護理記錄模版

1、護理記錄新鮮骨折：患者以摔傷左踝部腫痛、活動受限2小時為主訴入院，現(xiàn)傷肢腫痛、活動受限，足趾血循及感覺活動好。證屬：骨斷筋傷、氣滯血瘀。給予抬高患肢、冷療、傷肢支具固定良好。遵醫(yī)囑行活血化瘀，消腫止痛類藥物應(yīng)用。做好飲食調(diào)護，宜食行氣活血類食物，如:菠菜、白蘿卜、韭菜、山楂等時令性食物，給予骨科二級護理、普食、做好入院宣教及情志護理，協(xié)助病人完善各項檢查。取內(nèi)固定：患者前因左跟骨骨折在我院行手術(shù)治療。現(xiàn)傷肢情況良好，擬取出內(nèi)固定來診。證屬：骨斷筋傷氣滯血瘀。做好入院宣教，給予飲食指導(dǎo)，協(xié)助病人做好術(shù)前準備。急診手術(shù)：患者X小時前不慎被撞傷XXX,皮破血出、腫痛、活動受限即來診。證屬：骨斷筋傷、

2、氣滯血瘀。擬行急診手術(shù)，給予情志護理，囑其暫禁食水，協(xié)助病人做好術(shù)前準備。預(yù)術(shù)記錄：患者擬定于明日手術(shù)，囑其保持情緒穩(wěn)定，慎起居、防風寒、防六淫外邪入侵，做好各項術(shù)前準備。手術(shù)記錄：患者于今日在腰硬聯(lián)合麻醉下行XXX骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，于術(shù)畢回房。測生命體征平穩(wěn)，患者神志清，精神倦怠，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦，囑其暫禁食水6小時后先飲溫開水，再進食稀米粥、面湯、青菜等，禁食牛奶、豆?jié){，以免引起腹脹。術(shù)后抬高患肢，刀口處無滲血，足趾血循好，暫無感覺運動。支具固定良好，松緊適宜，切口負壓引流管通暢，引出血性液約Xml,PCA泵狀態(tài)良好，尿管通暢。囑其多飲溫開水，定時皮膚護理，防壓瘡，給予冷療、中藥涂擦

3、、射頻電療、穴位貼敷，以達到活血化瘀，消腫止痛，預(yù)防便秘的目的，使用鎮(zhèn)痛泵跌倒風險大于25分，做好防墜床措施。術(shù)后一天：患者精神倦怠，納少，舌質(zhì)紅、苔白、脈弦；PCA使用良好，刀口處無滲血，足趾情況良好。囑其保持患肢抬高，給予飲食指導(dǎo)，飲食宜清淡通便、健脾和胃為宜，如：素包子、蔬菜、粥、香蕉等。日常記錄：傷肢情況良好，腫痛較前減輕，支具固定良好。持續(xù)抬高患肢，給予飲食指導(dǎo)，囑其進食高蛋白、高維生素食物，以和胃營血，接骨續(xù)筋。日常記錄：患者精神好，納佳，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。傷肢情況良好，繼續(xù)功能鍛煉，加強營養(yǎng)。出院記錄：傷肢情況良好，今日好轉(zhuǎn)出院。出院證及書面材料已交病人保存。給予飲食指導(dǎo)：囑其

4、進食動物肝腎、骨頭湯、大棗、木耳等，以補肝腎、壯筋骨，促進骨折的骨性愈合。PCA泵拔出記錄：PCA藥液用完，傷肢持續(xù)性鈍痛2分，去除PCA泵及留置針。評價：傷肢持續(xù)性鈍痛2分。去除VSD膜記錄：傷肢情況穩(wěn)定，停止負壓引流，去除vsd膜，做好皮膚護理。尿潴留：患者自訴小便不能自解，小腹脹滿，給予溫水熱敷小腹部、聽流水聲誘導(dǎo)排尿等效果欠佳，給予按摩排尿后癥狀未緩解。遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，現(xiàn)保留尿管通暢，尿色淡黃，囑其保持會陰部清潔，囑其多飲溫開水。灌腸：患者訴7天未解大便，腹部脹滿，口服緩解劑效果不佳，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予肥皂水灌腸。并囑其多食含有粗纖維食物。評價：患者自解小便或大便一次，量可、質(zhì)軟

5、。疼痛用藥：患者訴術(shù)肢持續(xù)性鈍痛，疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予曲馬多100mg肌注，并給予情志護理。評價：患者訴疼痛癥狀有所減輕，疼痛評分3分。發(fā)熱：患者測體溫TC,舌質(zhì)紅，苔白，脈數(shù)，面色潮紅，訴身熱無汗出，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥2ml肌注。評價：患者測體溫TC,舌質(zhì)紅，苔白，脈數(shù)，身熱有汗出，囑其及時擦干汗液，保持衣物干燥，慎避風寒。多飲溫開水。細菌培養(yǎng)結(jié)果：X月X日細菌培養(yǎng)結(jié)果回示：金黃色葡萄球菌，耐藥機制；ESBL(MRSA),告知醫(yī)生患者及家屬。按醫(yī)院多重耐藥菌隔離措施標準執(zhí)行。患者心電圖結(jié)果回示；X月X日心電圖回示：XXXXX,囑其慎起居、避風寒，保持情緒穩(wěn)定、大便通暢，少食多餐，如

6、有不適及時呼叫醫(yī)護人員?；颊邆魅静∥屙椊Y(jié)果回示：乙肝抗體/丙肝抗體/梅毒抗體(+),報告醫(yī)生。告知患者及家屬相關(guān)注意事項，做好手衛(wèi)生宣教及相關(guān)標識，做好情志護理。患者血糖檢查結(jié)果回示：mmol/L,做好飲食調(diào)護，低糖飲食，多食粗糧如意米、全麥食品、白菜、空心菜等食物。做好情志護理。患者血常規(guī)結(jié)果回示：白細胞、紅細胞、血紅蛋白10?9/L。報告醫(yī)生。講解相關(guān)注意事項，給予飲食調(diào)護。多食大棗、花生等補氣養(yǎng)血食物忌食辛辣刺激油膩食物?；颊咝呐K彩超結(jié)果回示：主動脈掰少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒張功能減低，高血壓心臟病，報告患者，家屬及醫(yī)生，講解相關(guān)注意事項，囑患者如有不適及時呼叫醫(yī)

7、護人員。患者生化檢驗報告單回示：膽固醇、甘油三脂mmol/L。告知患者、家屬及醫(yī)生結(jié)果。給予飲食調(diào)護，囑其多食蔬菜水果和藻類食物，如：木耳、洋蔥、南瓜、胡蘿卜等。少食油膩肥厚食物，如；肥肉、葷油、內(nèi)臟等。給予情志護理，如有不適呼叫醫(yī)護人員。輸血：患者神志清，精神倦怠，乏力，面色無華，測TCP次/分，R次/分BpmmHg,化驗單顯示：血紅蛋白XXg/l,RBC，遵醫(yī)囑配XXXX,已向患者及家屬講解輸血的目的及注意事項。患者測T36.6C,P20次/分，R20次/分，Bp128/85mmHg,遵醫(yī)囑給予同型紅細胞2u輸入,已講解注意事項。15分鐘后記錄：同型紅細胞2u輸入順利，無不良反應(yīng)，穿刺周圍

8、皮膚情況良好。輸血完記錄：輸血完15分鐘后，患者精神稍有好轉(zhuǎn)。測T37.4C,P77次/分，R19次/分，Bp128/85mmHg,穿刺周圍皮膚情況良好。人血白蛋白：患者化驗單顯示：白蛋白Xg/l,精神倦怠，乏力，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白靜脈輸入，現(xiàn)輸入順利，無不良反應(yīng)，已講解其必要性及注意事項。輸完：人血白蛋白已順利輸完，無不良反應(yīng)。護理問題有墜床的風險：有效落實相關(guān)護理措施1 .做好防墜床的健康教育及警示標志。2 .囑其留陪一人，常用物品放在病人易取的位置。3 .加強巡視。4 .手術(shù)鎮(zhèn)痛藥：做好鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用后的用藥觀察。自護知識缺乏：2天病人及家屬掌握健康教育內(nèi)容1 .宣教病人的權(quán)利與義務(wù)及留陪

9、人員要求。2 .宣教手衛(wèi)生知識。3 .給予疼痛宣教。4 .協(xié)助擺放合適體位，并講解抬高患肢的重要性。5 .給予飲食指導(dǎo)。6 .講解冷療的注意事項。7 .指導(dǎo)病人正確佩戴支具。腫痛：有效落實相關(guān)護理措施1 .抬高患肢，以利于靜脈回流，消腫退淤。2 .及時給予冷敷，以減輕腫痛。3 .遵醫(yī)囑行理療，以達理氣活血，舒筋活絡(luò)，消腫止痛。4 .遵醫(yī)囑應(yīng)用活血化瘀藥物治療。有壓力性損傷的可能：有效落實相關(guān)護理措施患者久臥，致使局部受壓，氣血運行受阻，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通，肌膚皮肉筋脈失于溫煦濡養(yǎng)而成瘡。護理措施詳見如下：1 .保持床鋪平整、清潔、干燥。2 .加強營養(yǎng)。3 .指導(dǎo)患者定時翻身，抬臀，按摩受壓部位

10、。4 .正確使用大小便器。5 .使用電動氣墊床。6、若佩戴支具，各班定時查看肢體受壓部位皮膚情況。高血壓、糖尿病跌倒/墜床風險：有效落實相關(guān)護理措施1、做好防跌倒/墜床的健康教育及警示標志。2、留陪一人.3、講解藥物的作用及副作用，如有不適及時呼叫醫(yī)護人員老年體弱跌倒/墜床風險：有效落實相關(guān)護理措施1、臥床患者加床檔防護。2、做好防跌倒/墜床健康教育及警示標志。3、穿合適衣褲，防滑鞋。4、常用物品放在隨手可及的地方。有便秘的可能：有效落實相關(guān)護理措施脾失健運，氣血虧虛，腸道氣機阻滯，大便干結(jié)，欲排不能，護理措施如下：1 .給予飲食調(diào)護，多食粗纖維及潤腸通便食物，如，芹菜、香蕉、蜂蜜水等，忌辛辣

11、，煎炸食品。2 .指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排便的習慣。3 .順時針按摩腹部，推動腸胃蠕動。4 .指導(dǎo)患者叩擊四縫穴，勞宮穴。5 .給予中藥貼敷神闕穴。有肌肉萎縮的可能：有效落實相關(guān)護理措施1 .向患者講解功能鍛煉的目的及注意事項。2 .協(xié)助患者被動進行傷肢足趾的跖屈，背伸鍛煉。3 .指導(dǎo)患肢進行股四頭肌的等長收縮練習。4 .協(xié)助患者進行直腿抬高，膝關(guān)節(jié)的伸屈活動。5 .指導(dǎo)患者右下肢及雙肘部撐床，抬臀，弓背。6 .告知患者功能鍛煉應(yīng)遵循及早開始，循序漸進，以不引起疲勞為宜的原則。焦慮：有效落實相關(guān)護理措施1 .深入病房，多談心，多開導(dǎo)，多安慰病人。2 .鼓勵患者表達自己的感受。3 .向患者講解治療的經(jīng)

12、過，了解疾病的相關(guān)知識，使患者配合，做到心中有數(shù)。4 .介紹成功病例，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。有引流管堵塞的可能：有效落實相關(guān)護理措施1 .加強病房巡視，觀察引流通暢情況。2 .每日更換引流液，沖洗引流管。3 .保持有效負壓吸引，防止引流管扭曲、受壓。納呆：有效落實相關(guān)護理措施脾統(tǒng)血、主運化。患者術(shù)后氣血虛弱，脾胃運化功能失司所致1 .講解加強營養(yǎng)的重要性，根據(jù)病人口味調(diào)整飲食色香味2 .給予飲食調(diào)護，宜食清淡、易消化、溫熱食物3 .囑病人宜進清淡薄素、富有營養(yǎng)的食物，忌食生冷油膩之品4 .保持口腔清潔，少食多餐5 .必要時遵醫(yī)囑給予健脾開胃藥物應(yīng)用有深靜脈血栓的可能：有效落實相關(guān)護理措施1

13、.抬高患肢指導(dǎo)患肢早期功能鍛煉。2 .加強飲食調(diào)護，建議食用西紅柿、芹菜、黑木耳、苦瓜等，鼓勵病人多飲水。3 .遵醫(yī)囑給予理療及抗血栓類藥物應(yīng)用。4 .密切觀察病人患肢的腫脹、疼痛情況，如有不適，告知醫(yī)生及時處理。有燙傷的可能：1 .向患者講解熏洗相關(guān)注意事項及自我防護知識2 .熏蒸前常規(guī)檢查設(shè)備性能。3 .保持中藥熏洗的溫度適宜，不易過高，防止燙傷。熏洗后防止著涼。有牽引失效的可能：1 .向患者講解牽引目的和注意事項。2 .定時巡視，保持牽引力線與治療目的一致。3 .告知患者及家屬牽引重量不可隨意增減。4 .牽引錘懸空，不可靠床架或著地。5 .牽引繩上不能壓衣物和被褥，雙足不能蹬床欄。6 .指導(dǎo)患者進行適當?shù)墓δ苠憻?。扶拐下床有跌?墜床風險：有效落實相關(guān)