥狀 暈厥發(fā)作 灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血TAD/AoD診斷流程診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估 集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 高?；A(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽(yáng)性家族史、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)脈瘤病史 高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割

31、樣銳痛 高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài) 有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或以上為高危，余為低危TAD/AoD診斷流程診斷流程-診斷方案評(píng)診斷方案評(píng)估估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進(jìn)一步動(dòng)脈影像學(xué)檢查T(mén)AD/AoD中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進(jìn)一步排除其他特殊疾病，不能排除時(shí)盡快進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查T(mén)AD/AoD高危：盡快安排外科會(huì)診及進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查（經(jīng)食道心臟彩超、CT、MR） 如果確診急性主動(dòng)脈綜合征進(jìn)入治療流程 不能確診但無(wú)法完全排除，必要

32、時(shí)再次復(fù)查影像學(xué)TAD/AoD治療流程治療流程-啟動(dòng)啟動(dòng) 確診后立即聯(lián)系外科會(huì)診，必要時(shí)安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診 雙上肢血壓評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、臥床休息 非休克狀態(tài) 控制心率：靜脈用受體阻滯劑（可選地爾硫卓或維拉帕米）目標(biāo)心率60次/分 鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類(lèi)藥物，目標(biāo)為胸痛消失 如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍120mmHg則給予靜脈用血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標(biāo)為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求120mmHg 休克狀態(tài)：抗休克，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快安排急診手術(shù)TAD/AoD治療流程治療流程-手術(shù)手術(shù) 可選外科手術(shù)或介入治療手段主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理理 積極的控

33、制心率血壓及抗動(dòng)脈粥樣硬化治療 手術(shù)處理-存在爭(zhēng)議，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較大 發(fā)生破裂機(jī)會(huì)較少 通過(guò)血栓機(jī)化過(guò)程完成自身修復(fù)肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞急診胸痛診治分論肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞-病因病因 制動(dòng)過(guò)度 骨折或骨科手術(shù) 心臟疾病 血液高凝狀態(tài) 惡性腫瘤 血管因素 來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成后脫落的栓子是肺動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)的栓子來(lái)源肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞-病理生理病理生理 栓塞可以是單一部位或多部位，以雙側(cè)及多部位肺栓塞更多見(jiàn)，其中右側(cè)及下肺葉常見(jiàn) 栓塞物理、病理因素急性肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心衰竭回心血量降低、左心受壓后心室射血減少體循環(huán)衰竭 栓塞V/Q失衡、氣道痙攣低氧血癥、呼吸困難 慢性栓塞慢性肺動(dòng)

34、脈高壓、肺源性心臟病肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1) 不明原因的呼吸困難及氣促，活動(dòng)后明顯 胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛 暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 不明原因的咯血 不明原因的休克 肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛及咯血僅見(jiàn)于不足30的病例 原發(fā)病表現(xiàn)：房顫、DVT肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(2) 發(fā)熱、氣促、發(fā)紺 肺部啰音、呼吸音改變 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克 肺動(dòng)脈高壓癥狀：頸靜脈充盈、怒張，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝進(jìn)行性增大 肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞-輔助檢查輔助檢查 血?dú)夥治觯盒秃粑ソ?D-二聚體：敏感性92-100，但特異性較低 心電圖：特征性SQT改變導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)的Q/q波及T波倒置，新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯 X線檢查 心臟彩色多普勒：肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn) 放射性核素通氣/灌注掃描 超高速CT及MRI檢查 肺動(dòng)脈